哮喘、支擴(kuò)診療規(guī)范

1、支氣管哮喘診療規(guī)范【概述】支氣管哮喘(簡稱哮喘,是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病,導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,出現(xiàn)廣泛多變的氣流受限,引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,常在夜間或凌晨發(fā)作、加劇,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。全球約有1億5千萬、中國有1千5百萬哮喘病人,哮喘患病率為0.5-5%。哮喘病因不完全清楚,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。主要依靠臨床表現(xiàn)和肺功能對哮喘診斷及分期和分級,治療原則為分期及分級治療,如對慢性持續(xù)期哮喘患者首選長期吸入皮質(zhì)激素治療。【診斷要點】1.病史:病人講述疾病過程,要喲用較為確切的術(shù)語歸納、整理、記錄下來。2.癥狀及體征:癥狀為反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽,夜間

2、或凌晨加重,可經(jīng)治療緩解或自行緩解。體征為發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。3.輔助檢查:(1實驗室檢查:血尿常規(guī)、血生化、肝炎八項、血氣分析、血IgE、血嗜酸細(xì)胞計數(shù)、血吸入和食物變應(yīng)原、痰涂片及痰培養(yǎng)(2肺功能檢查(如病情重不能耐受此項檢查,可選擇在出院前做,為吸入激素治療提供參考、ECG(3胸片,必要時肺CT檢查做鑒別診斷(4疑診肺心病時做心彩超檢查【診斷依據(jù)】(1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。(2發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。(3上述癥狀可經(jīng)治

3、療緩解或自行緩解。(4除外其它疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。(5臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性FEV1增加15%,且FEV1增加絕對值200ml;PEF日內(nèi)變異率20%。符合1-4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘【鑒別診斷】COPD:病史以咳嗽、咳白色泡沫痰為主,急性發(fā)作多在冬季,常以呼吸道感染為誘因;肺功能表現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙,支氣管舒張試驗陰性。心源性哮喘:多有心臟基礎(chǔ)疾病史,常咳粉紅色泡沫樣痰;心臟彩超可見左心擴(kuò)大。支氣管肺癌:咳血痰,痰中查到瘤細(xì)胞,胸片、肺CT、纖支鏡檢查確診。肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥

4、:發(fā)熱,胸片多發(fā)性、游走性淡片影?！局委熢瓌t】(1氧療:鼻導(dǎo)管或面罩吸氧(2補(bǔ)液:根據(jù)年齡及心功能情況適當(dāng)補(bǔ)液,避免發(fā)生粘液栓阻塞綜合征(3吸入治療:普米克令舒+ 2激動劑或抗膽堿藥霧化溶液+沐舒坦針劑根據(jù)病情輕重可24次/日注:老年人(前列腺肥大、青光眼者除外盡量用抗膽堿藥,避免心率加快的副作用(4抗炎治療:靜脈激素:40300mg/日,分24次靜脈注射根據(jù)病情緩解情況酌情減量,總療程一周左右,不超過10天注:如上述劑量及輔助治療不能緩解癥狀,應(yīng)盡早考慮機(jī)械通氣治療,而不必再增大靜脈激素劑量靜脈激素應(yīng)用的同時,如果病人能夠自主吸入就應(yīng)開始吸入激素治療指導(dǎo)病人吸入方法和注意事項如漱口(5支氣管

5、擴(kuò)張治療:茶堿:靜脈或配合口服應(yīng)用2激動劑或抗膽堿藥用以快速緩解癥狀(6抗白三烯藥物治療:合并過敏性鼻炎、運動性哮喘、阿斯匹林哮喘或激素依賴等患者可聯(lián)合用藥(7抗生素治療:對有明確呼吸道感染者或診斷為重癥哮喘患者需使用抗生素抗感染治療【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】1.痊愈:哮喘癥狀完全緩解,肺功能達(dá)到正?；騻€人最佳值2.好轉(zhuǎn):哮喘癥狀大部分緩解,肺功能達(dá)到或接近正常或個人最佳值3.加重:哮喘癥狀惡化,出現(xiàn)意識障礙,血氣分析出現(xiàn)進(jìn)行性低氧血癥或伴有二氧化碳潴留【危重癥】呼吸衰竭(1診斷:嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時間長(>24h不緩解嚴(yán)重的呼吸困難肺部聽診哮鳴音消失,呼吸音減弱甚至消失意識障礙紫紺明顯,常規(guī)氧療不能緩解奇

6、脈,頸靜脈怒張,BP,心率>120次/分血氣分析PaO2進(jìn)行性下降,PaCO2升高并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫(2機(jī)械通氣指征:嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止昏迷、嚴(yán)重的意識障礙充分氧療基礎(chǔ)上PaO2<60mmHgPaCO2迅速上升>50mmHg,出現(xiàn)呼吸性酸中毒pH<7.25,有呼酸或合并代酸用其它原因不能解釋的低血壓,心率>140次/分并發(fā)氣胸、縱膈氣腫先行胸腔閉式引流后,再行機(jī)械通氣(3搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難緩解意識恢復(fù)動態(tài)觀察血氣分析PaO2上升,PaCO2下降機(jī)械通氣患者成功撤離呼吸機(jī)【出院醫(yī)囑】每月一次門診復(fù)查吸入激素的劑量根據(jù)癥狀和肺功能情況減量,降階梯治

7、療支氣管擴(kuò)張癥診治規(guī)范【概述】支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥,導(dǎo)致支氣管壁的損壞而形成的擴(kuò)張和變形。多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染及支氣管阻塞后。臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳大量粘痰和反復(fù)咯血?！驹\斷要點】1.病史:病人講述疾病過程,要用較為確切的術(shù)語歸納、整理、記錄下來。本病童年常有麻疹、白日咳、支氣管肺炎病史。2.癥狀及體征:慢性咳嗽、咳大量膿痰;反復(fù)咯血,部分病例首先以咯血就診;反復(fù)肺部感染。體征早期無異常體征,反復(fù)感染病變部位可聽到固定而持久的局限性濕羅音,可有杵狀指。3.輔助檢查:(1實驗室檢查:血尿常規(guī)、血沉、血生化、肝炎八項、痰涂片查細(xì)菌、痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏、痰涂片查結(jié)核菌、血

8、氣分析【診斷依據(jù)】(1慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史;(2肺部聞及固定而持久的局限性濕羅音;(3肺HRCT:柱狀擴(kuò)張管壁增厚,囊狀擴(kuò)張等?！捐b別診斷】1.COPD:多發(fā)生在45歲以上,咳嗽、咳白色泡沫狀痰,以冬春季節(jié)為主;肺部干濕羅音散在分布。2.肺膿腫:急性起病,寒戰(zhàn)、高熱等中毒癥狀,咳大量膿痰。胸片或肺CT見膿腫陰影或膿腔。3.肺結(jié)核:慢性咳嗽、咳痰,痰量少;常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀;痰中查到抗酸桿菌;胸片或肺CT發(fā)現(xiàn)病灶,多位于上葉。4.支氣管肺癌:40歲以上吸煙者,痰查瘤細(xì)胞、胸片、肺CT及纖支鏡檢查可鑒別。5.先天性支氣管囊腫:肺HRCT見邊緣整齊光滑、圓

9、形或卵圓形陰影,可有液平?！局委熢瓌t】(1氧療:鼻導(dǎo)管吸氧13L/分(2抗菌治療:靜脈應(yīng)用抗生素經(jīng)驗治療:抗生素選擇的原則應(yīng)兼顧球菌、桿菌及厭氧菌病因治療:根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素(3痰液引流:體位引流支氣管擴(kuò)張劑治療:霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑(抗膽堿藥或 2激動劑茶堿靜脈點滴或配合口服粘痰溶解劑:吸入或靜脈應(yīng)用(4激素:如合并COPD急性加重需應(yīng)用激素治療甲強(qiáng)龍4080mg 日二次靜脈注射,病情緩解即劑量,<10天普米克令舒1支日二次霧化吸入【轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)】(1痊愈:體溫正常、咳嗽明顯減輕、黃痰轉(zhuǎn)白、痰量明顯減少、無呼吸困難化驗白細(xì)胞正常(2好轉(zhuǎn):體溫正常、咳嗽減輕、黃痰顏色變淡,痰量減少、呼吸困難減輕化驗白細(xì)胞接近正常(與入院時比較(3加重:體溫升高、咳嗽加重、咯黃痰,痰量增多、呼吸困難加重化驗白細(xì)胞升高,血氣分析血氧進(jìn)行性下降,二氧化碳進(jìn)行性升高【危重癥】1.呼吸衰竭(1診斷:嚴(yán)重的呼吸困難意識障礙紫紺明顯,常規(guī)氧療