老年急性冠脈綜合征患者的急診介入治療

1、老年急性冠脈綜合征患者的急診介入治療               作者：李明陽靳英周云飛劉波張曉艷侯小平劉朝中【關(guān)鍵詞】  老年；急性冠脈綜合征；介入治療急性冠脈綜合征（ACS）患者，尤其是ST段抬高的ACS（即ST段抬高的心肌梗死，STEMI）患者，早期開通相關(guān)血管，達(dá)到早期、完全的恢復(fù)血流，對于最大程度的挽救存活心肌，保存心臟功能，改善預(yù)后具有決定性作用。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是較其他治療措施更可靠有效的開通血管的治療方式。我們于年月

2、?玻玻埃埃的?10月共對例老年ACS患者進(jìn)行了介入治療，其中急診介入治療6例，效果良好。1 資料與方法1?1 臨床資料           6例患者，男25例，女例，平均年齡（?5±8?58）歲（歲）。6例患者中STEMI21例，其診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)，其中下壁心肌梗死12例（并正后壁例），前間壁心肌梗死7例，前壁心肌梗死例；非ST段抬高的ACS 例，其中非Q波心肌梗死例，不穩(wěn)定心絞痛（UA）例，其診斷根據(jù)中華醫(yī)會(huì)心血管病分會(huì)的“不穩(wěn)定心絞痛診斷和分型建議”1，例為初發(fā)勞累型，

3、例為惡化勞累型，其危險(xiǎn)分層均為高危，其中例癥狀發(fā)作時(shí)伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，癥狀緩解后ST段恢復(fù)。21例STEMI患者中，例患者因度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩，呈低血壓狀態(tài)，血壓/ mmHg，但無明顯末梢灌注不良；一過性血壓下降4例，收縮壓 mmHg，但很快恢復(fù)到90 mmHg以上；房室傳導(dǎo)阻滯3例。1?2 治療方法           6例患者從癥狀發(fā)作到介入治療時(shí)間小于 h 例； h 4例； h 例。全部病例均經(jīng)股動(dòng)脈穿剌插管，采用PTCA支架置入方式。10例下壁心?；颊叻胖昧伺R時(shí)起搏器

4、，其中例臨時(shí)起搏器保留到次日。1?3  圍術(shù)期的治療           患者入院后或在急診室，除血壓偏低的5名患者外，其余患者均給予硝酸甘油靜點(diǎn)，阿司匹林 mg口服，無禁忌癥者給予受體阻滯劑；例術(shù)前給予嗎啡止痛藥物。術(shù)后常規(guī)給予硝酸甘油5 g/min持續(xù)靜脈泵入， h后改用口服硝酸酯類；口服抗血小板制劑阿司匹林和氯吡格雷（Clopidogrel），阿司匹林100 mg口服，1次/d；氯吡格雷首劑 mg，以后 mg口服，次/d(年以前為噻氯匹定（Ticlopidine） mg

5、 次/d)。低分子肝素皮下注射次/ h，共d；常規(guī)服用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類藥物。2 結(jié)果2?1冠狀動(dòng)脈造影及介入治療結(jié)果           造影結(jié)果示單支病變例（）；雙支病變例（?15）；支病變例（30?76）。病變相關(guān)血管位于右冠狀動(dòng)脈例，左冠狀動(dòng)脈前降支例，左冠狀動(dòng)脈回旋支例。局部血栓性完全閉塞19例，%狹窄7例。急診介入治療時(shí)全部病例均只處理病變相關(guān)血管，共置入支架枚（其中雷帕霉素涂層支架枚）。支架均次置入成功，術(shù)后即刻前向血流TIMI 級(jí)例，

6、級(jí)例，術(shù)后殘余狹窄均。TIMI I級(jí)血流的患者為右冠狀動(dòng)脈單支病變，右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段完全閉塞，置入支架枚，血管開通后造影無殘余狹窄，但前向血流為TIMI I級(jí)，考慮可能為“無再流現(xiàn)象”。個(gè)月后復(fù)查造影血管通暢，心功能正常。2?2  圍術(shù)期情況           本組全部病例手術(shù)操作成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥。血管再通后出現(xiàn)再灌注心律失常室性心動(dòng)過速例，靜脈給予利多卡因后消失；例下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩，血壓下降，給予阿托品和小劑量多巴胺后恢復(fù)；例歲患者自導(dǎo)管室返回病房后

7、反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過速，經(jīng)電復(fù)律及胺碘酮靜脈注射仍不能控制，因室速波形為右室起源性，考慮可能與臨時(shí)起搏電極剌激有關(guān)，撤除臨時(shí)起搏電極后，室速消失。例既往有腦梗死的患者，術(shù)后 w出現(xiàn)腦干卒中昏迷，經(jīng)治療后神志恢復(fù)，但遺有偏癱。2?3  隨訪結(jié)果           全部病例隨訪個(gè)月，除上述例腦梗死患者外，其他病人無例嚴(yán)重事件發(fā)生；例患者術(shù)后 w月?lián)衿谶M(jìn)行了第次介入，治療其他血管的病變；例患者術(shù)后月?舶肽曄庇星岫壤屠坌孕慕釋捶鰨?因不同意行第二次介入治療，經(jīng)調(diào)整內(nèi)科治療藥物后

8、癥狀好轉(zhuǎn)；例患者術(shù)后年余動(dòng)態(tài)心電圖示無痛性心肌缺血表現(xiàn)，復(fù)查造影示原支架內(nèi)狹窄，重新植入支加后，缺血表現(xiàn)消失。全部患者術(shù)后隨訪期間至少復(fù)查次心臟超聲，例患者有心功能輕度減退，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，其余患者心功能均正常。百事通 3 討論                        對ST段抬高的ACS（即STEMI）的治療原則是盡快、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管。溶

9、栓和PCI都是重要的再灌注手段。隨著PCI技術(shù)和輔助用藥的日臻完善，越來越多的臨床試驗(yàn)顯示了PCI的優(yōu)勢。一項(xiàng)共納入項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)近萬例患者的薈萃分析研究表明，急診PCI較溶栓可使短期病死率下降，而顱內(nèi)出血和卒中分別下降和2。與溶栓相比，直接PCI能更有效地開通冠狀動(dòng)脈，復(fù)發(fā)缺血、再閉塞、再梗死更少，心功能改病善更顯著，安全性更高，近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有優(yōu)勢。老年患者從直接PCI的受益更多3。我們近年與專業(yè)科室協(xié)作，對老年STEMI患者開展急診PCI，從目前臨床結(jié)果看效果良好，手術(shù)成功率，無例嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪結(jié)果表明，除例廣泛前壁心?；颊咝墓δ苡休p度減退外，其他患者心臟功能維持良好，高齡重癥患者受

10、益更多。前述例歲的下壁、正后壁心梗患者，急診PCI術(shù)前為度房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩，呈低血壓狀態(tài)，血壓/ mmHg，血管開通后房室傳導(dǎo)阻滯即恢復(fù)，血壓逐漸平穩(wěn)，隨訪年余心功能基本正常。80患者術(shù)后無明顯心絞痛發(fā)作。                        對于非ST段抬高的ACS患者是否急診行PCI治療，目前已比較明確，年發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)首部PCI指

11、南4，將高危非ST段抬高的ACS患者急診PCI列為IA類指征。我們急診介入的例非ST段抬高的ACS患者，除例為非Q波心肌梗死外，其余例均為高危的不穩(wěn)定心絞痛患者，其中例癥狀發(fā)作時(shí)伴相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬，因即時(shí)行PCI治療，避免了可能發(fā)生的心肌梗死及隨之帶來的心功能的損害，臨床結(jié)果良好。而且這幾例病人年齡均較大，例年齡大于歲，其中例為歲，急診介入過程及圍術(shù)期均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后隨訪至今，除例因無痛性心肌缺血，復(fù)查造影證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄重新置入支架外，其余無心絞痛發(fā)作。           

12、;             既往對于老年患者，尤其是大于歲的高齡冠心病患者行PCI治療，認(rèn)為其成功率低，并發(fā)癥多，但近些年隨著器械的不斷改進(jìn)，操作者技術(shù)的提高及新的抗血小板藥物的應(yīng)用，極積的介入治療能取得良好臨床效果。我們的初步結(jié)果表明，對于老年ST段抬高的ACS及高危非ST段抬高的ACS患者早期介入治療是安全有效的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)?輩晃榷托慕釋湊鋃蝦橢瘟平欏?J?敝謝?心血管病雜志，；（）：?玻保勃?2 Ke

13、ely EL，Boura JA，Grines CL，et al?Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:a quqntitative review of 23 randomised trialsJ?Lancet，2003;361:13?20?3 Metha RH，Sadiq I，Goldbreg RJ，et al?Effectiveness of percutaneous coronary intervention compared with that of thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infartionJ?Am Heart J,2004；147:253?9?4 Sil