胃癌教學(xué)查房（課堂PPT）

1、1 胃癌教學(xué)查房 普瘤科 謝翔宇 2016-07-222目錄n1.前言前言n2.病史簡(jiǎn)介及治療經(jīng)過(guò)病史簡(jiǎn)介及治療經(jīng)過(guò)n3.本次教學(xué)查房的重點(diǎn)內(nèi)容及本次教學(xué)查房的重點(diǎn)內(nèi)容及難點(diǎn)難點(diǎn)n4.胃癌的外科治療歷史胃癌的外科治療歷史n5.胃癌的病因?qū)W胃癌的病因?qū)Wn6.胃癌的診斷依據(jù)胃癌的診斷依據(jù)n7.早期及進(jìn)展期胃癌的定義及早期及進(jìn)展期胃癌的定義及分型分型n8.胃癌轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)分組胃癌轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)分組 9.胃癌的分類(lèi)及分期胃癌的分類(lèi)及分期 10.胃癌的治療原則及手術(shù)胃癌的治療原則及手術(shù)治療方式選擇治療方式選擇 11.胃癌的其他輔助治療手胃癌的其他輔助治療手段段 12.胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)胃癌手術(shù)并

2、發(fā)癥及其預(yù)防措施防措施 13.快速康復(fù)外科治療內(nèi)容快速康復(fù)外科治療內(nèi)容 14.胃癌的護(hù)理重點(diǎn)胃癌的護(hù)理重點(diǎn) 15.胃癌的術(shù)后隨診胃癌的術(shù)后隨診3一一.前言前言n胃癌是全世界和我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。它對(duì)人類(lèi)健康造成了巨大威脅，在男性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，在女性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第四位。在全中國(guó)每年發(fā)病人口約42萬(wàn)人。目前胃癌死亡率在我國(guó)居各種腫瘤首位。提高我國(guó)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)診斷水平是提高胃癌療效的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院胃癌切除后五年生存率差別較大。一般綜合性醫(yī)院五年生存率僅為30%，專(zhuān)科腫瘤醫(yī)院五年生存率可達(dá)50%以上，因此如何提高手術(shù)的根治性，開(kāi)展合理的綜合治療，推廣成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，有待醫(yī)

3、務(wù)工作者作進(jìn)一步的努力。 45二二.病史簡(jiǎn)介及治療經(jīng)過(guò)病史簡(jiǎn)介及治療經(jīng)過(guò)n患者：靖某某，男，患者：靖某某，男，58歲，歲，554床，住院號(hào)床，住院號(hào)2016023045。n主訴：主訴：上腹部隱痛不適伴進(jìn)食梗噎感一月。n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適感，進(jìn)食后明顯，伴快速吞咽干硬食物時(shí)梗噎感，伴惡心，偶有嘔吐，嘔出為胃內(nèi)容物。無(wú)反酸噯氣，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀無(wú)明顯緩解。一月來(lái)癥狀漸行性加重，漸轉(zhuǎn)為上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛不向其他部位放射。2016年07月08日至我院電子胃鏡檢查示：賁門(mén)距離門(mén)齒約40cm處可見(jiàn)一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，

4、邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時(shí)易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過(guò)，反流性食管炎。賁門(mén)粘膜活檢病理檢查示：（賁門(mén)）鱗狀上皮下見(jiàn)腺癌組織。今日至我院門(mén)診就診，擬賁門(mén)癌收住入院。6n病程中患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)心慌、氣短，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹瀉及肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，體重?zé)o明顯減輕?；颊呓靵?lái)食欲一般，睡眠一般，體力一般，大小便正常。n有吸煙史。7體格檢查體格檢查n專(zhuān)科體格檢查：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹肌不緊張，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝臟脾臟肋下未能觸及，肝濁音界正常，肝區(qū)叩擊痛陰性

5、，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，3-6次/分，無(wú)振水聲和血管雜音。雙側(cè)鎖骨上區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié)。直腸指診未捫及明顯腫塊及結(jié)節(jié)，指套退出時(shí)未沾有血跡。8其他相關(guān)性檢查其他相關(guān)性檢查n電子胃鏡（2016年07月08日）：賁門(mén)距離門(mén)齒約40cm處可見(jiàn)一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質(zhì)地組織脆，活檢時(shí)易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過(guò)，反流性食管炎。n賁門(mén)粘膜活檢病理（2016年07月11日）：（賁門(mén)）鱗狀上皮下見(jiàn)腺癌組織。9治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)n術(shù)前診斷：賁門(mén)癌，慢性結(jié)石性膽囊炎。常規(guī)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無(wú)

6、腹水，腹壁腹膜光整，肝臟脾臟包膜完整，腸管及腸系膜漿膜光整，未見(jiàn)明顯腫塊及結(jié)節(jié)，賁門(mén)部有一約4*3*3cm大小腫塊，質(zhì)硬，外侵不明顯，與周?chē)M織界限尚清，胃左動(dòng)脈旁可見(jiàn)數(shù)枚孤立腫大淋巴結(jié)，大者約1*0.8cm大小，腹主動(dòng)脈旁未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，決定行根治性近端胃大部切除食管殘胃改良式空腸間置吻合+膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中輸血漿 400ml，麻醉滿意，安返病房，切開(kāi)標(biāo)本見(jiàn)賁門(mén)部浸潤(rùn)潰瘍性腫塊，上下切緣距離腫塊邊緣均大于5cm，術(shù)后診斷：賁門(mén)癌，慢性結(jié)石性膽囊炎，予以補(bǔ)液，抗感染，抑酸及營(yíng)養(yǎng)能量支持治療，密切觀察患者生命體征及病情發(fā)展變化情況。10三三.本次教學(xué)查房的重點(diǎn)內(nèi)容及難點(diǎn)本次教學(xué)查房的

7、重點(diǎn)內(nèi)容及難點(diǎn)n重點(diǎn)內(nèi)容：胃癌的治療原則及手術(shù)方式的選擇。n難點(diǎn)：胃癌的治療綜合措施的選擇11四四.胃癌的外科治療歷史胃癌的外科治療歷史n胃癌外科手術(shù)治療史分為4個(gè)階段：n1.探索階段：探索階段：1881年1月Billroth 開(kāi)展了世界上第一例胃癌切除手術(shù)，開(kāi)創(chuàng)了胃癌切除的先河。n2.發(fā)展階段：發(fā)展階段：20世紀(jì)40年代日本學(xué)者通過(guò)對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況研究提出三站16組淋巴結(jié)的概念。在胃切除的基礎(chǔ)上開(kāi)展了淋巴結(jié)清除術(shù)，從而走進(jìn)了胃癌根治術(shù)時(shí)代。使胃癌的手術(shù)治療效果有了明顯的提高。12 n3.擴(kuò)大切除階段：擴(kuò)大切除階段：由于開(kāi)展了胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)，使胃癌術(shù)后整體的治療效果有了很大的提高，外科醫(yī)

8、生們進(jìn)行了更大范圍的胃癌切除手術(shù)，比如左上腹內(nèi)臟全切除術(shù)和聯(lián)合臟器切除術(shù)，但是臨床研究證明，過(guò)分的擴(kuò)大手術(shù)和D2根治手術(shù)相比并無(wú)明顯的優(yōu)越性，反而增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。n4.多學(xué)科協(xié)作以手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療階段：多學(xué)科協(xié)作以手術(shù)治療為主的個(gè)體化治療階段：隨著放射學(xué)，病理診斷，麻醉學(xué)等外科技術(shù)的發(fā)展進(jìn)入此階段。針對(duì)早期胃癌施行范圍更小的手術(shù)，針對(duì)進(jìn)展期胃癌以D2根治術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，同時(shí)采取了術(shù)前新輔助治療以及術(shù)后放療化療及免疫治療等綜合性治療手段。13五五.胃癌病因?qū)W胃癌病因?qū)Wn胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會(huì)影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關(guān)：n幽門(mén)螺桿菌感染；n亞硝基化合

9、物；n高亞硝酸鹽的攝入；n二羰基化合物；n真菌；n遺傳性。14六六.胃癌的診斷依據(jù)胃癌的診斷依據(jù)n1.病因n2.高危人群：性別，年齡，飲食，吸煙，胃手術(shù)史，癌前疾?。晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉），家族病史n3.癥狀：n 發(fā)病時(shí)間 :發(fā)病到就診時(shí)間，在3個(gè)月之內(nèi)占10%，在3個(gè)月至2年之間占70%，在2年以上占20%n 主要癥狀 :沒(méi)有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會(huì)有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時(shí)患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。15n癌發(fā)生于賁門(mén)者有進(jìn)

10、食時(shí)哽噎感，位于幽門(mén)部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長(zhǎng)期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時(shí)雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉(zhuǎn)移灶而就診。n4.體征n 早期胃癌可無(wú)任何體征。n 中晚期胃癌以上腹壓痛最常見(jiàn)。13患者可捫及結(jié)節(jié)狀腫塊，堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)、多位于腹部偏右相當(dāng)于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時(shí)可觸及，但位于賁門(mén)者則不能捫到。n 轉(zhuǎn)移性體征: 轉(zhuǎn)移到肝臟可使之腫大并可捫到結(jié)實(shí)結(jié)節(jié)，腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可摸到Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬而不能移動(dòng)。肛門(mén)指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到

11、腫塊。在臍孔處也可捫到堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時(shí)陰道指檢可捫到兩側(cè)卵巢腫大。16 n伴癌綜合征 n包括反復(fù)發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。17 n5.輔助檢查n 血液檢查血液檢查 常見(jiàn)貧血，約50為缺鐵性貧血，是長(zhǎng)期失血所致；或由營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致惡性貧血，則見(jiàn)巨幼細(xì)胞貧血；血沉增快。n 大便潛血試驗(yàn)大便潛血試驗(yàn) 大便潛血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性，檢測(cè)方便，可輔助診斷。n 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) （CEA CA199 CA724）18 n6.影像學(xué)檢查n 胸部胸部X射線檢查射線檢查n 上消化道

12、造影檢查上消化道造影檢查 作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。n CT檢查檢查 CT檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度、與周?chē)K器的關(guān)系、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉(zhuǎn)移。對(duì)于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是對(duì)于女性患者，觀察有無(wú)卵巢轉(zhuǎn)移。對(duì)于無(wú)CT造影劑過(guò)敏的患者，均應(yīng)行增強(qiáng)CT掃描，有助于檢出微小轉(zhuǎn)移灶。 19n MRI檢查檢查（可選）n 超聲檢查超聲檢查 超聲檢查簡(jiǎn)單易行、價(jià)格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。n內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 胃癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于胃癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇具有重要作用。對(duì)擬行手術(shù)治

13、療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。n超聲內(nèi)鏡檢查超聲內(nèi)鏡檢查 可直接觀察病變本身，還可通過(guò)超聲探頭探測(cè)腫瘤浸潤(rùn)深度及胃周腫大淋巴結(jié)，是一種較為可靠的胃癌術(shù)前分期方法n 內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡細(xì)胞學(xué)檢查n 腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔腹水細(xì)胞學(xué)或術(shù)中腹腔 沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查沖洗或灌洗細(xì)胞學(xué)檢查n 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查20七七.早期及進(jìn)展期胃癌定義及分型早期及進(jìn)展期胃癌定義及分型n早期胃癌早期胃癌是指病變僅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分型可分為以下三型：n隆起型（I 型）n平坦型（II 型）n凹陷型（III型）n進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌是指病變已超越n黏膜下層的胃癌?？煞譃椋簄I型：息肉樣型nII型：局限

14、潰瘍型nIII型：浸潤(rùn)潰瘍型nIV型：彌漫浸潤(rùn)型21八八.胃癌轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)分組胃癌轉(zhuǎn)移途徑及淋巴結(jié)分組n轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑n1.直接播散直接播散 浸潤(rùn)型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周?chē)徑鞴倩蚪M織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤(rùn)。n2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門(mén)下、胃下及腹腔動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門(mén)旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈周?chē)半跎狭馨徒Y(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。22 n3.血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)

15、癌細(xì)胞，可通過(guò)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達(dá)肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。n4.腹膜種植轉(zhuǎn)移腹膜種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞脫落時(shí)也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。23 n胃癌的淋巴結(jié)分組淋巴結(jié)分組 NO.1賁門(mén)右淋巴結(jié)。NO.2賁門(mén)左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié)NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)。 NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。NO.5幽門(mén)上淋巴結(jié)。NO.6幽門(mén)下淋巴結(jié)。NO.7胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.8a肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)。NO.8p肝總動(dòng)脈后淋巴結(jié)。 NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門(mén)淋巴結(jié)。 NO.11p脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)。NO.11d脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。 NO.12

16、a肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)。NO.12b肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)。 NO.12p肝十二指腸韌帶內(nèi)沿門(mén)靜脈后淋巴結(jié)。 NO.13胰頭后淋巴結(jié)。 NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結(jié)。 NO.14a腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)。 NO.15結(jié)腸中血管淋巴結(jié)。 NO.16a1主動(dòng)脈裂孔淋巴結(jié)。 NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動(dòng)周?chē)}淋巴結(jié)。 NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。 NO.16b2腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉之間腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。24九九.胃癌的分類(lèi)及分期胃癌的分類(lèi)及分期n胃癌的分類(lèi)n胃腫瘤組織學(xué)分類(lèi)（胃腫瘤組織學(xué)分類(lèi)（WHO，2000）n上

17、皮性腫瘤n上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0n 癌 n腺癌 8140/3n腸型 8144/3n彌漫型 8145/3n 乳頭狀腺癌 260/3n 管狀腺癌 8211/3n 粘液腺癌 8480/3n 印戒細(xì)胞癌 8490/3n 腺鱗癌 8569/3n 鱗狀細(xì)胞癌 8070/3n 小細(xì)胞癌 8041/3n 未分化癌 8020/3n其他n類(lèi)癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/325 n非上皮性腫瘤n 平滑肌瘤 8890/0n 神經(jīng)鞘瘤 9560/0n 顆粒細(xì)胞瘤 9580/0n 血管球瘤 8711/0n 平滑肌肉瘤 8890/3n 胃腸道間質(zhì)瘤 8936/1n 良性 8936/0n 不確定惡性潛能 89

18、36/1n 惡性 8936/3nKaposi肉瘤 9140/3n 其他n惡性淋巴瘤n 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 9699/3n 套細(xì)胞淋巴瘤 9673/0n 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 9680/3n 其他n繼發(fā)性腫瘤26 nAJCC胃癌胃癌TNM分期（分期（2009年第七版）年第七版） nT分期分期nTx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估nT0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)nTis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層nT1：腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層nT1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層nT1b腫瘤侵犯粘膜下層nT2：腫瘤侵犯固有肌層nT3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)nT4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜

19、或臨近結(jié)構(gòu)）nT4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）nT4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)n注：1.腫瘤穿透肌層，進(jìn)入胃結(jié)腸或肝胃韌帶，或進(jìn)入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T(mén)3，如果穿透了這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜腫瘤就為T(mén)4。n2.胃的鄰近結(jié)構(gòu)包括脾、橫結(jié)腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。n3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內(nèi)的最嚴(yán)重處的浸潤(rùn)深度決定。27 nN分期分期nNx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估nN0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移nN1：1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN2：3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN3：7個(gè)或7枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN3a:7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nN3

20、b:16個(gè)或16個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n注：不論切除及檢查的淋巴結(jié)總數(shù)， 若所有淋巴結(jié)都沒(méi)有轉(zhuǎn)移，定為pN0。nM分期分期nM0：無(wú)遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移nM1：已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器28十十.胃癌的治療原則及手術(shù)治療方胃癌的治療原則及手術(shù)治療方式選擇式選擇n臨床上應(yīng)采取綜合治療綜合治療的原則。胃癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療及其相關(guān)治療。n手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則n手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手術(shù)的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一段34 cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端34 cm，已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可?，F(xiàn)常以D表示淋

21、巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清除至第1站淋巴結(jié)，如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清除的要求則為D0手術(shù)，D2手術(shù)指第2站淋巴結(jié)完全清除。29 n對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少；對(duì)于近端胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術(shù)；多數(shù)進(jìn)展期近端胃癌宜施行全胃切除。n減狀手術(shù)和姑息性切除的主要目的：減狀，如解決腫瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；減瘤，如將肉眼可見(jiàn)腫瘤盡可能切除，減少腫瘤負(fù)荷，便于術(shù)后進(jìn)一步治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療的目的是改善生活質(zhì)量。30 n手術(shù)治療模式（適應(yīng)證適應(yīng)證）n 可切除的腫瘤可切除的腫瘤 T1aT3：應(yīng)切除足夠的胃，并保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤已邊緣5cm

22、）；T4腫瘤需將累及組織整塊切除；胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)（D），推薦D2手術(shù)，切除至少15個(gè)或以上淋巴結(jié)；常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無(wú)必要，當(dāng)脾臟或脾門(mén)受累時(shí)可考慮行脾切除術(shù)；部分病人可考慮放置空腸營(yíng)養(yǎng)管（尤其是推薦術(shù)后進(jìn)行放化療者）。n 無(wú)法切除的腫瘤（姑息治療）無(wú)法切除的腫瘤（姑息治療） 若無(wú)癥狀則不進(jìn)行姑息性胃切除術(shù)；不需要淋巴結(jié)清掃；短路手術(shù)有助于緩解梗阻癥狀；胃造口術(shù)和/或放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。n 無(wú)法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法手術(shù)治愈的標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑或活檢證實(shí)N3以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤侵犯或包繞大血管；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植；腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。31十一十一.胃癌的其他輔助治療手段胃癌的

23、其他輔助治療手段n放射治療放射治療n放射治療主要用于胃癌術(shù)后的輔助治療，不可手術(shù)局部晚期胃癌的同步放化療，以及晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的姑息減癥治療。n化學(xué)治療化學(xué)治療n胃癌化療分為新輔助化療（不具備條件者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)施）、術(shù)后輔助化療和姑息性化療。對(duì)于根治術(shù)后病理分期為II期和III期的患者，建議術(shù)后采用順鉑和5-氟尿嘧啶為主的方案行輔助化療。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)、或局部晚期不可切除、或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，采用以全身姑息性化療為主的綜合治療。32十二十二.胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施胃癌手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施n1胃出血：胃出血：胃大部切除術(shù)后，一般在24小時(shí)以?xún)?nèi)，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性?xún)?nèi)容物，多為術(shù)

24、中殘留胃內(nèi)的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。 如果短期內(nèi)自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴(yán)重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術(shù)后數(shù)天發(fā)生，多因結(jié)扎或縫合過(guò)緊，致使組織壞死，結(jié)扎縫脫落所致。較嚴(yán)重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴(yán)重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。33 n2十二指腸殘端破裂：十二指腸殘端破裂：這是胃大部切除術(shù)畢羅式中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約1015。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4-

25、7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。 預(yù)防方法是：要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術(shù)修補(bǔ)很難成功，應(yīng)即行引流術(shù)。保護(hù)傷口周?chē)つw以防消化液的腐蝕。以靜脈營(yíng)養(yǎng)法或空腸造瘺高營(yíng)養(yǎng)流食維持水、電解質(zhì)平衡和充足的營(yíng)養(yǎng)。此外，要應(yīng)用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側(cè)側(cè)吻合，解除梗阻。經(jīng)上術(shù)處理，多能自愈。34 n3.胃腸吻合口破裂或瘺：胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5-7天，如在術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，則表示術(shù)中根本沒(méi)有縫合好，一般來(lái)說(shuō)，大多由縫合不當(dāng)，吻合口張力過(guò)大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不

26、良。 胃腸吻合口破裂常引起嚴(yán)重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，多能成功。但術(shù)后一定保持可靠的胃腸減壓，加強(qiáng)輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應(yīng)考慮再次胃切除術(shù)。35 n4胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除術(shù)后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應(yīng)用畢羅氏式吻合，梗阻機(jī)會(huì)較多，現(xiàn)分述如下。（1）吻合口梗阻：吻合口梗阻：發(fā)生率約為15，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無(wú)膽汁。梗阻性質(zhì)一時(shí)不易確診，先采用非手術(shù)

27、療法，暫時(shí)停止進(jìn)食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內(nèi)即可改善。經(jīng)二周非手術(shù)治療仍有進(jìn)食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （2）輸入空腸袢梗阻：輸入空腸袢梗阻：臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺(jué)癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術(shù)后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴(yán)重持續(xù)不減輕者需手術(shù)治療。鋇餐檢查見(jiàn)大量鋇劑進(jìn)入近端空腸腔內(nèi)。對(duì)少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術(shù)治療，手術(shù)方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴(yán)重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛

28、，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時(shí)偏右上腹可觸及包塊。這一類(lèi)梗阻容易發(fā)展成絞窄，應(yīng)極早手術(shù)治療。（3）輸出輸出空腸袢梗阻：空腸袢梗阻：主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應(yīng)借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴(yán)重而持續(xù)應(yīng)手術(shù)治療以解除梗阻。36 n5胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥：胃大部切除術(shù)后傾倒綜合癥：傾倒綜合癥是胃大部分切除術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥。在畢羅氏式吻合法發(fā)生機(jī)會(huì)更多。臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類(lèi)。 （1）早期傾倒綜合癥：早期傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥3045分鐘即可自行

29、好轉(zhuǎn)消失，如患者平臥位進(jìn)食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質(zhì)和量有關(guān)，進(jìn)甜食及牛奶易引起癥狀，過(guò)量進(jìn)食往往即引起癥狀發(fā)作。 （2）晚期傾倒綜合癥：晚期傾倒綜合癥：性質(zhì)與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術(shù)后半年左右，而多在食后23小時(shí)發(fā)作，表現(xiàn)為無(wú)力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。預(yù)防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)胃切除不要過(guò)多，殘胃適當(dāng)固定，胃腸吻合口不要太大。術(shù)后早期應(yīng)少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調(diào)節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴(yán)重而經(jīng)非手術(shù)治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術(shù)治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術(shù)。37 n6吻合口潰瘍：吻合口潰瘍：吻合口潰瘍是胃大部切除術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。發(fā)病率約為18。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術(shù)后。預(yù)防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時(shí)胃切除要夠哆，應(yīng)爭(zhēng)取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術(shù)治療。手術(shù)方法是再次行胃大部切除或同時(shí)作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。n7堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎：堿性