殘胃癌的早期診斷與處理

1、    殘胃癌的早期診斷與處理        摘要：目的探討殘胃癌的早期診斷及手術(shù)處理方法。方法回顧性分析30例殘胃癌的臨床資料。結(jié)果11例行根治性切除(其中4例為早期)，術(shù)后死亡1例，1年內(nèi)死亡1例，2年內(nèi)死亡2例，目前仍存活7例(隨訪26年)；姑息性切除11例；8例由于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移未能切除病灶。結(jié)論進(jìn)展期殘胃癌預(yù)后差。殘胃癌早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)病灶是提高殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：胃切除術(shù)/并發(fā)癥；胃腫瘤/病因?qū)W；腺癌/病因?qū)W中分類號(hào)：R656.6；R735.2

2、文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-6947(2000)04-0296-04 Early diagnosis and surgical treatment of gastric stump carcinomaCHAI Xin-qun,WANG Chun-you,ZHENG Qi-chang(Department of General Surgery,Affiliated Union Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430022,China)Abstract:ObjectiveTo study the early diagnosis and sur

3、gical treatment of gastric stump carcinoma(GSC).MethodsThe clinical data of 30 patients with GSC were analysed retrospectively.Results11 cases accepted radical resection,among them one died postoperatively,one died in 1 year and two in 2 years after operation,and 7 cases still survived (the follow-u

4、p time was 26 years).Another 11 cases accepted palliative resection;the remained 8 cases underwent exploratory laparotomy only because of wide metastasis.ConclusionsThe poor prognosis and lack of significant clinical characteristics of advanced GSC emphasize that the detection of GSC should make at

5、a relatively early stage,which is important in improving the prognosis.Key words：GASTRECTOMY/compl；STOMACH NEOPLASMS/etiol；ADENOCARCINOMA/etiolCLC number：R656.6；R735.2Document code：A近年來，殘胃癌的病例報(bào)道逐年增多1。但因其早期缺乏特征性表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)仍存在一定困難。有作者報(bào)道5年生存率低于10%2。Kaneko等2報(bào)道由于內(nèi)窺鏡早期診斷及手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，早期殘胃癌5年生存率可達(dá)84%。我院從1989年以來，共收治3

6、0例殘胃癌，現(xiàn)結(jié)合近期有關(guān)文獻(xiàn)，就殘胃癌的早期診斷及手術(shù)治療問題報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組30例，男29例，女1例。年齡4074歲，平均59歲。初次手術(shù)原因均為良性病變行胃切除手術(shù)，其中B-式胃切除1例，B-式28例，近端胃切除1例(表1)。發(fā)病距初次手術(shù)時(shí)間為537年，平均20年。表1初次手術(shù)原因及手術(shù)方式手術(shù)原因n手術(shù)方式n胃潰瘍18B-1球部潰瘍11B-28胃底食道靜脈出血1近端胃切除1     1.2臨床表現(xiàn)上腹部不適或疼痛26例次，吞咽梗阻感6例次，黑便11例次，不明原因貧血6例次，其中有1例表現(xiàn)為持續(xù)性上腹脹痛伴陣發(fā)絞痛，術(shù)前診斷

7、為“腸梗阻”。術(shù)前行鋇餐檢查15例，發(fā)現(xiàn)病灶13例(86.7%)；胃鏡檢查29例，均發(fā)現(xiàn)病灶并經(jīng)病理證實(shí)。1.3手術(shù)處理病灶切除22例(73.3%)，其中11例行根治性切除(表2)，11例行姑息性切除，其余8例由于癌腫廣泛轉(zhuǎn)移病灶未能切除。表211例殘胃癌根治性切除術(shù)式手術(shù)方式n全胃切除、食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)8(合并胰和/或脾切除)(7)殘胃部分切除3     1.4病理和分期按照TNM分期，11例根治性切除殘胃癌中臨床早期殘胃癌(a和b)4例(36.4%)，中期殘胃癌(，a)7例(63.6%)。其中病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶限于粘膜及粘膜下層的早期殘

8、胃癌2例(18%)(表3)。2結(jié)果2.1手術(shù)死亡和并發(fā)癥術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡5例(16.7%)。其中22例切除病灶者術(shù)后院內(nèi)死亡2例(0.9%)，死因?yàn)槎嗯K器功能衰竭，肺部感染各1例。8例探查未切除者死亡3例(33.5%)，其中死于多臟器功能衰竭2例，上消化道出血1例。另有4例(16%)術(shù)后發(fā)生明顯并發(fā)癥，胸腔積液2例，左膈下感染1例，切口感染裂開1例，均經(jīng)對(duì)癥治療痊愈出院。2.2隨訪術(shù)后生存的25例均獲得隨訪，其生存情況見表4。 表311例根治切除殘胃癌的病理及TNM分期病理及分期n%組織學(xué)類型低分化型腺癌654.5分化型腺癌327.3粘液性腺癌218.2浸潤(rùn)深度T1218.1T2436.4T3

9、436.4T419.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0545.5N1436.4N2218.1遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移M011100M100TNM分期a218.2b218.1436.4a327.3b0000     表425例殘胃癌術(shù)后生存情況手術(shù)方式SGC分期n術(shù)后生存時(shí)間(年)12345根治性切除早期402(2+)01(1+)1(1+)進(jìn)展期614(2+)01(1+)0姑息性切除進(jìn)展期1046(1+)000未切除進(jìn)展期54(2+)1000     注：?+為仍存活，隨訪中。3討論3.1殘胃癌發(fā)生的相關(guān)因素目前認(rèn)為，B-式術(shù)后發(fā)生殘胃癌的危險(xiǎn)性比B-

10、式大，主要是由于膽汁返流造成胃粘膜屏障損害，使胃粘膜發(fā)生異型增生等癌前病變。另外，B-式術(shù)后殘胃液中pH和亞硝酸鹽含量明顯高于B-式，均促進(jìn)殘胃粘膜致癌3，4。本組30例中初次手術(shù)B-式28例，B-式1例，近端胃部分切除1例。而胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍術(shù)后殘胃癌的危險(xiǎn)性報(bào)告不一致，Viste等4報(bào)告兩者危險(xiǎn)性無差異，他們認(rèn)為很多作者報(bào)告胃潰瘍術(shù)后殘胃癌危險(xiǎn)性增加，是由于沒有考慮胃潰瘍患者手術(shù)時(shí)年齡比十二指腸球部潰瘍患者大?？傊畾埼赴┑牟∫蛉赃€不清楚，綜合有關(guān)報(bào)告，其它可能因素還有：胃泌素分泌減少，胃泌素對(duì)胃粘膜的營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)作用削弱；胃切除術(shù)后惡性貧血；EB病毒感染；遺傳因素等。3.2殘胃癌的早

11、期診斷早期殘胃癌預(yù)后良好。Kaneko等2報(bào)告早期殘胃癌5年生存率達(dá)84%。然而殘胃癌與胃癌一樣，早期往往無特異癥狀，待出現(xiàn)癥狀明確診斷時(shí)，大多已是進(jìn)展期，本組30例中僅4例為早期癌。為了盡早發(fā)現(xiàn)早期病例，有作者建議對(duì)胃切除患者施行內(nèi)窺鏡普查計(jì)劃，使殘胃癌能在相對(duì)早期發(fā)現(xiàn)，以提高5年生存率2。殘胃癌內(nèi)窺鏡所見與一般胃癌基本相同，但要注意殘胃解剖學(xué)變異與殘胃早期癌的鑒別。因?yàn)樵缙跉埼赴┒酁槁∑鹦圆≡?，與手術(shù)后的殘胃吻合口縫合后形成隆起和反應(yīng)性變化、小彎殘端關(guān)閉后伸展不良及胃容積減少等極易混淆，故對(duì)可疑病灶應(yīng)進(jìn)行多處多塊活檢。本組胃鏡檢查29例均發(fā)現(xiàn)病灶并經(jīng)活檢證實(shí)，其中早期殘胃癌4例。胃腸鋇餐可

12、協(xié)助診斷，但不易發(fā)現(xiàn)較小病灶，且不能活檢，故不能作為普查篩選。3.3殘胃癌的手術(shù)治療目前仍很少有文獻(xiàn)提到殘胃癌的外科治療及可供任意選擇的淋巴結(jié)清掃方案1。林超鴻3，5提出了殘胃癌的手術(shù)切除及淋巴結(jié)清掃范圍。Von Holstein等6認(rèn)為早期殘胃癌行部分殘胃切除術(shù)后易于復(fù)發(fā)，而提倡盡管是早期殘胃癌也應(yīng)行全胃切除，而Takeda等7卻認(rèn)為早期殘胃癌行殘胃部分切除亦可有良好預(yù)后。進(jìn)展期殘胃癌應(yīng)切除包括殘胃全部、一部分食道和胰、脾聯(lián)合切除，同時(shí)切除與殘胃緊密粘連臟器(如肝左外側(cè)葉、結(jié)腸和系膜、膽囊等)。淋巴結(jié)清掃范圍：B-式須清除第1站的1，2，3，4s組，第站的7，8，9，10，11，12，13，

13、15，18組，第3站的14組淋巴結(jié)。在B-式殘胃淋巴通過吻合口流向空腸系膜淋巴結(jié)，然后再流向腸系膜上動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)，故必須清除第1站的1，2，3，4s組，第2站的7，8，9，10，11，14，15以及空腸系膜淋巴結(jié)和第3站的12，13組淋巴結(jié)。本組22例行病灶切除，其中11例采用上述方法行根治性切除，證實(shí)有第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例(27.3%)，第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(18.1%)，第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例(9.1%)。Isozaki等1提出，初次胃大部切除如胃左動(dòng)脈沒有切斷，B-式殘胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況除空腸系膜淋巴結(jié)受侵犯外，與原發(fā)性近端胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移基本相同，因而殘胃癌手術(shù)治療應(yīng)采用胃癌的外科治

14、療方案。病灶切除后消化道重建，應(yīng)根據(jù)殘胃大小或有無作胃空腸吻合、胃(或食道)空腸Roux-en-Y吻合。一般Roux-en-Y吻合較方便。本組11例根治性切除中，8例行全胃切除，其中7例合并胰和/或脾切除；3例行殘胃部分切除，均采用Roux-en-Y吻合。若屬晚期，則應(yīng)根據(jù)具體情況作姑息切除或短路手術(shù)，以改善癥狀，提高生活質(zhì)量。3.4殘胃癌的預(yù)防有人主張用高選迷走神經(jīng)切斷代替胃大部切除治療十二指腸潰瘍，由于不切除胃，保留了幽門功能，避免了膽汁返流3。對(duì)于需行胃部分切除治療的胃良性疾病，應(yīng)盡可能采用B-式或胃空腸長(zhǎng)袢Roux-en-Y吻合術(shù)，避免腸液返流，期望能減少殘胃癌的發(fā)生3。對(duì)青年人消化性

15、潰瘍，應(yīng)從嚴(yán)掌握胃切除的適應(yīng)證。早期診斷是改善殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。作者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃部分切除術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)。盡管存在檢查費(fèi)用高及操作不適感等弊端，但如能早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并得到及時(shí)治療，還是值得的。 作者簡(jiǎn)介：柴新群(1964-)，男，湖北應(yīng)城人，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士，主要從事胃腸外科方面研究。柴新群(同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，湖北武漢430022)王春友(同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，湖北武漢430022)鄭啟昌(同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院普外科，湖北武漢430022)參考文獻(xiàn)：1Isozaki H,Tanaka N,Fujii K,et al.Surgic

16、al treatment for advanced carcinoma of the gastric remnantJ.Hepato-Gastroenterology,1998,45(23):1896-1990.2Kaneko K,Kondo H,Sito D,et al.Early gastric stump cancer following distal gastrectomyJ.Gut,1998,43(3):342-344.3林超鴻.殘胃癌J.實(shí)用外科雜志，1987，7(2)：92-93.4Viste A,Bjornestad E,Opheim P,et al.Risk of carcinoma following gastric operoticons for benign diseaseJ.Lancet,1986,2(8505):502-504.5林超鴻.殘胃癌的手術(shù)治療J.實(shí)用外科雜志，1989，