全身炎癥反應(yīng)綜合征的診療進展(一)

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征的診療進展(一)    【關(guān)鍵詞】膿毒癥綜合征診斷治療 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指在各種嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。SIRS在危重患兒中并不少見，國外報道1在兒科ICU中其發(fā)生率為19.2%61.8%，病死率高達7%。國內(nèi)上海兒童醫(yī)院報告其發(fā)生率為82.9%1，中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科報告其發(fā)生率為66.5%1。因此，廣大兒科醫(yī)師應(yīng)認識危重患兒SIRS，及時診斷和正確治療對降低SIRS病死率具有重大臨床意義。 1SIRS的發(fā)病機制 在嚴重感染時，細菌的毒素

2、激活吞噬細胞，釋放大量炎癥介質(zhì)和細胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細胞，使內(nèi)皮細胞損傷，血小板粘附，進一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，可在體內(nèi)產(chǎn)生“瀑布”樣連鎖反應(yīng)，引起組織細胞損傷，其中TNF-a是主要炎癥因子，在炎癥瀑布反應(yīng)中起核心作用2。SIRS是機體在遭受嚴重損傷后，由失控的炎癥反應(yīng)所致的“介質(zhì)病”。 從炎癥、SIRS到多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭(MOF)體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥免疫反應(yīng)為：局部炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對等，僅形成局部反應(yīng)；有限的全身炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡；失控的全身炎癥反

3、應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過度炎癥反應(yīng)，即SIRS；過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低和對感染易感性增加引發(fā)全身感染；免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS。 2SIRS的臨床表現(xiàn) 在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個加快，二個異常，與二高一低一過度。二個加快和二個異常：即呼吸頻率與心率加快，體溫與外周白細胞總數(shù)或分數(shù)異常（見診斷標準）。二高：a.機體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負氮平衡與高乳酸血癥。b.高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力。一低一過度：a.一低：臟器低灌注患兒出現(xiàn)低氧血癥，急性神

4、志改變?nèi)缗d奮、煩躁或嗜睡，少尿。b.一過度：即過度炎癥反應(yīng)使血中多種炎癥介質(zhì)和細胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。 3SIRS的診斷 SIRS的診斷標準：體溫38或36；心率大于各年齡組正常均值加2個標準差；呼吸大于各年齡組正常均值加2個標準差或PaCO24.3kPa；白細胞總數(shù)12.0×109/L或4.0×109/L，或桿狀核細胞10%。關(guān)于SIRS的診斷，凡患兒入院24h臨床表現(xiàn)具備上述兩項或兩項以上者即可診斷。此診斷標準比較寬松，但有利于醫(yī)務(wù)人員對危重病早期診治。袁壯等3的研究顯示，病情隨4項

5、診斷標準中符合的項目增多而加重，發(fā)生MODS或MOF的機會也增多。 4SIRS的臨床分期 4.1全身感染或膿毒癥（期） 為SIRS早期，體溫異常，過高或過低，心率加快，白細胞異常，增高或減少。 4.2敗血癥綜合征（期） 敗血癥加以下任意一項：精神狀態(tài)異常；低氧血癥；高乳酸血癥；少尿。 4.3早期敗血癥休克（期） 敗血癥綜合征加血壓下降，微循環(huán)充盈差，對輸液和（或）藥物治療反應(yīng)良好。 4.4難治性敗血癥休克（期） 敗血癥性休克加血壓下降，微循環(huán)充盈差，持續(xù)1h，需用正性血管活性藥物。 4.5MODS（期） 發(fā)生DIC、ARDS、肝腎及腦功能障礙及其中的任何組合。 4.6死亡。 5小兒SIRS的新

6、定義 現(xiàn)行的小兒SIRS診斷標準比較寬松，按此標準在PICU許多呼吸道感染患兒幾乎均可包括在內(nèi)，但這些符合SIRS標準的患兒是否為真正的SIRS，國內(nèi)上海兒童醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科以及國外資料都存在這個問題4，這表明SIRS診斷標準不甚嚴謹，涵蓋范圍太廣，特異性差。國際小兒膿毒癥聯(lián)席會議5，按照嚴格科學(xué)的程序制定“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會（SCCM），美國兒科學(xué)會(AAP)核準。2004年第一屆嬰兒、兒童膿毒癥論壇再次確認了該定義6，于2005年同時在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志（PCCM）及因特網(wǎng)上頒布該定義。該定義如下7：符合以下4項標準中至少2項，其中1項必

7、須是體溫異常或白細胞計數(shù)異常。中心體溫38.5或36。平均心率同年齡正常值+2個標準差。須除外影響因素如外界刺激、長期服藥、疼痛刺激、無法解釋的心率在0.54h內(nèi)短期持續(xù)升高。或：1歲兒童，心動過緩，心率同年齡正常值第10百分位。須除外影響因素如外界迷走神經(jīng)刺激，應(yīng)用-受體阻滯劑、先天性心臟病、其他如無法解釋的心率在0.5h內(nèi)短期持續(xù)下降。平均呼吸頻率>同年齡正常值+2個標準差?；蛘呒毙云跈C械通氣，機械通氣與神經(jīng)肌肉疾病及全身麻醉無關(guān)。白細胞計數(shù)較同年齡正常值升高或降低（除外白血病化療后白細胞減少）或幼稚中性粒細胞10。（注：中心體溫指直腸、膀胱、口腔或中央導(dǎo)管探頭處溫度，而鼓膜、趾間或

8、腋窩測得的溫度不精確。） 6SIRS的治療 6.1期(敗血癥期) 6.1.1抗感染 全身應(yīng)用抗生素；腸道局部滅菌：可用慶大霉素0.2萬0.5萬u/kg·d-1，每天2次，每次合用甲硝唑7.515mg/kg，每隔8h口服或鼻飼；免疫保護治療：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）：200400mg/kg·d-1，連用5天。耿榮8、林冬云9報告IVIG治療SIRS取得較好效果。 6.1.2清除炎性介質(zhì)和細胞因子 連續(xù)腎替代療法：持續(xù)靜脈血過濾和持續(xù)靜脈血透析；血漿置換。 6.1.3抑制炎性介質(zhì)與細胞因子 非甾體類藥物：可降溫，也能部分抑制炎性因子，常用布洛芬混懸液每次0.5ml/kg

9、，每天4次。腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量地塞米松0.20.5mg/kg·d-1，分12次。炎性介質(zhì)單克隆抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖抗體的應(yīng)用。自由基清除劑的應(yīng)用：大劑量維生素C與維生素E。氧療。 6.2期（敗血綜合征）和期（休克早期） 6.2.1大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 血壓不能維持或尿量明顯減少（1ml/kg·h）持續(xù)2，朱建幸10主張應(yīng)積極應(yīng)用大劑量腎上腺素皮質(zhì)激素，首選地塞米松210g/kg·d-1，分24次，也可用甲基強的松龍。馮琪等11則認為糖皮質(zhì)激素在治療SIRS中未顯示其作用。 6.2.2維持有效循環(huán)和灌注 擴容：首選2/3至等張晶體溶液1

10、020ml/kg，在12內(nèi)輸入。其次可輸血漿、白蛋白及低分子右旋糖酐。代謝與營養(yǎng)支持：補充維生素、氨基酸、蛋白質(zhì)、脂肪乳。脂肪乳有利于清除TNF-a和其它炎癥介質(zhì)，防止MODS，尤其是-3不飽和脂肪酸的作用較明顯12，出現(xiàn)肝損時應(yīng)慎用。6.3期(難治性休克期) 6.3.1血管活性藥的應(yīng)用 多巴胺：510g/kg·min-1持續(xù)滴注，Sharma等13認為如效果不佳則改用去甲腎上腺素0.21.35g/kg·min-1或起始即予去甲腎上腺素治療。多巴酚丁胺：2.510g/kg·min-1，朱建幸10發(fā)現(xiàn)，在多巴胺與多巴酚丁胺同時應(yīng)用的情況下，有些病例血壓難以提升，故建

11、議在難治性休克期不宜將多巴胺與多巴酚丁胺合用，其可能機制為對小動脈的多巴胺受體與受體的作用過度和協(xié)同興奮有關(guān)。其它血管活性藥：如東莨菪堿、阿托品；縮血管藥物一般不主張應(yīng)用。 6.3.2糾正代謝性酸中毒 據(jù)血氣分析BE負值計算NaHCO3用量。 6.3.3腎上腺皮質(zhì)激素 可如前述應(yīng)用大劑量地塞米松或甲基強的松龍。 6.3.4繼續(xù)補充液體 可按100150l/kg·d-1，補給1/31/2張含鈉晶體液，同時繼續(xù)補給血漿或低分子右旋糖酐。 6.3.5防止與治療DIC 在DIC早期或高凝期應(yīng)用肝素目前幾無爭議，首劑20/kg靜脈推注后，用10/kg·min-1靜滴維持。近年來有報告

12、用超微劑量肝素，每次35/kg，皮下注射，q12hq8h，取得較好療效14,15。 6.4期及重要臟器功能障礙的干預(yù) 6.4.1ALI/ARDS的處理 呼吸支持：正壓通氣。NO吸入及NO供體的應(yīng)用16。肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用。液體通氣(PV)及體外氧合膜肺。 6.4.2心功能損害的治療 心肌營養(yǎng)：主要是ATP和酶類藥物；每日應(yīng)用大劑量維生素C，謹慎補鉀。正性肌力藥物的應(yīng)用：國外學(xué)者用磷酸二酯酶抑制劑對SIRS病人治療，改善心功能效果較好，MODS合并心衰應(yīng)用洋地黃類藥物的報告較少，因其作用較差，并易中毒。 6.4.3急性腎衰 可遵循“大進大出”的原則，速尿每次510g/kg，q6hq8h，必要時

13、做血液透析療法。 6.4.4血液凈化療法 包括連續(xù)腎替代療法，血漿置換及免疫吸附方法。 此外，有報告用中藥大黃輔助治療SIRS17，每次用生大黃粉100g/kg，口服或鼻飼，每日3次，5天為1療程，取得較好療效。 【參考文獻】 1袁壯.危重患兒全身炎癥反應(yīng)綜合征J.中國實用兒科雜志，2001，16（7）：443-444. 2TraceyKJ,BeutlerB,LowrySF,etal.ShockandtissueinjuryinducedbyrecombinanthumancacketinJ.Scince，234:470-474. 3袁壯，王麗杰，劉春峰.危重患兒全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床診斷與分

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