異位嗜鉻細(xì)胞瘤 1

1、 后腹腔鏡治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤 范新磊 楊錦建 賈占奎 顧朝輝 金志波 丁亞飛 何濤 河南省鄭州市鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450012摘要 目的：探討后腹腔鏡技術(shù)在治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤中的有效性和安全性，方法：采用后腹腔鏡技術(shù)治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤19例，結(jié)果：完成后腹腔鏡18例，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù), 主動(dòng)脈旁8例，膈下與腎上極3例，腎門5例，腎下級(jí)至髂窩以上3例，腫瘤直徑1.59.0cm，平均（4.5±2.0）cm，手術(shù)時(shí)間45140min，平均100min，術(shù)中出血30150ml，平均60ml,住院時(shí)間37d，平均5.7d，術(shù)后病理示17例為良性嗜鉻細(xì)

2、胞瘤，2例為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，所有患者均未輸血，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者隨訪625個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：腹膜后腹腔鏡技術(shù)治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤性病變，具有創(chuàng)傷小、出血少，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可以作為治療腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤的有效方法。關(guān)鍵詞 異位嗜鉻細(xì)胞瘤 后腹腔鏡 Retroperltoneal laparoscoplc surgery for retroperitoneal ectopic pheochromocytoma FAN Xin-lei,YANG Jin-jian,JIA Zhan-kui,JIN Zhi-bo,DING Ya-fei,HE TaoDepartmen

3、t of Urology,First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052,China Correponding Author: YANG Jin-jian,Email:YANGjinjianAbstract Objective to evaluate the clinical efficacy and safty of retroperltoneal laparoscopic surgery for retroperitoneal ectopic pheochromocytoma. Methods Retr

4、operitoneal laparoscopic surgery for retroperitoneal ectopic pheochromocytoma was performed on 1 9 patients.Results all operations were successful ,no cases convert to open surgery. The averageThe average operation time was 40 min， and the average blood loss was 25 ml. No obvious complications occur

5、ed，The average hospitalstays after operation was 5 d. Histological studies are parapelvic cyst of all the cases. Conclusions The treatment of retroperltoneal laparoscopic surgery for retroperitoneal ectopic pheochromocytoma had the advantages of Less bleeding, less trauma and rapid recovery. It is a

6、 effective treatments for paitients suffering from retroperitoneal ectopic pheochromocytoma.Key words：Ectopic pheochromocytomas; retroperltoneal laparoscopic 腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤是指膈肌以下髂窩以上腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，臨床上較少見，2010年6月至2013年4月我們用腹腔鏡技術(shù)治療19例腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤患者，效果滿意，先報(bào)告如下：對(duì)象與方法一、臨床資料：本組19例，女8例，男11例，年齡2073歲之間，主動(dòng)脈旁8例，膈下與腎上極3例，

7、腎門5例，腎下級(jí)至髂窩以上3例，術(shù)前根據(jù)臨床癥狀，血、尿生化檢查及CT/MRI等確診為腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤，臨床癥狀：高血壓10例，其中持續(xù)性高血壓5例，陣發(fā)性高血壓5例，以心悸、惡心、嘔吐為主3例，無明顯癥狀者5例，19例患者均行內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查，尿3-甲基4-羥基苦杏仁酸（VMA）升高者9例，血腎上腺素（E）去甲腎上腺素（NE）升高者7例，19例患者均行影像學(xué)檢查，左側(cè)12例，右側(cè)7例，腫瘤直徑1.59.0cm，平均（4.5±2.0）cm。根據(jù)患者術(shù)前內(nèi)分泌檢查及癥狀，按嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能進(jìn)行分級(jí)1：0級(jí)血壓<140/90mmHg，尿VMA或血E、NE正常范圍7例 I級(jí)：血

8、壓<140/90mmHg，尿VMA或血E、NE高于正常范圍5例 II級(jí)：有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)4例 III級(jí)：有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)且引起心腦血管意外者，2例，術(shù)中血壓波動(dòng)以收縮壓升高或下降為準(zhǔn)。二、方法：1、術(shù)前準(zhǔn)備：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前調(diào)整血壓至正常或接近正常、術(shù)前12 w擴(kuò)容準(zhǔn)備；皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前補(bǔ)充皮質(zhì)激素，術(shù)中術(shù)后補(bǔ)充氫化可的松；原發(fā)性醛固酮增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂及降壓處理。2、手術(shù)方法：全部采用經(jīng)腹膜后途徑，術(shù)中除常規(guī)麻醉監(jiān)測，均行中心靜脈壓及橈動(dòng)脈壓監(jiān)測。建立多條輸液通道，全麻完成后，健側(cè)臥位，腰部墊高。于腋后線第12肋下緣約05l cm處切開皮膚長約2

9、cm，中彎鉗鈍性分離肌層并戳開腰背筋膜至后腹腔間隙內(nèi)。手指伸入將腹膜稍推向內(nèi)側(cè)，形成一個(gè)可置入一個(gè)小氣囊的腔隙。于后腹腔間隙內(nèi)置入一個(gè)自制人工打氣囊，充氣400500 ml，留置35 min后放氣拔除氣囊。再在手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下穿入12mm Trocar，腋中線髂嵴上2cm處穿10 mm Trocar,。腋后線通道置12 mm Trocar，縫合密閉切口。三點(diǎn)均置入操作器械及監(jiān)視鏡，開氣腹使壓力達(dá)12 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)。超聲刀分離腹膜外脂肪，分離層面應(yīng)盡可能大，上至膈肌，下至髂窩以上。充分暴露占位組織，先分離相對(duì)容易分離的一側(cè)，鈍性、銳性分離相結(jié)合，尋及

10、較大血管時(shí)用hom-o-lock夾夾閉并離斷，術(shù)中盡量減少直接牽拉瘤體，以免引起血壓驟變，完整游離出腫瘤并切除。標(biāo)本置入自制標(biāo)本袋內(nèi)拉出。創(chuàng)面若有出血，可低頻電凝止血。部分創(chuàng)面可用止血紗布覆蓋。 結(jié)果19例患者中岡術(shù)中出血、脂肪過多和粘連至解剖位置不清而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)各1例，余均成功完成手術(shù)。術(shù)后病理診斷證實(shí)：良性嗜鉻細(xì)胞瘤15例，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤2例，無功能腺瘤2例，切除的瘤體直徑1.59.0cm，平均（4.5±2.0）cm，手術(shù)時(shí)間45140min，平均100min，術(shù)中出血30150ml，平均60ml,住院時(shí)間37d，平均5.7d，術(shù)后患者隨訪625個(gè)月，1例惡性嗜鉻細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)。

11、A：動(dòng)脈期 B；靜脈期 討論異位嗜鉻細(xì)胞瘤也稱作腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤。胚胎時(shí)，交感神經(jīng)元細(xì)胞起源于神經(jīng)嵴和神經(jīng)管，是交感神經(jīng)母細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞的共同前體，多數(shù)嗜鉻母細(xì)胞移行至腎上腺皮質(zhì)內(nèi)，形成胚胎腎上腺髓質(zhì)；另一部分嗜鉻母細(xì)胞隨交感神經(jīng)母細(xì)胞移行至椎旁或腹主動(dòng)脈前交感神經(jīng)節(jié)，形成腎上腺外嗜鉻細(xì)胞。腎上腺異位嗜鉻細(xì)胞瘤血運(yùn)較豐富，且腫瘤越大血管越豐富，與周圍大血管關(guān)系密切，術(shù)中操作有可能引起血壓的劇烈變化，早期結(jié)扎腎上腺中央靜脈并不能避免術(shù)中觸碰或擠壓腫瘤所造成的兒茶酚胺分泌，充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中充分的暴露、準(zhǔn)確輕巧的操作、盡量減少對(duì)腫瘤的擠壓才是減少術(shù)中高血壓危象的關(guān)鍵。雖然

12、腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求較高，但近幾年來腹腔鏡手術(shù)有了很大的進(jìn)步，腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)也有很大的發(fā)展，吳瑜璇 等總結(jié)了腹膜后腫瘤中嗜鉻細(xì)胞瘤19例報(bào)告，療效滿意。典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀是發(fā)作性高血壓，同時(shí)有頭痛，心悸，出冷汗等癥狀。尿中兒茶酚胺等升高可幫助確診。但腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤，大多表現(xiàn)為靜止型不典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀，常于體檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。但在手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)血壓的驟然波動(dòng)或是心律紊亂，常出現(xiàn)意想不到的危險(xiǎn)。腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤占腹膜后占位的30%左右，診斷異位嗜鉻細(xì)胞瘤的方法主要靠詢問病史，內(nèi)分泌檢查，間位碘芐胺測定以及影像學(xué)檢查，腹膜后腫瘤有時(shí)很難與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別，對(duì)于無法判斷是否

13、為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者可以行細(xì)針穿刺病理檢查，但風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的腹膜后腫瘤患者，術(shù)前均要作擴(kuò)容及調(diào)控血壓的準(zhǔn)備，這樣能增加手術(shù)的安全性。嗜鉻細(xì)胞瘤5%10%為惡性，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤惡性率可達(dá)30%甚至更高。但良惡性即便病理亦難以區(qū)分，以往認(rèn)為腫瘤巨大（5cm）和包膜侵犯提示惡性，但目前認(rèn)為淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是診斷惡性的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他指標(biāo)如腫瘤大小、周圍組織或血管侵潤、核分裂相增多等僅有提示作用?？傊?，腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤是一種相對(duì)比較隱蔽，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后癥狀改善較明顯的疾病。后腹腔鏡技術(shù)是治療這一疾病的有效方法，效果滿意，由于本病發(fā)病率低，誤診率高，術(shù)后隨訪時(shí)間短，樣本量小，本

14、文仍有很大的局限性。但加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、注意圍手術(shù)期護(hù)理及術(shù)中處理是本病診斷和治療的關(guān)鍵。 參考文獻(xiàn)潘東亮，李漢忠，曾正陪，嗜鉻細(xì)胞瘤臨床功能分級(jí)與術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的探討，中華外科雜志，2004,42:1089-1092吳瑜璇,祝宇.腹膜后腫瘤中異位嗜鉻細(xì)胞瘤19例報(bào)告J.臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):439.Claes G, Drott C, Göthberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders J. Ann Thorac Surg,1993,56(3):715716.Skelley WB,Florence R.Compensatory hyperhidrosis after sympathectomyJ. N Engl J Med, 1960,263(3):10561058.Marcelo Hisano, Fabio Carvalho Vicentini, Miguel Srougi,Retroperitoneoscopic adrenalectomy in pheochromocytoma. Clinics (Sao Paulo). 2012