醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度

1、醫(yī)院院內(nèi)感染管理制度醫(yī)院內(nèi)感染管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。 為使醫(yī)院病人、 工作人員和社會(huì)人群不受環(huán)境 有害因素的傷害,提高醫(yī)療效果,保護(hù)人民群眾健康,加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。特作規(guī)定如 下:(一 感染管理的組織機(jī)構(gòu)1、 醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì):醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)是以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生為目標(biāo)的行 政管理和業(yè)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。 它的主要任務(wù)是實(shí)施感染控制和管理計(jì)劃。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主 任由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)兼任,其他成員為有關(guān)學(xué)科的科主任組成。2、 醫(yī)院內(nèi)感染管理辦公室:是醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的, 直屬醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)的專(zhuān)職機(jī) 構(gòu)。3、 臨床科室院內(nèi)感染管理小組:組長(zhǎng)為各科室主任兼任, 另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和

2、監(jiān)控護(hù)士。4、 醫(yī)院內(nèi)感染管理監(jiān)控員:一般由個(gè)科住院總醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,也可指定專(zhuān)人管理。 (二 各級(jí)感染管理組織職責(zé)1、 醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會(huì)職責(zé)、 根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定,指定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃及各項(xiàng)管理制度,并組織實(shí)施。 、 對(duì)醫(yī)院感染的重大問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行討論和決策。、 根據(jù)綜合醫(yī)院建筑規(guī)范要求,以及預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)的標(biāo)準(zhǔn),對(duì)醫(yī)院的改建、 擴(kuò)建和新建,提出審定意見(jiàn)。、 對(duì)醫(yī)院感染管理科(辦公室工作進(jìn)行審定和考評(píng)。、 半年召開(kāi)一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)議,研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染管理方面 的重大事項(xiàng);遇有緊急問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)。2、 醫(yī)院感染管理辦公室職責(zé) 擬定全院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和階段性

3、計(jì)劃,經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)批準(zhǔn)后,具體組 織實(shí)施。 監(jiān)督全院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況,定期分析,反饋。 組織醫(yī)院感染管理宣傳教育及各級(jí)人員的培訓(xùn),定期考評(píng)。 開(kāi)展醫(yī)院感染檢測(cè),并分析醫(yī)院感染的各種檢測(cè)資料,及時(shí)向全院反饋,按要求上報(bào)。 組織擬定有關(guān)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)章制度,并監(jiān)督實(shí)施。 對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行進(jìn)行調(diào)查分析,提出控制措施,組織實(shí)施,并及時(shí)上報(bào)。 對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的購(gòu)入進(jìn)行質(zhì)量審核,對(duì)其貯存、使用及用 后處理進(jìn)行監(jiān)督管理。 對(duì)本院環(huán)境污染、消毒藥械效能進(jìn)行檢測(cè),提出考評(píng)意見(jiàn)。 協(xié)調(diào)各部門(mén)醫(yī)院感染管理工作,提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 開(kāi)展醫(yī)院感染的專(zhuān)題研究。

4、3、 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)、 制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作,對(duì)醫(yī)院感染可疑病例,可能存在感染的環(huán) 節(jié)進(jìn)行檢測(cè);可能針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè),采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 、 對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)性病例按要求登記報(bào)告;對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國(guó)傳染病防治法 要求報(bào)告。、 對(duì)流行、爆發(fā)病例應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。、 按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本,及時(shí)送病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)。、 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。、 組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)。、 嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度,切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探 視者的衛(wèi)生血管理。4

5、、 科室院內(nèi)感染管理監(jiān)控員職責(zé)、 在醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下,在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下,做好本科室院內(nèi)感染管理制度的 落實(shí)。、 負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染的日常檢測(cè),結(jié)合本科室實(shí)際采用有效的消毒滅菌方法并對(duì)醫(yī)務(wù)人員 (包括護(hù)士、清潔工進(jìn)行有關(guān)控制醫(yī)院內(nèi)感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查 本科室工作人員,認(rèn)真執(zhí)行消毒、滅菌、無(wú)菌操作和隔離技術(shù)等規(guī)章制度的落實(shí)。、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染,協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標(biāo)本,使院內(nèi)感染病例的 病原送檢率必須達(dá) 100%(其他感染的病原送檢率須達(dá) 60% ,填寫(xiě)病歷首頁(yè)并向感染管理 辦公室報(bào)告,使院內(nèi)感染漏報(bào)率 <20%,采取控制措施。、 每天測(cè)試一次科室消

6、毒液配制濃度,每月對(duì)高危重點(diǎn)檢測(cè)區(qū)進(jìn)行空氣培養(yǎng)。每季度的 第二個(gè)月對(duì)本科的醫(yī)生護(hù)士, 清潔員進(jìn)行手指培養(yǎng)和物體表面的監(jiān)測(cè)。 每季度對(duì)本科使用的 紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、監(jiān)護(hù)病房、血管 造影室、 透析室、 血液凈化室每周測(cè)試一次消毒液配制濃度, 每月采樣培養(yǎng)一次房間空氣中 的細(xì)菌含量;每季度做一次消毒前后對(duì)照;每月對(duì)工作人員的手(按人數(shù) 10%和物體表 面(三個(gè)采樣點(diǎn)采樣檢查一次。、 醫(yī)院感染管理辦公室積極向護(hù)理部提出關(guān)于消毒滅菌、控制院內(nèi)感染的合理化建議, 并進(jìn)行有關(guān)方面的科研工作,使院內(nèi)感染率 <10%。(三 醫(yī)院感染管理的控制措施1、 消毒滅

7、菌與隔離、 醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則,進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌;接觸皮 膚粘膜的器具和用品必須消毒。 所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。 污染醫(yī)療 器材和物品,均應(yīng)先消毒后清洗,再消毒或滅菌。、 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌,滅菌首選物理滅菌法,如壓力蒸 汽滅菌(如手術(shù)器械、各種穿刺針、注射器等 、干熱滅菌(油、粉、膏 ;不耐熱、不耐濕 物品可選用化學(xué)消毒法, 如環(huán)氧乙烷滅菌 (如各種導(dǎo)管、 精密儀器、 內(nèi)窺鏡、 人造移植物等 、 2%的戊二醛浸泡滅菌等;消毒首選煮沸法;不能用物理方法消毒的才用化學(xué)方法。、 化學(xué)消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低

8、效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了 解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等,配制時(shí)注意有效濃度,并定 期監(jiān)測(cè)。用于盛放消毒劑的容器應(yīng)視不同情況進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。、 甲醛不能用于空氣的消毒,甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒,不能用于滅 菌,消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。、 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材,必 須每周消毒;用畢進(jìn)行終末消毒,干燥保存;氧氣濕化液應(yīng)每日更換無(wú)菌水。、 手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:A 、 洗手設(shè)備要求:1> 用流動(dòng)水洗手 , 開(kāi)關(guān)最好采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式。2> 清潔劑應(yīng)保持清潔、干燥

9、。3> 擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥,每日消毒。B 、 洗手方法要求:用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、 腕部,時(shí)間不少于 1015秒鐘,流動(dòng)水洗凈。地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求:1>、地面應(yīng)濕式清掃,保持潔凈;當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí),應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑 拖洗。2>、拖洗工具使用后應(yīng)先洗凈、消毒、再晾干。醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上, 根據(jù)不同情況,對(duì)病人實(shí)施嚴(yán)密隔離、 呼吸道隔離、接 觸隔離、或保護(hù)性隔離。2、 一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的管理、 醫(yī)院感染管理科(辦公室負(fù)責(zé)對(duì)本單位一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的采購(gòu)、使用管理 及回收處理進(jìn)行監(jiān)督,并對(duì)購(gòu)

10、入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。、 醫(yī)院所購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)醫(yī)療器械注冊(cè)或 生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。、 醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)每次購(gòu)置必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收,定貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生 產(chǎn)企業(yè)相一致。 并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、 生產(chǎn)日期及失效期, 隨機(jī)進(jìn)行產(chǎn)品生物及 熱原抽檢。、 醫(yī)院采購(gòu)部門(mén)專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè),記錄每次定貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱(chēng)、數(shù)量、 規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。、 嚴(yán)格保管,庫(kù)房庫(kù)存,陰涼干燥,通風(fēng)良好,存放于地板架上,離地面 20公分。不得 將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門(mén)。、 使用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)、更換一次性

11、使用醫(yī)療器具,對(duì)一次性使用醫(yī)療器具應(yīng)計(jì)劃領(lǐng) 取,使用前檢查單包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。、 使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng),物理性、化學(xué)性變化,感染或有關(guān)醫(yī)療事件,必須留下樣本, 按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、 種類(lèi)、 臨床表現(xiàn)、 處理結(jié)果; 所涉及一次性無(wú)菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、 產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等,及時(shí)上報(bào)。、 一次性使用注射器、輸液(血器等無(wú)菌醫(yī)用器具用后,實(shí)行無(wú)害化處理,嚴(yán)禁重復(fù) 使用和回流市場(chǎng)。3、 抗菌藥物應(yīng)用的管理 建立健全全院抗菌藥物應(yīng)用的管理網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的宏觀調(diào)控和管理。 根據(jù)本院用藥特點(diǎn)制定相應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)用管理制度 。 定期組織抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)

12、人員、管理人員進(jìn)行有關(guān)有針對(duì)性的培訓(xùn)。 醫(yī)院應(yīng)指定一名抗菌藥物專(zhuān)家或有抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的 管理與咨詢(xún)。 對(duì)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應(yīng)用管理的要求:1>、上述人員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)抗菌藥物應(yīng)用的知識(shí),并接受相關(guān)的培訓(xùn)。2>、醫(yī)師應(yīng)掌握合理應(yīng)用抗菌藥物的各種理論知識(shí),用藥前應(yīng)送標(biāo)本,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥 敏試驗(yàn)結(jié)果、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,合理選用藥物。 3>、護(hù)士應(yīng)了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察病 人用藥后的反應(yīng); 積極配合醫(yī)師做好各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的留取和送檢工作, 提醒醫(yī)師在應(yīng)用 抗菌藥物前,原