早期應(yīng)用小劑量ATG預(yù)防尸體腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)

1、    早期應(yīng)用小劑量ATG預(yù)防尸體腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)        摘要采用小劑量抗胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)對436例尸體腎移植術(shù)后病人進(jìn)行排斥反應(yīng)的預(yù)防。結(jié)果：發(fā)生急性排斥反應(yīng)72例(16.51%)，血肌酐在2d10d恢復(fù)正常348例(79.82%)，11d32d62例(14.22%)，并發(fā)感染18例(4.13%)，摘除移植腎19例(4.36%)，死亡12例(2.75%)。提示：腎移植術(shù)后早期應(yīng)用小劑量ATG可預(yù)防排斥反應(yīng)，降低CsA腎中毒。關(guān)鍵詞腎移植抗胸腺淋巴細(xì)胞

2、球蛋白排斥反應(yīng)Early Application of Low Dose ATG to Prevent the Rejection After Corpse Renal TransplantationYe Guirong(Nanfang Hospital of First Military University,Guangdong 510515 China)AbstractLow dose antithymocyte globulin (ATG) was used to prevent the rejection in 436 patients with transplantation of

3、kidney from the corpse.Results were that the rejection appeared in 72 patients (16.51%),blood creatinine returned to normal during 2 to 10 days in 348 patients (79.82%) and during 11 to 32 days in 62 patients (14.22%),and 12 died,suggesting that postoperative early application of low dose ATG may pr

4、event the rejection,and the occurence of AR was lowered.Key wordsRenal transplantationAntithymocyte globulinRejection中國書資料分類號(hào)R473.6ATG是一種多克隆抗淋巴細(xì)胞血清，臨床用于治療腎移植急性排斥反應(yīng)(AR)效果良好1，2。我院對436例尸體腎移植術(shù)后早期小劑量應(yīng)用ATG預(yù)防排斥反應(yīng)，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組436例，男301例，女135例，原發(fā)?。郝阅I小球腎炎、尿毒癥413例，多囊腎、尿毒癥3例，紅斑狼瘡性腎病2例，糖尿病腎病16例，

5、高血壓腎病2例；首次腎移植421例，第二次腎移植15例。長期血液透析419例，腹膜透析17例。1.2組織配型ABO相符409例，O型?A型8例，O型?B型9例，O型?AB型2例，B型?AB型5例，A型?AB型3例。淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)為1%10%。1.3免疫抑制劑應(yīng)用術(shù)前一天口服硫唑嘌呤(Aza)50mg、強(qiáng)的松(Pred)50mg；術(shù)中靜脈輸注甲基強(qiáng)的松龍(MP)1.0g；術(shù)后第1天給予MP0.5g及ATG50mg加入生理鹽水100ml中緩慢靜脈輸注，4h6h輸完；第2天采用ATG75mg加入生理鹽水100ml內(nèi)于30min輸完，同時(shí)給予Aza50mg/d、Pred75mg/d；第3天用法同第2

6、天；第4天開始口服環(huán)孢菌素A(CsA)4mg/kg*d。應(yīng)用ATG7d10d，停用后改口服CsA全量(8mg/kg*d)、Aza50mg/d、Pred30mg/d；術(shù)后兩周時(shí)Pred改為25mg/d；術(shù)后1個(gè)月時(shí)Pred20mg/d、CsA6mg/kg.d，術(shù)后3個(gè)月Pred15mg/d、CsA5mg/kg*d。發(fā)生AR時(shí)用MP0.5g/d。連續(xù)靜脈輸注沖擊治療3d，如仍不能控制AR時(shí)立即改為ATG全量或應(yīng)用單克隆抗體(OKT3)5mg靜脈輸注，連用3d5d。1.4監(jiān)測項(xiàng)目ATG治療期及療程結(jié)束后兩周內(nèi)，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能、血清巨細(xì)胞病毒IgG抗體(抗CMV-IgG)、血

7、清巨細(xì)胞病毒IgM抗體(抗CMV-IgM)及淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4及CD8的變化。對疑有肺部感染者作痰涂片細(xì)菌學(xué)檢查、痰細(xì)菌培養(yǎng)、胸片檢查，應(yīng)用PCR技術(shù)及ELISA法診斷巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，同時(shí)作可溶性白介素2受體、白細(xì)胞介素6的測定和CsA血藥濃度動(dòng)態(tài)觀察，測定非特異值、特異值、代謝物，以了解藥物的相互作用。2結(jié)果本組436例腎移植術(shù)后早期小劑量應(yīng)用ATG預(yù)防排斥反應(yīng)，發(fā)生AR72例(16.51%)，經(jīng)MP或OKT3沖擊治療后68例逆轉(zhuǎn)，逆轉(zhuǎn)率為94.44%，血肌酐在2d10d恢復(fù)正常348例(79.82%)，11d32d恢復(fù)正常62例(14.22%)，并發(fā)感染18例(4.13%

8、)，其中7例肺部感染，4例泌尿系感染，2例帶狀皰疹，5例腮腺炎；19例摘除移植腎(4.36%)，12例死亡(2.75%)。12例死亡原因中，肺部感染4例，心力衰竭3例，肝衰竭3例，敗血癥1例，心肌梗塞1例。3討論腎移植術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用ATG為國外許多移植中心所采用3，4。理論和實(shí)踐均證實(shí)ATG可以促進(jìn)腎實(shí)質(zhì)損害的恢復(fù)，并可減少CsA的腎毒性。ATG為針對淋巴細(xì)胞的特異性生物性免疫抑制劑，對T細(xì)胞免疫反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用。近幾年研究表明5，ATG含有直接對抗多種T細(xì)胞表面活性分子(如CD2、CD3、CD4、CD8、CD18和HLA-DR)的特殊抗體，這些特殊抗體均有很強(qiáng)的免疫抑制作用，能較為

9、迅速地逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞引起的移植物排斥反應(yīng)。但文獻(xiàn)6報(bào)道易致抗ATG抗體產(chǎn)生，增加感染機(jī)會(huì)。小劑量應(yīng)用ATG，同時(shí)應(yīng)用少量CsA，不但可以減少抗ATG抗體的形成，而且對逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)無影響，不增加感染危險(xiǎn)，亦不影響移植物功能。本組436例病人在應(yīng)用ATG時(shí)均減少CsA用量，無CsA腎中毒，只有72例發(fā)生AR(16.51%)。而文獻(xiàn)報(bào)道7，應(yīng)用普通三聯(lián)藥物(CsA、Pred、Aza)AR發(fā)生率為23.8%，腎中毒8.8%。說明小劑量應(yīng)用ATG可明顯降低CsA腎中毒及排斥反應(yīng)發(fā)生率。小劑量應(yīng)用ATG時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)腎移植術(shù)后首次應(yīng)用ATG前應(yīng)先做皮膚試驗(yàn)，結(jié)果陰性后先靜脈輸注0.5g的MP，再將AT

10、G50mg加入生理鹽水100ml中靜脈輸注，4h輸完，以防止副反應(yīng)的發(fā)生。b)熟練掌握藥物的藥理作用、副反應(yīng)以及給藥時(shí)間和速度。c)注意病人有無低熱、乏力、移植腎周圍脹痛以及尿量減少或性質(zhì)改變等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，以減少對移植腎的損害及其它合并癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。d)嚴(yán)格消毒隔離措施，預(yù)防感染發(fā)生。隔離室空氣每日紫外線照射3次，每次1h，并加強(qiáng)登記及交接班制度。細(xì)菌培養(yǎng)每周兩次，咽拭子每周兩次，并依病情做痰涂片及痰細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告和處理。對有呼吸道感染的工作人員謝絕與病人接觸，各項(xiàng)操作盡量選用一次性用物。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用ATG最嚴(yán)重并發(fā)癥為CMV肺炎，近年來CMV感染發(fā)生率有所上升8。故在應(yīng)

11、用ATG的同時(shí)均加用無環(huán)鳥苷，并嚴(yán)密觀察肺部情況，如發(fā)現(xiàn)CMV感染者立即靜脈輸注無環(huán)鳥苷，如仍無好轉(zhuǎn)改用丙氧鳥苷靜脈輸注，可收到較好效果。參考文獻(xiàn)1hoitsma A J,Wetzels J F, Berden J H et al.Antirejection treatment with anti-thymocyte globulin in renal transplant recipients treated with cyclosporine as basic immunosuppression.Transplant proc,1988,20:122O'Donoghue D J,J

12、ohnson R W,Mallich N P et al.Rabbit anti-thymocyte globulin treatment of shteroid resistant rejection in renal allo-graft recipients immunosuppressed with cyclosporine A.Transplant proc,1989,21:17363Sommer B G,Henry M,Ferguson R M.Sequential antilymphoblast globulin and cyclosporine for renal transplantation.Transplantation,1987,43:85 4Kupin W L,Vencatachalam K K,Ohkil H et al.Sequential use of minnesota antilymphoblast globulin and cyclosporine in cadaveric renal transplantation.Transplantation,1985,40:6015O