IGT——心血管疾病血糖干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)

1、IGT心血管疾病血糖干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲 大型循證研究表明，在糖耐量受損（IGT）階段進(jìn)行血糖干預(yù)不僅能預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，還能使患者獲得明顯心血管益處。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部主辦、拜耳醫(yī)藥保健公司協(xié)辦，以“IGT心血管疾病血糖干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)”為主題的IGT中國(guó)行，將覆蓋全國(guó)50余個(gè)大中城市，詳細(xì)解析IGT階段血糖干預(yù)的重要性和實(shí)施策略，促進(jìn)中國(guó)心血管疾病血糖管理邁上一個(gè)新臺(tái)階。 強(qiáng)化降糖的啟示 糖尿病大血管并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者致死、致殘的重要原因，UKPDS研究和DCCT研究均顯示，強(qiáng)化降糖能顯著降低2型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥，但強(qiáng)化降糖能否減少心血管事件尚

2、無定論。 2008年完成的ADVANCE研究及VADT研究未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降糖可顯著降低心血管疾病（CVD）風(fēng)險(xiǎn)，而ACCORD研究由于強(qiáng)化降糖組死亡率升高而被提前終止。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AHA/ACCF/ADA）分析強(qiáng)化降糖未獲預(yù)期心血管益處的原因，并發(fā)布聲明指出，上述3項(xiàng)研究的亞組分析證實(shí)，糖尿病病程短、糖化血紅蛋白（HbA1C）水平低或未確診CVD的人群獲益明顯，提示對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行早期血糖控制有益于心血管獲益。 血糖干預(yù)時(shí)機(jī)的探索 根據(jù)WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，IGT定義為空腹血糖水平7.0 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 2h血糖7.

3、8 mmol/L且11.1 mmol/L。瑞典Malmo研究、美國(guó)DPP研究、芬蘭DPS研究以及中國(guó)大慶研究均得到了一致結(jié)果，即在IGT階段進(jìn)行血糖干預(yù)，能顯著預(yù)防或延緩2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展，但未見顯著心血管益處。著名的阿卡波糖（拜唐蘋 ）預(yù)防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM研究）作為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，在加拿大、歐洲和澳洲共9個(gè)國(guó)家40個(gè)研究中心聯(lián)合開展，旨在觀察拜唐蘋阻止IGT進(jìn)展為2型糖尿病的作用，隨訪期為3.3年。終點(diǎn)分析結(jié)果顯示，拜唐蘋不僅能顯著降低IGT人群的2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，還能使心梗、任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低91%及49%。2008年正式啟動(dòng)的ACE研究（

4、阿卡波糖心血管評(píng)估試驗(yàn)）目的在于，評(píng)價(jià)拜唐蘋對(duì)預(yù)防CVD合并IGT患者再發(fā)心血管事件的影響，是對(duì)STOP-NIDDM研究結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)，以及對(duì)IGT作為血糖干預(yù)最佳時(shí)機(jī)的進(jìn)一步探索。 拜唐蘋是全球唯一一個(gè)被批準(zhǔn)用于IGT階段的口服降糖藥。由于拜唐蘋通過抑制小腸a-葡萄糖苷酶延緩碳水化合物吸收以降低餐后血糖，不依賴胰島素作用系統(tǒng)，因此單藥服用不會(huì)發(fā)生低血糖，與其他藥物聯(lián)用還能降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)降糖藥因有增加體重的不良反應(yīng)而增加了患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，但拜唐蘋不會(huì)增加患者體重，甚至有減輕體重的作用。 STOP-NIDDM 的一個(gè)亞組試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，拜唐蘋可減慢糖尿病前期患者的血管內(nèi)膜和中膜增厚過程。不

5、僅如此，拜唐蘋通過降低餐后血糖還能改善2型糖尿病患者的餐后高凝狀態(tài)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。此外，拜唐蘋還可減弱核轉(zhuǎn)錄因子（NF-kB）的促炎作用，并顯著降低2型糖尿病患者餐后NF-B的激活反應(yīng)（P=0.045）及其在外周單核細(xì)胞內(nèi)的核定位效應(yīng) （P=0.02）。研究還證實(shí)，拜唐蘋可降低甘油三酯和極低密度脂蛋白水平?？傊ㄟ^有效干預(yù)多種CVD危險(xiǎn)因素，拜唐蘋可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 生活方式干預(yù)是防治糖尿病的基礎(chǔ)，但在生活方式干預(yù)無法達(dá)到預(yù)期目的的情況下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2型糖尿病診療指南指出，當(dāng)單純生活方式干預(yù)無法達(dá)到預(yù)期的體重和血糖控制

6、目標(biāo)時(shí)，應(yīng)采取藥物干預(yù)措施。美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病及代謝紊亂專家組糖尿病前期綜合治療指南也強(qiáng)調(diào)了雙重干預(yù)策略的應(yīng)用，即對(duì)所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)。 早期診斷才能早期干預(yù) 內(nèi)分泌科醫(yī)師通常采用5點(diǎn)OGTT聯(lián)合胰島素釋放試驗(yàn)（IRT），合稱“胰島功能檢查”， 整個(gè)過程需采血5次，施行難度較大。但OGTT卻是目前診斷IGT的唯一手段，只有通過OGTT才能檢測(cè)出IGT，若僅查空腹血糖，所有IGT患者將被漏診。 歐洲心臟調(diào)查結(jié)果顯示，2/3的冠心病患者合并高血糖，其中每2名空腹血糖（FPG）正常的患者中就有1名是IGT。該結(jié)果給所有心內(nèi)科醫(yī)師敲響了警鐘，也引起了中

7、國(guó)心內(nèi)科醫(yī)師的高度關(guān)注。隨即中國(guó)心內(nèi)科學(xué)界于2005年開展了類似的調(diào)查，令人震驚的是，中國(guó)的情況與歐洲相似，甚至更嚴(yán)重。中國(guó)心臟調(diào)查結(jié)果顯示，4/5的冠心病患者合并高血糖，其中每3名FPG正常者中就有2名是IGT。2005年發(fā)表的冠心病患者高血糖診治中國(guó)專家共識(shí)指出，所有未診斷糖尿病的冠心病患者應(yīng)常規(guī)檢查OGTT。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（ESC/EASD）聯(lián)合指南也建議，對(duì)2型糖尿病高危人群給予OGTT篩查。 我國(guó)心內(nèi)科早期血糖干預(yù)現(xiàn)狀 從最近一次心內(nèi)科OGTT調(diào)研狀況來看，我國(guó)OGTT的開展現(xiàn)狀不容樂觀。該調(diào)研在北京、上海等全國(guó)9大城市進(jìn)行，共訪問26所三級(jí)以上醫(yī)院的2

8、00名主治和副主任醫(yī)師。結(jié)果顯示，多數(shù)醫(yī)師不知道中國(guó)有4/5的冠心病患者合并高血糖。對(duì)于FPG7.0 mmol/L的患者，80%的醫(yī)師不會(huì)常規(guī)給予OGTT檢查。 由于合并IGT的冠心病人群沒有任何高血糖癥狀，且患者本身不了解IGT與冠心病的密切關(guān)系，常不會(huì)主動(dòng)至內(nèi)分泌科就診，這將使大量合并IGT的冠心病患者錯(cuò)過血糖干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)。 簡(jiǎn)化OGTT，輕松診斷IGT OGTT檢查時(shí)間長(zhǎng)，過程繁瑣，患者難以接受，并會(huì)額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這是心內(nèi)科不易開展OGTT的原因所在。WHO于1985年將OGTT簡(jiǎn)化為2點(diǎn)采血，即分別于空腹和服75 g葡萄糖水后2 h采血，既讓患者更易于接受，也減輕了醫(yī)務(wù)工作者的負(fù)擔(dān)。 STOP-NIDDM研究已提示，拜唐蘋干預(yù)IGT人群能夠顯著延緩糖尿病發(fā)生，還能獲得顯著心血管益處。從經(jīng)濟(jì)效益角度來看，一次花費(fèi)20元左右的OGTT不僅能夠明確冠心病