高級護理實踐

1、高級護理實踐導(dǎo)論第三組 : 李丹丹、韓永奎5. 高級實踐護士在世界各地的發(fā)展1、美國高級護理實踐角色的歷史演進1877 年產(chǎn)生了第一個護士麻醉師角色，在賓夕法尼亞州芬森特地區(qū)的醫(yī)院。當(dāng)時的宗教修女們是麻醉護理發(fā)展的主要參與者，她們成立了一些醫(yī)院，負責(zé)進行護理改革，護士在外科手術(shù)中以麻醉師的身份充當(dāng)助手。第一個引起人們注意的是圣瑪麗醫(yī)院， 即后來的梅約診所，有兩名護士擔(dān)當(dāng)這樣的角色。梅約診所的護士麻醉師模式引起了全美國乃至全世界的關(guān)注，其中一名護士Magaw 的經(jīng)驗、專業(yè)知識以及所進行的研究被認為對當(dāng)代麻醉實踐有重要影響。關(guān)于臨床護理專家（ CNS ）最早是什么時候出現(xiàn)的，還存在著爭議。1997

2、 年Dunn 認為這一概念是二戰(zhàn)后護理教育者提出來的。當(dāng)時，新技術(shù)的使用急劇增加，衛(wèi)生保健系統(tǒng)也變得越來越復(fù)雜，對患者的護理處于一種不完整、不連續(xù)的狀態(tài)。護理教育者們希望護理的專長能保持在病床邊（臨床一線護理），并培養(yǎng)一些愿意選擇臨床事業(yè)，堅持直接護理患者的護士能手，因此提出臨床護理專家（ CNS ）這一概念。20 世紀(jì) 60 年代美國的醫(yī)生嚴(yán)重短缺，加上本科教育的發(fā)展，都促使了臨床護理的專業(yè)化發(fā)展。20 世紀(jì) 60 年代中期出現(xiàn)了護士執(zhí)業(yè)者（nurse practitioner）。這種角色的產(chǎn)生，最初是由于在偏遠地區(qū)醫(yī)生的服務(wù)沒有覆蓋到一些兒科患者，為了滿足這些患者的需要， 科羅拉多大學(xué)與一

3、名有經(jīng)驗的兒童護士，另外還有一名醫(yī)生共同提出要發(fā)展這種角色。很快，護士執(zhí)業(yè)者在美國的很多地方被采用，大學(xué)里也大力發(fā)展碩士水平的培養(yǎng)方案。隨后在成人急救護理、學(xué)校、成人基礎(chǔ)護理、公共衛(wèi)生部門以及急救醫(yī)院情景中發(fā)展了許多類似角色。20 世紀(jì) 70 年代，已經(jīng)有了碩士水平的教育方案，為不同實踐情景和專業(yè)領(lǐng)域培養(yǎng)臨床護理專家。這一時期在名稱的使用上比較混亂，如有護士臨床治療師（ nurse clinician）、護理專家（ nursing specialist）、專家治療師（ expertclinician ）、臨床護士科學(xué)家（ clinicalnurse scientist）以及臨床護理專家等各種各

4、樣的稱謂。20 世紀(jì) 80 年代中期以后這種混亂得以解決。美國護士協(xié)會規(guī)定了護理的專業(yè)領(lǐng)域，各州的護士協(xié)會進一步澄清了CNS 的稱謂和必須具備的條件和能力。目前，護士執(zhí)業(yè)者是美國高級實踐護士中數(shù)量最多的群體（占44.9% ）, 其中 7.5%的高級實踐護士既是護士執(zhí)業(yè)者 , 又是臨床護理專家。2、加拿大高級實踐護士的發(fā)展加拿大的高級護理實踐角色與美國類似， 包括臨床護理專家 （CNS）和護士執(zhí)業(yè)者（ NP ）。20 世紀(jì) 60 年代末期，加拿大的一些護理和醫(yī)療機構(gòu)曾對護士執(zhí)業(yè)者（NP）角色比較支持，但由于沒有專業(yè)團體持續(xù)一致的支持，也沒有促成政策和法律上的變化，這種角色只是在少數(shù)地方有零星的報

5、道，醫(yī)生、護士及其它衛(wèi)生保健專業(yè)人員對其角色和實踐范圍有不同的理解，加上 5 個州之間法律條文、執(zhí)照和教育要求各不相同，使這種角色發(fā)展顯得比較混亂，各方面的分歧比較大。20 世紀(jì) 80 年代末，對這種角色的興趣重新出現(xiàn)。護士實踐者計劃網(wǎng)絡(luò)（APPN ）提議在一級衛(wèi)生保?。╬rimary health care）中建立護士執(zhí)業(yè)者（NP ）角色的1/4高級護理實踐導(dǎo)論全國性框架。加拿大政府也投資一個大的國家性項目，來研究護士執(zhí)業(yè)者（ NP ）角色，并開始了國家性一級衛(wèi)生保健領(lǐng)域的護士執(zhí)業(yè)者考試。在加拿大，高級護理實踐角色除在急性護理情景中有一定的新發(fā)展外，仍然主要集中在農(nóng)村地區(qū)。3、澳大利亞高級實

6、踐護士的發(fā)展澳大利亞的高級護理實踐角色與美國有很大的不同。1986 年，澳大利亞的新南威爾士引入了一種新的臨床事業(yè)結(jié)構(gòu)，其形式是國家工業(yè)基金。為了應(yīng)對一些急癥醫(yī)院護理人員短缺，護理的職位和工資由工業(yè)仲裁決定。這種臨床事業(yè)結(jié)構(gòu)使在臨床一線工作的護士能夠得到與傳統(tǒng)上的管理和教育相關(guān)職位相同的工資和地位。工業(yè)基金惠及3 種護理職位，包括臨床護理專家（ CNS ）、臨床護士顧問（clinical nurse consultant,CNC）和護理單元經(jīng)理人（ nursing unit manager ）。護理單元經(jīng)理人負責(zé)管理病房或單元，CNS 和 CNC負責(zé)臨床業(yè)務(wù)。CNS 和 CNC 雖然被看作是高

7、級護理實踐角色，但授予這種稱謂的要求與美國和愛爾蘭等地有顯著不同。指定的 CNS 大多數(shù)沒有接受正式的本科后教育，一般在經(jīng)驗的基礎(chǔ)上獲得了由醫(yī)院繼續(xù)教育部門授予的注冊后專業(yè)證書。相比之下， CNC 年齡更大，有 5 年以上的臨床經(jīng)驗和特定領(lǐng)域的注冊后資格，他們擔(dān)當(dāng)一定的機構(gòu)性責(zé)任，如內(nèi)部和外部咨詢、參與研究、參與質(zhì)量保證與評價、代理管理職務(wù)（護理單元經(jīng)理人不在時）、在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)提供比較全面復(fù)雜的建議等。澳大利亞的護士實踐者（NP ）相對出現(xiàn)比較晚一些，1990 年新南威爾士開始探討與護士執(zhí)業(yè)者（NP ）角色有關(guān)的問題。1998 年有了法律上的變化。2001 年首次授予兩名護士實踐者（NP ）稱

8、謂。最近幾年里，政府對護士實踐者教育方案進行投資，在一定程度上促進了其發(fā)展。4、英國高級實踐護士的發(fā)展20 世紀(jì) 80 年代，英國高級護理實踐角色開始有少量的出現(xiàn)，同樣由于名稱混淆、教育水平要求和酬勞界定不清，一直發(fā)展比較緩慢。20 世紀(jì) 90 年代中期以后，高級護理實踐角色發(fā)展比較快，但在許多方面還沒有達成一致。歐洲其它一些國家如德國、瑞典、希臘、荷蘭、法國，高級護理實踐角色處于不同的發(fā)展水平，有些開始起步，有些正處于計劃或考慮之中。5、我國內(nèi)地高級實踐護士的發(fā)展我國內(nèi)地 CNS 的培養(yǎng)和資格認證尚處于起步階段。護理領(lǐng)域高學(xué)歷人才較之發(fā)達國 家嚴(yán)重不足，此現(xiàn)狀雖極大阻礙CNS 培養(yǎng)體制的形成

9、和培養(yǎng)模式的發(fā)展。2001 年由中山大學(xué)護理學(xué)院、香港大學(xué)專業(yè)進修學(xué)院和香港造瘺治療師學(xué)會聯(lián)合開辦了中國內(nèi)地第一所專科護士學(xué)校- 造口治療師學(xué)校，招收具有注冊護士資格的、有相關(guān)?？茖嵺`經(jīng)驗的臨床護士，課程設(shè)置包括造口護理、傷口護理、大小便失禁護理及專業(yè)發(fā)展等方面的理論知識和臨床技能，學(xué)員結(jié)業(yè)后獲得世界造口治療師協(xié)會認可的造口治療師執(zhí)業(yè)資格證書。2002 年中華護理學(xué)會、香港危重病護理學(xué)會、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院聯(lián)合舉辦“危重病護理文憑課程”培養(yǎng)ICU 的 CNS 。最近，在北京、上海、江蘇、廣東等地已進行糖尿病、老年、感染控制的CNS培訓(xùn)和認證。但由于社會各階層甚至于醫(yī)院都對?？谱o士的認識不夠深

10、刻和了解, 不能明確?？谱o士的工作職責(zé)。一些研究也提示?？谱o士與護士長角色重疊, 使其過多地陷于行政事務(wù)或教學(xué)工作而失去了護理研究的功能。1/4高級護理實踐導(dǎo)論面對著我國護理隊伍的低年資、低學(xué)歷、低職稱, 且不同專業(yè)技術(shù)級別的工作內(nèi)容不明確的主要現(xiàn)狀 , 培養(yǎng)?？?、專病高層次護理人才 , 建立一支具有較高?？谱o理水平及較強的教學(xué)、 科研、管理能力的?？谱o士隊伍是加速我國護理專業(yè)化進程、縮小與國際先進護理水平差距的一項迫切任務(wù)。國家衛(wèi)生部在2005年中國護理事業(yè)發(fā)展綱要(2005-2010年 ) 明確要求：近 5 年重點發(fā)展的專科為重癥監(jiān)護、急診急救、器官移植、手術(shù)室護理、腫瘤護理等?？谱o理領(lǐng)域

11、，并要分步驟在重點臨床專科護理領(lǐng)域開展專業(yè)護士培訓(xùn)。由此可見，我國目前已經(jīng)開始重視?？谱o理的發(fā)展和?？谱o士的培養(yǎng)。鑒于我國 CNS 的現(xiàn)狀和護理學(xué)科發(fā)展的要求 ,我國 CNS 在臨床中所執(zhí)行的角色將進一步向著專業(yè)化、現(xiàn)實性、適用性、獨立性、職業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化方向發(fā)展。香港目前將 CNS 譯為“?？谱o士”， 1991 年在香港醫(yī)院管理局的規(guī)劃下。成立了 13 個護理專家組，且制訂了 21 個?？谱o士的培訓(xùn)課程和工作標(biāo)準(zhǔn)。臺灣， CNS 的培養(yǎng)和資格認證始于2001 年，由各個醫(yī)院自行開展?？谱o士的培訓(xùn)，由護理學(xué)會組織認證?，F(xiàn)臺灣的專科護士培訓(xùn)和認證體系已涉及癌癥、內(nèi)外科ICU( 重癥監(jiān)護室 )、麻醉

12、、氣喘病、糖尿病、高血壓、高血脂等 7 個?？祁I(lǐng)域。 ANA(1986) 確定 CNS 的四個主要角色分別為臨床專家、顧問、教育者和研究者。6、 APN 與中國?？谱o士的區(qū)別比較項目概念角色定位工作的范圍學(xué)歷要求 /知識結(jié)構(gòu)資格認定 /執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)角色任務(wù) /作用三個基本標(biāo)準(zhǔn)六大核心能力APN國際護理協(xié)會深厚專業(yè)知識、復(fù)雜的決策能力及擴展臨床實務(wù)的能力的注冊護士，執(zhí)業(yè)護士（NP ）、臨床護理專家（ CNS ）、麻醉護士（ CRNA ）、助產(chǎn)士（ CNM ）、高級個案管理實踐護士（ APNCM ）醫(yī)院、社區(qū)、學(xué)校等研究生及以上教育水平；碩士學(xué)位、 高級實踐、 ?？茖嵺`課程執(zhí)業(yè)資格、學(xué)歷要求、護理實踐經(jīng)歷、專門的工