醫(yī)院各項規(guī)程.doc

1、醫(yī)院各項規(guī)程患者醫(yī)療投訴處理流程 投訴 向主管部門申訴 信件反映 接話人詳細做好 記錄 接待員受理并做好登記 對信件編號、登記 投訴者單位、性別、年齡、工作單位、住反響事由 解決要求 聯(lián)絡(luò)方式 當事科室理解情況，當事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議 向醫(yī)務(wù)科長匯報 重大問題及時報告院長 經(jīng)醫(yī)院研究，做出處理決定 對當事人及所在科室按照醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定處理答復投訴人 醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存 患者醫(yī)療投訴 制訂措施，加以防范 不合格標本 拒收 流程標本溢灑去除程序不合格標本按規(guī)定處理 與相關(guān)醫(yī)生或護理人員溝通，說明不合格標本對檢驗結(jié)果的影響 對不合格標本拒收后，要做好記錄，并請醫(yī)生或護理人

2、員簽字 標本收取人員發(fā)現(xiàn)不合格標本抗 凝真 空管 使用 錯誤 標 本量 采集 缺乏 經(jīng) 核對 條碼 信息 與高 血酯、重度 黃疸、肉留 取 糞便 標 本超 過 1小 時 、留取尿液標本超過2 小時、容 器 不病案借閱流程復印病案流程如有必要，可重復以上步驟發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢 灑處理人員做好防護準備戴手套，穿防護服，必要時需進展臉和眼睛防護用布或紙巾覆蓋并吸收溢出物向紙巾上傾倒適當?shù)南緞?0_0mg/L有效氯溶液，并立即覆蓋周圍區(qū)域使用消毒劑時，從溢出區(qū)域的外圍開場，由外向內(nèi)進展處理作用適當時間30min后，將所處理物質(zhì)清理掉。假如含有碎玻璃或其它銳器，那么要使用簸箕或硬的厚紙板來搜

3、集處理過的物品，并將其置于可防刺透的銳利器械盒中以待處理對溢出區(qū)域再次清潔并消毒物成功消毒后，通知相關(guān)工作人員溢出區(qū)域去除污染工作已經(jīng)完成將污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按規(guī)定處理病案 借閱申請非方案再次手術(shù)上報 及監(jiān)管 流程各種原因?qū)е碌姆欠桨冈俅问中g(shù)進展手術(shù) 術(shù)后針對非方案再次手術(shù)原因及手術(shù)情況進展討論，并記錄在病歷和非方案手術(shù)記錄本中 術(shù)后履行書面補報手續(xù)科主任組織討論，填寫非方案再次手術(shù)報告表，上報醫(yī)務(wù)科審批 非急癥手急癥手術(shù) 通知醫(yī)務(wù)科審批急癥手術(shù) 非急癥手手術(shù)室實時上報二次手術(shù)情況 醫(yī)務(wù)科督導評估，及時反響科室 提 供申 請人 證件 提供 患者 資料、查 閱病 案號 正確提供

4、病案按規(guī)定復印 患者本人 患 者 代 理 人 死亡 患者 近親 屬 死亡 患者 近親 屬代 理人 保險機構(gòu) 公安 司法 機關(guān) 有效 身份 證明 患 者及 其代 理人 的有 效身 份證提 供患 者死 亡證 明以 及近 親屬 有效 身份 證明、申請 人是 死亡 患者 近親 親提 供 患者 死 亡證明、死亡 患 者近 親 親屬 及 其代 理 人提供保險合同復提供公安、司法機關(guān)出具的法定證明及其執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明 規(guī)定為申請人復印病歷，內(nèi)容包括入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)麻醉記錄單，手術(shù)記錄、病理報告、護理記錄、出院記錄。復 印申請 醫(yī)務(wù)科匯總分

5、析p ，作為手術(shù)科注：患者原手術(shù)或特殊診療操作導致 并發(fā)癥需再次手術(shù)的，主管醫(yī)師同時 上報醫(yī)療不良事件。醫(yī)療 平安 不良 事件報告流程醫(yī)療平安不良事件發(fā)生的當事事件嚴重程度判行政總值班 主管職能科核查、分析p 、及時處持續(xù)質(zhì)量改良 一般不良 嚴重不良 上工作 非工填寫醫(yī)療平安不良事件報告表 醫(yī)務(wù)科 醫(yī)療平安不良事件上報上級行政主管部門 院指導 48h 反響科室 處理群體性3 3 人以上傷害事件工作流程傳染病網(wǎng)絡(luò)直報流程立即上報醫(yī)務(wù)立即上報院領(lǐng)報衛(wèi)生局醫(yī)政科 急診 相關(guān)科室值 120 急協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面 通知的急救人員急救指導小組組長承當現(xiàn)進入綠色生命平安通道 急救中心接到群體性傷立即通知急診科室

6、主院指導下達應(yīng)急命令， 各部門應(yīng)急響醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、總務(wù)科、科內(nèi)人員、傳染病疫情信息檢測報告流程相關(guān)科室每天搜集傳染病卡片后交直報人員 審核卡片的完好性、準確性 錄入卡片，進展網(wǎng)絡(luò)直報 登記傳染病卡片 定期查重卡片及時訂正卡片 制作卡片電子文檔保存疫情資料 醫(yī)院傳染病防治流程傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡(luò)直報，并按要求進展 報告報告病種和應(yīng)于 2 小時內(nèi)以最快方式向甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、按規(guī)定要求進由國家確認其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷在診斷后 24 小時內(nèi)通過傳染其它符合突發(fā)公共衛(wèi)個別病種須由相關(guān)脊髓灰質(zhì)炎甲 類 傳 染病 及 按 甲 由省級有確認權(quán)限的

7、單艾滋病多學科 診療工作 流程高風險 技術(shù)操作人員 受權(quán)審批流程科室內(nèi)病例討論 找出需要解決的問題 填寫綜合診療會診申請表 報醫(yī)務(wù)部組織會診 施行會診 記錄會診意見和診療方案 每半年對施行院內(nèi)多學科會診流程及質(zhì)量進展 總結(jié)、評價和反響 成立醫(yī)院感染管制訂工作方案與各局部析p 當前施行各項工檢查及質(zhì)量院內(nèi)消毒隔離 醫(yī)院感染監(jiān)消毒滅菌效果病例監(jiān)測 檢查結(jié)果總結(jié) 醫(yī)院傳染病漏傳染病訪視 傳染病報告 環(huán)境衛(wèi)生學輻射平安管理流程本人填寫申請表 科主任審核申請人是否達申報相應(yīng)資質(zhì)規(guī)定，科室專家組評價、考核，科主任簽字 報醫(yī)務(wù)科審核 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家審批 醫(yī)務(wù)科受權(quán) 高風險技術(shù)操作人員手術(shù)、介入、放療

8、等輻射損傷事故處置 流程放射性同位素與輻射平安和防護管理制度制定、落實及技術(shù)指導醫(yī)院輻射平安防護管理指導小組從事輻射相關(guān)工作人員進展輻射平安和防定期檢查，進展輻射平安應(yīng)急演操作人員資質(zhì)準入：具有國家認可衛(wèi)生專業(yè)對直接從事放射性同位素和射線裝置的工作人員進展個人劑量對受檢者進展輻射相關(guān)檢查時，應(yīng)按照醫(yī)療照射正當化和輻射評價結(jié)果反響科室，進展整改醫(yī)務(wù)科結(jié)合器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)部等相關(guān)職能科室應(yīng)定期醫(yī)護人員預防艾滋病等經(jīng)血液傳播性疾病的職業(yè)防護流程輻射事件應(yīng)急處理指導小組接到現(xiàn)場報告后，立即啟動醫(yī)院應(yīng)急指揮系發(fā)生輻射損傷事故 現(xiàn)場報告 現(xiàn)場處置 當事科室報告醫(yī)院輻射事件應(yīng)急處總體善后處理迅速確定現(xiàn)場

9、的輻射強度及影響范圍，劃定緊急隔離區(qū)；輻 射 事 故 發(fā) 生 時間、地點、造成事報告市衛(wèi)生局、環(huán)劑量事故應(yīng)記錄現(xiàn)場輻射強迅速安置受輻射人員就醫(yī)，應(yīng)組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工臨床危急值報告與處理流程醫(yī)護人員進展醫(yī)療、護理操手接觸 污染身 侵襲性操戴手脫去手套后，立即洗戴帽子戴護戴口戴帽子穿隔離衣戴口戴護目注意防止銳利器具放入防水飛濺面按要求將使用后的各科為醫(yī)護人員突發(fā)公共衛(wèi)惹事件報告流程醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值 門、急診病 住院病人 醫(yī)技科室通知門、急診護士通知到病 通 知 不 到病人，門診首診醫(yī)師在崗立即接診 醫(yī)技科室 通知病區(qū)病區(qū)醫(yī)護人員核對危急值通知主管或值班醫(yī)生 醫(yī)生復核、確認危急值報告門

10、診護士安排同 急診室護士安排診斷、治療，記錄到門診不在 在崗 臨時用藥申購流程醫(yī)務(wù)科醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹事件在 2 小時內(nèi)以 或 的方式向蘭山區(qū)疾控中心報告蘭山區(qū)疾控中心對報告的信息進展審核2 小時內(nèi)進展網(wǎng)絡(luò)直報同時報告蘭山區(qū)衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)視所注：1、 臨時用藥是指上級專家會診、緊急搶救、特殊病種、特殊需要、診斷及科研所需的而我院尚未引進的藥品。2、 臨時用藥引進僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。申請人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢，假設(shè)造成滯銷損失由申請人負責處理。3、 以臨時用藥名義過量申購藥品，又無正當理由造成所申購藥品的積壓或浪費者，該損失由申購科室或申購醫(yī)生承當。門診就診流程科室需

11、臨時用藥 科室醫(yī)生填寫臨時 用藥申請表 藥劑科審核 科室主任簽字 藥事管理與藥物治療學委員會主任委員簽字 藥品管理科采購、備案 住院藥房 申請科室領(lǐng)取使用 手術(shù)平安核查流程導醫(yī)接待，詢問來院目的 效勞咨詢 分診臺分診、掛復診患者 患 者 了 解 醫(yī)院，理解各科為初診病人建立病導醫(yī)按照分診掛號情況將患者引領(lǐng)至相普通門 專家門普通檢特殊檢醫(yī)師詢問病史 儀器檢 實驗室檢患者候診室等候 領(lǐng)取檢查結(jié)果交至門診醫(yī)師 醫(yī)師進展診斷并施行治處方 住院 治療 劃價收費 完畢治療，回至門診醫(yī)師，交待注離院 患者來院手術(shù)風險評估 流程手術(shù)開場前三方共同執(zhí)行手術(shù)平安核查，并逐項填寫手術(shù)平安核查表麻醉施行前三方確認無誤

12、后，在手術(shù)平安核查表上簽名_手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士 核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完好、術(shù)野皮膚患者分開手術(shù)室前住院患者手術(shù)平安核查表歸入病歷中保管非住院患者手術(shù)平安核查表由手術(shù)室保存一年核查患者身份姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識、確認風險預警核查患者身份姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清術(shù)中用血流程評估結(jié)果 物手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師制定平安、合理、有效的手術(shù)方案和麻醉方式 術(shù)前知情告知，患者或委托人簽字 施行手術(shù) 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對患者進展手術(shù)風險評估 患者手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持

13、續(xù)時間等進展風險評估 經(jīng)評估，本院不能治療或治療效果不能肯定 與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)院治療，并做好知情告知 經(jīng)評估高風險患者 請醫(yī)療組長和科主任再次評估，必要時報告醫(yī)務(wù)科申請院內(nèi)大會診進展評估 血液報廢處理流程臨床醫(yī)師于術(shù)前 24 小時應(yīng)向患者或其家屬說明醫(yī)生逐項填寫臨床輸血申請單 手術(shù)室護士接到手術(shù)患者應(yīng)核對住院號、手術(shù)間號、輸血治療同意書 在取送血液制品的交接中，認真做好與手術(shù)室及輸血科之間的簽收記錄 患者或家屬在輸血治療同意書上簽字 擇期手術(shù)備血患者 血液在取送過程中注意保證血液的質(zhì)量，防止劇烈震蕩，取血護士在全血、血制品出庫后 15min 之內(nèi)必須送至手術(shù)室 患者在術(shù)中需要用血漿或冷沉淀時

14、，可 通知輸血科患者姓名、住院號、所需劑量，取血人員到輸血科取血，查看血液外觀及有效期等，與輸血科人員共同核對血型及穿插配血結(jié)果簽字確認 附：報廢血液登記單報廢日期：血液類別：獻血碼：產(chǎn)品碼：血型：血量 報廢原因血液漏袋 血液失效 血液過期 血液質(zhì)量問題 其它 報廢人員：復核人員：審批人：應(yīng)急用血流程輸血科主任分析p 原因做好記錄簽字 由供血機構(gòu)所致的由供血機構(gòu)負責醫(yī)務(wù)科備案報廢血液制品應(yīng)按作廢要求消毒處理由輸血科工作人員填寫報廢血液登記單不合格血液 急危重病人搶救 工作 流程陪人禁入應(yīng)急用血患者 醫(yī)護人員組織協(xié)調(diào)搶救， 填寫輸血申請單、輸血檢測單、輸血治療同意書 抽血樣送檢，并告知輸血科需要

15、血液的大約時間 輸血科工作人員急查血型，庫存血量缺乏時應(yīng)及時和血站聯(lián)絡(luò)，血站血液缺乏時懇求調(diào)配，同時輸血科主任報和醫(yī)務(wù)科或總值班 準確完成穿插配血 血液送到搶救現(xiàn)場 記錄醫(yī)生記錄搶救病歷、護士記錄搶救工程清單進一步搶救或收入病房 請 相 關(guān)二 線 班會診 向陪人交待病情及簽危重通知單初步搶救治療開通靜脈通道、吸氧、按病種進展常規(guī)搶救措施等急救患者就診 初步判斷病情 急診搶救室 病情較重說明：1、CT、_、檢驗等檢查工程需根據(jù)患者病情而定。2、急救藥物假設(shè)缺可由護士去藥房借用后一起結(jié)算。危重病人轉(zhuǎn)運流程藥品不良反響與 藥害事件報告 、 處置流程醫(yī)療技術(shù)損害處 置流程危重病人需要轉(zhuǎn)運 主管醫(yī)生評估

16、病人，告知病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風險，家屬知情同意并簽字 護士做好轉(zhuǎn)運準備，通知接收科室，填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 主管醫(yī)生、護士和護工轉(zhuǎn)運病人，妥善安置病人，進展交接，轉(zhuǎn)入科室護士評估病人后填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單 搶救成功醫(yī)生開出所有搶救治療單，護士或陪人去收費處初步結(jié)算觀察病情、化驗單、影像檢查結(jié)果，進一步評估 留觀室 醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程按照輕重程度進展出現(xiàn)嚴重醫(yī)療差科室提出處落實處理結(jié)果，施行整對當事人及科室進展教育，并兌主管部門定期檢查整改對整改不利、落實不到位者，將按照醫(yī)一般不合格當即糾正、科室及主管部門進定期匯總、經(jīng)常發(fā)生者 患者醫(yī)療主管部門及確認責任 醫(yī)療技術(shù)損害 由主管部門醫(yī)療

17、新技術(shù)準入 審批 流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量聽取患者或家屬陳述，復習、審閱(復制)有關(guān)醫(yī)可以現(xiàn)場處理答科室負責人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人患者或家屬不 患者或家屬認為無法做請患者或家屬填寫醫(yī)療投訴登記表，并提資料齊全后7個工作日之內(nèi)患者或家屬接患者或家屬不承受，患者或家屬提請 患者或家屬 患者或家屬向醫(yī)療擬開展新技術(shù)分級第一類技術(shù) 第二類技術(shù)第三類技術(shù)科室集中討論科室負責人簽字填寫擬開展新技術(shù)申報審批表醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核、評估分管院長審批所在科室提交可行性研究報告平安性、有效性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會、醫(yī)學倫理睬評審填寫醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用才能技術(shù)審核申請書報衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳經(jīng)衛(wèi)生部或者

18、省衛(wèi)生廳批準新技術(shù)臨床應(yīng)用醫(yī)師外出會診流程醫(yī)學技術(shù)倫理審核 流程醫(yī)務(wù)科 醫(yī)務(wù)科根據(jù)所要求的專業(yè)范圍，通知相關(guān)專業(yè)科室主任擬派醫(yī)師，或由醫(yī)務(wù)科直接指派指定的醫(yī)師會診辦理外出會診手續(xù)、離院邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面會診邀請函 被邀科室 被邀醫(yī)師 科室主任簽字 醫(yī)務(wù)科登記備案 備注：1.各科室正、副科主任不得同時外出會診。2.急診會診，用 提出會診邀請的，會診醫(yī)師會診完畢后，將補辦的書面邀請函加蓋醫(yī)務(wù)部門公章帶回醫(yī)院，在返回本單位 2 個工作日內(nèi)交醫(yī)務(wù)科存檔，補辦手續(xù)，并及時將外出會診病理切片 會診流程科室擬開展醫(yī)療技術(shù) 填寫擬開展新技術(shù)申報審批表，科室主任簽字 所在科室提交可行性研究報告平安性、有效

19、性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會醫(yī)務(wù)科 醫(yī)學倫理委員會召開會議，進展充分論證出席會議委員需超過委員人數(shù)的 2/3確認符合醫(yī)學倫理學原那么，出具醫(yī)學倫理審查報告，主任委員簽字科室開展醫(yī)療技術(shù)術(shù)中快速 病理工作 流程遠程會診 科內(nèi)借片 病理科主任組織科內(nèi)會診提出會診要求 外院會診 歸還切片并告知病理科會診結(jié)果 切片歸檔并登記會診結(jié)果 患方辦理借片手續(xù)，報分管院長或醫(yī)務(wù)科批準 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊流程病理科接收申請單做好準備工作臨床醫(yī)師與患者或受權(quán)人談話并簽字同意，填寫快速病理申請單 病理科接收標本、登記編號 取材、記錄、病理技術(shù)人員冰凍制片病理診斷醫(yī)師閱片并書寫診斷報告 通知手術(shù)室申請人提交以下材料：1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表； 2、二寸免冠正面半身彩色照片三張； 3、醫(yī)師資格證書及復印件； 4、二級以上醫(yī)療機構(gòu)出具的申請醫(yī)務(wù)科受理經(jīng)辦人員審查