老年公寓入住長者健康狀況評估表養(yǎng)老院入住老年人健康狀況評估表健康評估表格實(shí)用

1、養(yǎng)老院入住長者健康狀況評估表、長者基本信息姓名：性別：民族：年齡：出生日期：身份證號：婚姻狀況:現(xiàn)有婚配 喪偶 未婚 離異醫(yī)保類別：文化程度聯(lián)系人：關(guān)系：聯(lián)系電話：籍貫：戶口地址：現(xiàn)居住地址：退休前職業(yè)：愛好：在家生活方式：獨(dú)居與老伴同居 與子女同住、長者身體機(jī)能身高：厘米公斤體重：體溫：C呼吸：次/分脈搏：次/分血壓：/毫米汞柱營養(yǎng)狀況：良好中等不良其它：睡眠情況：自然入眠 藥物入眠（藥物名稱：）排便情況：正常異常飲食情況：種類：普食半流食流食 禁食 鼻飼 其它食欲：好一般差管路情況：中心靜脈尿管胃管引流管人工通氣其它目前治療情況無 有入院方式：步行輪椅攙扶 背入平車既往史：體健咼血壓腦出血

2、腦梗塞糖尿病冠心病腦血管后遺癥慢性支氣管炎慢性消化道疾病 傳染疾病精神類疾病其它：過敏史：否認(rèn) 不詳 食物（食物名稱：）藥物（藥名：）家屬提供的重要輔助檢查資料有：無、長者的基本情況行走：自行 步態(tài)不穩(wěn) 使用拐仗 使用輪椅 不能行走 用助行器 使用 假肢，用餐：自理 部分幫助 完全幫助 洗澡：自理 部分幫助 完全幫助完全幫助 部分幫助 穿脫衣：自理.完全幫助上下床：自理部分幫助完全幫助 自理 部分幫助如廁:喪失功能中度障礙嚴(yán)重障礙思維能力：正常輕度障礙喪失功能中度障礙嚴(yán)重障礙語言表達(dá)能力：正常 輕度障礙嚴(yán)重障礙輕度障礙中度障礙上下肢活動(dòng)：正常排泄失禁完全幫助排泄：自理部分幫助四、長者檢查項(xiàng)目：

3、、內(nèi)科心血管系統(tǒng)1心臟視 診有心前區(qū)隆起：無部位：彌散心尖搏動(dòng)：正常 未見 增強(qiáng)心臟觸 診觸不清抬舉感 心尖搏動(dòng)：正常 增強(qiáng)無 有（部分和時(shí)期） 震 有心包摩擦感：無 顫：心臟叩診異常心界：正常心臟聽診有 異常病理性雜音：無異常心律：正常心音：正常存在心包摩擦音：未聞及、呼吸系統(tǒng)2胸廓外 形異常正常胸部視診異常肋間隙：正常 呼吸運(yùn)動(dòng)：正常 異常胸部觸診胸膜摩擦感：無 有語顫：正常 異常胸部叩診正常異常（異常音性質(zhì)和部位）胸部聽診異常（異常音性質(zhì)和部位）正常3、消化系統(tǒng)腹部視診異常外形：正常有腹壁靜脈曲張：無腹部觸診異常正常腹部包塊無有（部位、大小、邊界、質(zhì)地和移動(dòng)度）:腹部壓痛無有（部位）：

4、無有反跳痛：有伴腹壁緊張：無肝臟未觸及 可觸及壓痛：無 有膽囊陽性 莫菲式征：陰性 有 壓痛：無 可觸及 未觸及脾臟未觸及可觸及腎臟未觸及 可觸及 壓痛：無 有 叩擊痛：無 有腹部叩診移動(dòng)性濁音：無 有腹部聽診腸鳴音：正?？哼M(jìn)減弱消失4、神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀 無 有（）其他：手顫眩暈嚴(yán)重失眠耳鳴口肢體麻木意識狀態(tài) 清醒嗜睡意識模糊昏睡昏迷語言能力：正常 失語記憶力：正常 減退理解力：正常 減退定向力：正常 減退計(jì)算力：正常 減退肌肉肌力皿級級 口1級級 正常 異常：口0級部位：肌張力正常異常：增高 降低部位：肌萎縮中度 重度）有（輕度無部位：5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能不自主運(yùn)動(dòng)無有（震顫抽動(dòng)舞蹈樣運(yùn)動(dòng)）

5、部位：共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常異常：指鼻試驗(yàn)陽性輪替試驗(yàn)陽性步態(tài)正常 異常：偏癱 蹣跚 剪刀 醉酒 慌張感覺功能淺感覺正常異常：消退消失異樣感覺部位：神經(jīng)反射:病理反射陰性 陽性 名稱:6普通外科皮膚水腫部位燙傷部位傷口正常異常（異常情況：壓瘡部位面積度數(shù)淺淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)：未觸及 異常腋窩淋巴結(jié)：未觸及 異常乳腺：正常異常雙下肢水腫：無 有下肢靜脈正常 異常：曲張 血栓 腫脹7、泌尿外科:增生異常正常前列腺&骨科脊柱正常 異常：活動(dòng)度自如 受限四肢關(guān)節(jié)正常異 ?；顒?dòng)度壓痛自如 受限：部分完全無有9、五官科視力裸視：右 左矯正：右 左正常 異常：下降（輕度 中度 重度）喪失 右 左聽力鼻咽部正常異常充血 潰瘍 淋巴組織增生： 囊腫新生物腺樣體殘留右 左扁桃體正常異常：充血 化膿 角化栓川期腫大：口1期"期右 左咽喉部正常 異常：充血 肥厚 炎癥 新生物 角化癥右 左10、 口腔牙體：正常 異常：齲齒殘根殘冠楔狀缺損牙缺失補(bǔ)牙活動(dòng)義齒金屬冠烤瓷固定義齒牙周：正常異常：牙結(jié)石牙齦炎牙周炎牙松動(dòng)口腔黏膜：正常異常頜面部：正常 異常：面癱 三叉神經(jīng)痛 面肌痙攣 右 左五、綜合評估結(jié)論目前所患疾病可能