急性心肌梗塞溶栓療法對血漿凝血活性影響的研究

1、急性心肌梗塞溶栓療法對血漿凝血活性影響的研究    目的 探討溶栓療法對血漿凝血活性的影響。    方法 連續(xù)監(jiān)測37例急性心肌梗塞病人，不管是否接受溶栓治療，于確定診斷后定期從外周靜脈采血，酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定血漿凝血酶修飾抗凝血酶III（antithrombin IIImodified,ATM）和D-二聚體（D-D）的動態(tài)變化。    結(jié)果 溶栓開始2小時后，血漿ATM顯著性增加（85.80±10.59ug/L比23.22±10.59）,4小時達峰

2、植（116.98±33.65ug/L）,持續(xù)3日以上,24小時以后恢復(fù)正常.在溶栓組病人血漿,不同采血時刻血漿ATM和D-D的平均值呈明顯正相關(guān).未溶栓組病人血漿ATM和D-D濃度示見顯著性變化.    結(jié)論 溶栓療法激活凝血系統(tǒng),與血栓溶解的標志物(D-D)呈明顯正相關(guān).本研究應(yīng)用的抗栓措施和抗栓劑不足以抑制凝血系統(tǒng)的激活,早期應(yīng)用有效抗血栓藥物可能抑制凝血系統(tǒng)的激活,減少血栓再閉塞的發(fā)生. 關(guān)鍵詞 心肌梗塞 血栓溶解療法 凝血酶    溶栓療法是一項成熟的治療技術(shù),臨床開通率75-80,能降低病死率3

3、0左右.但溶栓療法只能使50的梗塞相關(guān)動脈到達完全(TIMI III),持續(xù)的冠脈再通,在常規(guī)阿司匹林和肝素抗栓的情況下,溶栓后早期再閉塞率仍高達15-30,這兩方面是限制急性心肌梗塞療效的主要因素.    材料與方法    1. 患者資料及分組:連續(xù)收入院的37個急性心肌梗塞患者,男23例,女14例,平均年齡61.8±9.5歲,其中28例符合溶栓的入選條件.其中前,側(cè)壁梗塞16例,下,后壁及右室梗塞21例.按是否給予溶栓治療分為溶栓組和未溶組(表1),按臨床開通標準2將患者分為開通組和未通組. 

4、;   表1 溶栓組和未溶組患者臨床資料比較 分組 性別 (男/女例數(shù)) 年齡 (歲) 高血壓 (有/無例數(shù)) 甘油三脂 (mmol/L) 總膽固醇 (mmol/L)    溶栓組 16/12 61±10 19/9 2.14±0.42 4.27±3.39 未溶組 7/2 65±9 7/2 2.36±0.76 3.32±2.38    2. 溶栓:急性心肌梗塞發(fā)病在12小時以內(nèi),乃無溶栓禁忌者即行溶栓治療.使用的溶栓劑為尿激酶(

5、天普洛欣尿激酶)150萬U(少數(shù)病人為200萬U),或鏈激酶(赫斯特鏈激酶)150萬U于30分鐘內(nèi)靜脈滴注.所有患者于溶栓劑滴注之前舌下嚼服阿司匹林0.3G,以后150MG每日1次.溶栓開始后12小時,兩組大多數(shù)患者給予皮下肝素鈣7500U每日兩次皮下注射,維持4-10日,平均6日,個別應(yīng)用靜脈素或低分子肝素抗凝.    3. 血標本采集及標志物測定:在應(yīng)用溶栓,抗栓治療之前,經(jīng)外周靜脈采集第一次血標本,并于溶栓開始后2小時,4小時,8小時,24小時,3日和7日各采血1次(未溶栓組為相當時刻).加入1:9抗凝的試管中,20分鐘內(nèi)3000r/min離心10

6、分鐘.取上清分裝密封,-20°C保存,時間不超過4周.,測定前,將冷凍標本37°C水浴快速復(fù)融,酶聯(lián)歡免疫雙抗體夾心法(ELISA)測定血漿凝血酶修飾抗凝血酶III(antithrombin IIImodified,ATM)和D-二聚體(D-)的抗原含量.    4. 統(tǒng)計分析:講師資料以X±S表示,T檢驗或單因素方差分析觀察顯著性變化,兩兩對比采用Q檢驗.將不同時刻血漿ATM與D-D平均值作直線相關(guān)分析,觀察凝血系統(tǒng)激活與血栓溶解的相關(guān)關(guān)系.    結(jié)果  

7、60; 1. 一般臨床資料:溶栓組中溶栓距發(fā)病時間228±114分鐘,其中有20例判斷為臨床再通,開通率71(20/28).未溶組9例患者,入院距急性心肌梗塞發(fā)作時間為625±483分鐘.全部37例入選患者中有4例死亡,均為溶栓組患者,其中1例死于腦出血,4例中有3例判斷為臨床再通.6例發(fā)生梗后心絞痛,其中溶栓組4例,未溶栓組2例.    2. 溶栓療法對血漿凝血,纖溶活性的影響:溶栓開始2小時后,血漿ATM和D-D值即顯著性增加.ATM于4小時達高峰,峰值濃度是溶栓前的5倍以上,持續(xù)3日以上.血漿D-D于溶栓后2小時達到峰

8、值,維持8小時以上,24小時以后恢復(fù)正常(表2).    表2 溶栓組,未溶組血漿ATM(ng/iml)和D-D(mg/L)的動態(tài)變化(x±s)    組別 溶栓前 溶栓后 2H 4H 8H 24H 3D 7D 溶栓組 ATM 23.22±10.59 85.80±24.59 116.98±33.65 57.91±23.33 48.34±11.44 42.67±11.87 25.19±10.78 D-D 2.59±1.27 6.

9、75±2.41 6.12±1.27 5.64±1.33 2.73±0.90 1.84±0.99 2.27±1.26 未溶組 ATM 80.99±25.60 92.99±31.02 86.83±25.22 84.97±26.82 71.79±18.71 72.04±20.74 66.50±16.35 D-D 3.06±0.75 2.87±0.64 4.04±1.74 3.21±1.04 3.80±1.63 2.87&#

10、177;0.83 2.83±0.87 與溶栓前即比較,P    3. 溶栓后凝血系統(tǒng)激活與血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-D)變化的關(guān)系:溶栓組各采血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-D)變化的關(guān)系:溶栓組各采血時刻血漿ATM與D-D的均值作用相關(guān)處理,呈明顯的正相關(guān),R=0.83,P=0.02,而未溶栓組兩參數(shù)間相關(guān)性差,R=-0.037,P>0.05.    溶栓再通組和未通組凝血,纖溶活性的變化:無論溶栓再通與否,血漿ATM都在溶栓2小時后顯著性增加.溶栓再通組維持8小時以上,24小時恢復(fù)正常,未通組病人至溶

11、栓再通組和未通組D-D值的顯著性增高皆持續(xù)8-24小時.雖然溶栓再通組血漿D-D值基礎(chǔ)值明顯高于未通組,但于溶栓開始后兩組無顯著差別(表3)    表3 溶栓再通組和未通組血漿ATM(pg/I)和D-D(mg/I)的動態(tài)變化(x±s) 組別 溶栓前 溶栓后 2H 4H 8H 24H 3D 7D 再通組 ATM 25.40±9.42 81.98±31.32 107.93±28.73 56.07±19.21 43.15±18.62 37.47±10.68 28.51±8.39 D

12、-D 3.06±1.63 6.93±1.66 6.77±2.27 5.91±1.39 3.29±1.11 1.96±1.15 2.33±0.88 未通組 ATM 17.77±7.52 95.35±26.67 139.61±37.91 62.55±17.73 60.66±20.28 45.31±17.78 25.79±7.25 D-D 1.42±0.78 6.28±1.83 4.50±1.81 4.98±1.30 2.

13、40±0.89 1.55±0.77 2.10±1.09 與溶栓前即刻比較,P    討論    1. 凝血與纖溶標志物:凝血酶一旦形成,血漿中的抗凝血酶III便和凝血酶結(jié)合使之滅活,抗凝血酶III的結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生改變,這種因與凝血酶結(jié)合滅活,結(jié)構(gòu)發(fā)生變化的抗凝血酶III稱為ATM,是凝血酶產(chǎn)生的血漿標志物.而血漿D-D是已形成血栓,即交聯(lián)的纖維蛋白在溶酶作用下降解的特異性標志物.    2. 溶栓療法與凝血系統(tǒng)激活:我們發(fā)現(xiàn),隨著溶栓劑的注入,溶栓

14、組患者血漿ATM顯著性增加,未溶栓級無明顯變化,溶栓劑使凝血酶的產(chǎn)生明顯增加.血漿ATM的變化幾乎與血漿D-D的水平相平行,兩者之間具有較好的相關(guān)性,這就說明,凝血酶產(chǎn)生增加是由于纖溶系統(tǒng)激活并使血栓溶解的結(jié)果.血漿凝血酶產(chǎn)生增加的持續(xù)時間(3天以上)明顯長于血漿纖溶高活性的持續(xù)時間(8小時以上),可能與溶栓后重新暴露的破裂斑塊創(chuàng)面對凝血系統(tǒng)的持續(xù)刺激激活有關(guān).注入溶栓劑后,血栓溶栓后凝血系統(tǒng)顯著激活,超過體內(nèi)抗凝和內(nèi)源性纖溶能力,就會形成新的血栓,甚至造成血栓再閉塞.    3. 溶栓亞組分析:進一步,我們對溶栓患者進行了亞組分析,發(fā)現(xiàn)無論溶栓劑是尿激

15、酶還是鏈激酶,血漿凝血活性都隨溶栓劑注入而增高,而且呈大致相同的時相變化,這就進一步證明了溶栓激活凝血系統(tǒng)的推斷.    本組患者,于溶栓開始后12小時肝素鈣抗凝.而凝血酶產(chǎn)生的峰值在4小時,因此,抗栓劑應(yīng)在溶栓后早期開始應(yīng)用.另外,即便在應(yīng)用阿司匹林加皮下肝素抗凝的情況下,血漿凝血活性增高的狀況仍未得到有效控制,尤其在溶栓未通組和尿激酶溶栓患者,這就要求更為有效的抗栓制劑的應(yīng)用.    4. 溶栓后凝血系統(tǒng)激活的可能原因:血栓的溶解使斑塊破裂處創(chuàng)面重背后暴露,是血栓再形成的發(fā)源地;隨血栓溶解,血栓結(jié)合的凝血酶也被釋放出來,增加局部和循環(huán)凝血活性;冠脈仍留