輕度心衰CRT治療的生存獲益

1、Survival with Cardiac-Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Resynchronization Therapy in Mild Heart FailureHeart Failure2014年06月04日輕度心衰輕度心衰CRT治療的生存獲益治療的生存獲益背景背景 多中心心臟再同步化治療聯(lián)合自動除顫器植入試驗（MADIT-CRT）顯示，心電圖表現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯患者進(jìn)行心臟再同步化治療聯(lián)合植入心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）的早期干預(yù)與只有除顫器植入（ICD）相比，在年的中位隨訪期間心衰事件顯著減少。 MAD

2、IT-CRT試驗顯示了在無癥狀或輕度癥狀心衰、射血分?jǐn)?shù)減低、寬QRS波患者CRT-D的安全性和有效性。在年的中位隨訪期間，與ICD相比，CRT-D使非致死性心衰事件或全因死亡的風(fēng)險下降34%，CRT優(yōu)勢體現(xiàn)在使心衰事件風(fēng)險降低了41%，特別是在心電圖顯示LBBB者獲益更為顯著。因此，CRT能否減少無癥狀或輕度癥狀心衰患者死亡率的問題仍有待解決。本研究預(yù)期評估MADIT-CRT試驗人群的長期結(jié)果。試驗方法試驗方法研究人群 1820名缺血性心肌?。∟YHA 、）或非缺血性心肌?。∟YHA ）、左室射血分?jǐn)?shù)30%和寬QRS波（130ms）的患者按3:2隨機(jī)接受CRT-D和ICD。所有患者均符合ICD

3、治療的指南標(biāo)準(zhǔn)。試驗方法數(shù)據(jù)采集和患者隨訪試驗方法試驗方法定義和終點(diǎn) 與基線QRS形態(tài)有關(guān)的，CRT-D潛在不同效果的評估，在原來的試驗方案中沒有特別設(shè)計。但是，在初步結(jié)果發(fā)表之后，對患者的分析比較說明在LBBB分組中CRT-D使主要終點(diǎn)風(fēng)險較非LBBB分組大大降低。本研究是在試驗之后繼續(xù)觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)基線QRS形態(tài)評估CRT-D的不同效果。 LBBB患者占研究人群的70%；無LBBB占30%，包括：13%右束支傳導(dǎo)阻滯和17%室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。 主要終點(diǎn)：全因死亡；次要終點(diǎn)：非致死性心衰事件、非致死性心衰事件與全因死亡的聯(lián)合終點(diǎn)。試驗方法試驗方法統(tǒng)計分析 所有分析建立在以治療為目的的基礎(chǔ)上。

4、 變量表示為平均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，分類數(shù)據(jù)表示為頻率和百分比。 從最初試驗到試驗后隨訪，以Kaplan-Meier法計算終點(diǎn)事件的累計概率。 以多變量Cox比例風(fēng)險回歸分析評估CRT-D對兩個終點(diǎn)和聯(lián)合終點(diǎn)的影響。以最佳子集回歸模型對Cox模型進(jìn)行校正以適應(yīng)相關(guān)臨床協(xié)變量（包括年齡、血肌酐水平、糖尿病、心肌病病因、左室收縮末容積、QRS時長、試驗前3個月的NYHA分級、吸煙狀態(tài)）。研究結(jié)果研究結(jié)果研究對象 試驗后隨訪的第1階段（）包括MADIT-CRT試驗后所有生存患者；第2階段（）854名患者的臨床特征相似 原來試驗的中位隨訪時間為年，四分位間距為年；試驗后的中位隨訪時間為年，四分位間距為年 長期隨

5、訪期間，171名患者（9%）從ICD組轉(zhuǎn)到CRT-D組，92名患者（5%）從CRT-D組轉(zhuǎn)到ICD組。左束支傳導(dǎo)阻滯患者死亡率非左束支傳導(dǎo)阻滯患者的死亡率研究結(jié)果研究結(jié)果界標(biāo)性分析 以原來的試驗結(jié)束后開始的隨訪進(jìn)行界標(biāo)性分析。多變量界標(biāo)性COX回歸模型顯示相似的結(jié)果：對于原來試驗結(jié)束時生存的LBBB患者，在試驗后隨訪期間CRT-D比ICD有更顯著的生存獲益；而在非LBBB患者未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的獲益。討論討論 1.左心室功能不全、心電圖表現(xiàn)LBBB的輕度心衰患者，早期行CRT-D干預(yù)有顯著的長期生存獲益。而對于非LBBB患者的遠(yuǎn)期結(jié)果沒有益處。 2. MADIT-CRT和REVERSE試驗證明對于缺血

6、和非缺血性心肌病患者，CRT在超聲心動圖表現(xiàn)和臨床方面能防止無癥狀和輕度癥狀心衰（NYHA）的進(jìn)展。而這些試驗的中位隨訪時間僅為2-3年，仍存在CRT的早期獲益能否持續(xù)到長期隨訪的問題。討論討論 3.本研究結(jié)果擴(kuò)展了RAFT試驗的數(shù)據(jù)，納入CRT-D植入前只有輕度心衰癥狀（NYHA）的患者。 試驗顯示CRT-D治療顯著減少LBBB患者首發(fā)和再發(fā)心衰事件的風(fēng)險，對不伴LBBB患者的兩個終點(diǎn)無明顯影響。本研究結(jié)果證明這一治療作用持續(xù)到長期隨訪中，不論性別、QRS時長、缺血或非缺血性心肌病。 5.對于非LBBB患者，不管QRS是否增寬、是否存在右束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，都不能從CRT-D獲益。目前的數(shù)據(jù)不支持在這類人群行CRT-D的早期干預(yù)。討論討論 局限性局限性 1.可能存在對第2階段患者的選擇偏倚。但是，幾乎所有在第1階段后失訪的患者均來自拒絕參加繼續(xù)隨訪的醫(yī)療中心，這說明個別患者選擇偏倚的可能性有限。 2.對于CRT-D對非LBBB患者有害這一發(fā)現(xiàn)應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，因為這個結(jié)