急性腦出血診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療

1、急性腦出血診斷及中西醫(yī)結(jié)合治療 一、定義： 血液從破裂的血管直接進(jìn)入腦組織，稱原發(fā)性腦出血，非外傷引起的稱自發(fā)性腦出血（ICH），蛛網(wǎng)膜下腔出血破向腦內(nèi)的稱繼發(fā)性腦出血，約90%的ICH發(fā)生在大腦半球，其余位于腦干、小腦。（時(shí)間出血在28天以內(nèi)） 二、對人民健康的危害：1、發(fā)病率 200230/10萬（腦血管?。?81/10萬（腦出血發(fā)病率） 112/10萬（腦出血患病率） ICH是SAH（蛛血）的2倍 ICH男性女性 亞洲人歐州人、美國人 黑人白人2、病死率 42.5% （國內(nèi)七五期間） 3864% （國內(nèi)九五期間） 2056% （美國） 3、致殘率 存治患者的3/4不同程度喪失勞動(dòng)力（國內(nèi)

2、）50%以上存活者需依賴他人照顧（美國）, 比SAH和腦梗塞更容易致死、致殘。 美國1997年37000人患ICH、1月內(nèi)死亡占3552%，其中一半人于2天內(nèi)死亡，1月后生活能自理的僅有10%，6月后能自理的僅有20%。 三、治療背景 腦A破裂動(dòng)脈硬化 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 意識障礙6小時(shí)內(nèi)血腫 增大 神經(jīng)功能漸進(jìn)性損害 占位效應(yīng) 局部N功能缺損 神經(jīng)功能損害 腦水腫 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓 腦疝 腦組織受壓移位 腦干衰竭強(qiáng)調(diào)綜合治療和降低顱內(nèi)壓淘汰糖皮質(zhì)激素手術(shù)本身可造成腦組織損害，無論內(nèi)外 科均未找到治療ICH的有效方法。 至1995年止研究SAH的臨床試驗(yàn)有78項(xiàng) 研究腦梗塞臨床試驗(yàn)有315項(xiàng) 研究IC

3、H僅有8個(gè)小樣本（內(nèi)科4，外科4）五、病因 基本病因是高血壓所致小動(dòng)脈硬化，高血壓腦出血最常見好發(fā)部位依次為外囊殼核內(nèi)囊丘腦、橋腦、小腦、皮質(zhì)下白質(zhì)中央卵圓 多因豆紋A破裂，尤其在基底節(jié)區(qū)出血豆紋A破裂最常見。 豆紋A形成微A瘤在誘因下破裂出血淀粉樣變是老年人腦出血的發(fā)病原因之一，多見于非高血壓性的腦葉內(nèi)出血病例。如出血量多，血流入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔，引起繼發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下的腦葉出血，以淀粉樣血管病變常見。 六、臨床表現(xiàn)（一）全腦癥狀 1、突然昏迷：昏迷程度不完全決定于出血量而決定于出血部位 清醒15%發(fā)病時(shí) 意識障礙50%（美國） 我國80% 部分意識障礙逐漸加

4、重、數(shù)日后昏迷，清醒后再昏迷 昏迷前期表現(xiàn)：哈欠、嗜睡2、嘔吐：多見，特別是大腦半球出血 幕上出血的約占49%，后顱凹 的中風(fēng)最常見3、頭痛：多表現(xiàn)在頭痛側(cè)，繼之為全頭 痛,3/4病人有頭痛 4、瞳孔改變 觀察瞳孔極為重要 正常瞳孔2.53.5mm 2.5mm為縮小 4mm為散大（1）雙側(cè)瞳孔針尖大 腦出血誘發(fā)雙側(cè)大腦半球彌散性水腫，丘腦下部神經(jīng)纖維受損（2）雙側(cè)瞳孔不等大（3）雙側(cè)瞳孔散大而固定 5、生命體征的改變( 1)血壓增高 嘔吐后暫時(shí) 腦循環(huán)障礙自身調(diào)節(jié)障礙 顱壓 反射激活腦干加壓反 射（急?。?）脈博緩慢 脈率60次/分，病死率高 (并發(fā)上消化道出血，或丘腦 下部出血或腦干受損脈

5、率） (3）呼吸改變 機(jī)理顱壓 腦疝 鼾聲 呼吸淺慢 快而不規(guī)則 潮 式呼吸 均預(yù)后不良 丘腦出血，散熱機(jī)制受損6、體溫升高 橋腦出血 感染 血腫吸收 （二）局灶N癥狀及體征 1.基底節(jié)區(qū)出血 （1）外側(cè)型（輕型） 癥狀頭痛、嘔吐、意識改變 （多為輕度障礙） 體征典型的三偏癥狀 1）偏癱A、出血灶對側(cè)上、下肢完全或不完全性偏癱，初為弛緩性，一周后偏癱肢體顯痙攣性，上肢屈曲內(nèi)收，下肢強(qiáng)直，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)踝陣攣，病理反射陽性，呈典型的上神經(jīng)運(yùn)動(dòng)元癱瘓。B、中樞性面癱和舌癱 表現(xiàn)是癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺，呼氣時(shí)癱瘓側(cè)面頰鼓起較高，口角歪向出血側(cè)，舌偏向健側(cè)。 2）偏身感覺障礙 丘腦皮質(zhì)束，脊髓丘腦束受損

6、所致3）同向偏盲 病灶對側(cè)同向偏盲4）凝視病灶狀態(tài) 半數(shù)人口眼偏向出血側(cè)，呈凝視狀態(tài) 5）失語 左側(cè)半球 （2）內(nèi)側(cè)型（重型） 癥狀起病即有昏迷或迅速昏迷，伴鼾聲呼吸，嘔吐或吐咖啡色液體，面色潮紅或蒼白，可有大汗淋漓或二便失禁。 A 面癱 壓眶上切跡，無肌肉收縮為面癱側(cè) 呼吸時(shí)吹氣，從口角漏氣處為面癱側(cè) 舉雙上肢同時(shí)放下，先落床者為癱瘓側(cè)B 肢體癱 下肢呈外旋外展形為癱瘓肢體 2、橋腦出血 占腦出血的6-8% 突然起病，劇烈頭痛、頭暈、墜地、復(fù)視、病側(cè)面部發(fā)麻，交叉癱，數(shù)分鐘內(nèi)陷于深昏迷，反射性眼球運(yùn)動(dòng)消失。3、小腦出血 占腦出血的6% 多數(shù)發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突起的枕部疼痛，旋轉(zhuǎn)性眩暈，頻繁

7、嘔吐，共濟(jì)失調(diào)若未及時(shí)診斷處理或累及兩側(cè)小腦半球，血液破入第四腦室即出現(xiàn)昏迷，顱內(nèi)壓迅速，腦干受壓腦干衰竭或腦疝 4、腦室出血 多數(shù)由殼核破入側(cè)腦室，內(nèi)囊破入側(cè)腦室或第三腦室，小腦，橋腦出血破入第四腦室，以第四腦室病情最重，表現(xiàn)四肢癱，抽搐，雙側(cè)病理征（+）腦膜刺激征（+）以及生命體征改變 5、腦葉出血，有高血壓病史者不多，幾乎均有 頭痛，意識障礙少見 額葉：額部頭痛，對側(cè)單癱或偏身輕癱 顳葉：可同側(cè)耳痛，對側(cè)偏盲，左側(cè)出血有語 言障礙 頂葉：同側(cè)顳頂部痛，可有對側(cè)單癱或偏身感 覺障礙或手運(yùn)用障礙 枕葉：頭痛位于同側(cè)眼區(qū)，不同程度對側(cè)同向 偏盲 6、皮質(zhì)下白質(zhì)一中央卵圓出血 非重要功能區(qū)，如中

8、央卵圓，有的幾乎無癥狀，診斷完全靠CT 七、輔助檢查七、輔助檢查 1、CT：首選成象快尤其是老年，有高血壓史，出血部位在基底節(jié)區(qū)、小腦、腦干 2、MRI（核磁掃描）和MRA（核磁造影）：診斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，對于血壓正常，腦葉出血，被懷疑為海綿竇血管瘤需要手術(shù)時(shí)，作為首選，成象慢，不適合危重病情。 3、腦血管造影：原因不明ICH，年輕，血壓正常，癥狀穩(wěn)定，需要手術(shù)治療，應(yīng)選擇造影；老年，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，又是深部血腫，不能選擇造影。 輔檢診斷總結(jié)：凡是頭痛，嘔吐，意識障礙加重，并伴有血壓升高者應(yīng)注意可能發(fā)生ICH，立即首選CT檢查 八、診斷和鑒別診斷：八、診斷和鑒別診斷： 診斷要點(diǎn)：50歲以上的

9、高血壓病人 急性起病伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征 病情進(jìn)展迅速 眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫， 視網(wǎng)膜出血 CT檢查。 鑒別診斷：與腦梗塞，SAH，高血壓腦病鑒別九、并發(fā)癥：（常見）九、并發(fā)癥：（常見） 1、腦疝 2、肺部感染，褥瘡感染 3、消化道出血 九、治療方法九、治療方法： 強(qiáng)調(diào)綜合治療（一）基礎(chǔ)治療與護(hù)理（1）密切觀察，作好記錄 所有納入患者均住院治療，每日密切觀察T、P、R、BP、瞳孔、意識及病情變化和用藥情況、用藥后反應(yīng)，記好出入量，尿量。注意保持病人呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，并清除口腔分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。 （2）姿勢 病人不宜多搬動(dòng)，昏迷者臥床，頭部抬高30頭偏向出

10、血側(cè)；嗜睡者取高枕臥位；意識清醒者可采取半臥位，但如果出現(xiàn)明顯的血壓下降，則采取臥位。 （3）保持安靜 （4）排尿 對尿失禁的患者，男性使用體外導(dǎo)尿管，女性使用尿布。對尿液流出梗阻者間斷導(dǎo)尿 （5）輸液及熱卡 液體量控制在1500-2000ml/d，夏天增加500ml，24小時(shí)后試進(jìn)流質(zhì)，對意識障礙者，置胃管以給水及營養(yǎng)，每日每公斤體重?zé)崮転?5-40Kcal、蛋白質(zhì)1.5-2.5克。 （6）血糖水平 發(fā)病后一周內(nèi)盡量避免用10%和50%G.S，過高血糖顯示對病人愈后不利；低血糖，即使在無梗塞情況下，也損害正常腦組織。初發(fā)病時(shí)在24小時(shí)內(nèi)有一過性高血糖在150mg/d1以下者，暫不處理。 （7

11、）預(yù)防感染 早晚各漱口，清洗口腔一次； 2小時(shí)翻身，尾骶部或在骨突出部位墊泡沫或氣圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床鋪干燥、平整，隨濕隨換。每日清潔皮膚，防止尿、便污染。 鼓勵(lì)咳嗽，在病情許可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日數(shù)次），適當(dāng)飲水。 每日清洗會陰一次，置體外簡易尿管或保留尿管者，定期更換引流管。置保留尿管者，每日行膀胱沖洗。 （二）治療方法： 控制高血壓：以血壓維持在20.0-21.3/12.0-13.3kpa(150-160/90-100mmhg)為宜。 處理低血壓：在補(bǔ)足血容量的情況下，低血壓仍然存在（SBP90mmhg）應(yīng)使用升壓藥：多巴胺220ug/kg/min 或

12、萊福林210ug/kg/min 處理高熱（T39）對有顱內(nèi)高壓存在的病人使用冰袋處理高熱至體溫降至37。 煩躁者給予冬眠靈25mg（重慶西南藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），肌肉注射，每6小時(shí)一次至病人安靜。 關(guān)于氣道管理：如果病人意識障礙加重，腦干功能受損，就需要侵入性的氣道管理。 使用呼吸機(jī)指征如下： （1）根據(jù)病人的呼衰而不是根據(jù)意識狀況； （2）通氣不足，存在低氧血癥；（動(dòng)脈血氧分壓60mmhg） （ 3）存在或沒有動(dòng)脈供氧障礙，但有呼衰的危險(xiǎn)。 處理顱內(nèi)高壓和腦水腫 甘露醇的用法、用量：首劑20%甘露醇以1g/kg的用量靜脈快速點(diǎn)滴，之后用0.25-0.5g/kg的劑量，每4-12小時(shí)可重復(fù)一次，

13、應(yīng)用時(shí)間不超過1周。 應(yīng)用甘露醇的指針： （1）意識遲鈍、嗜睡、甚至昏迷。 （2）頭痛、惡心、嘔吐。 （3）瞳孔不等，出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)。 糾正水鹽電解質(zhì)紊亂：用20%甘露醇過程中，所有病人無一例外會出現(xiàn)水鹽失衡及電解質(zhì)丟失，當(dāng)食欲減少至僅平時(shí)食量的1/3時(shí)，每日尿量960ml，常規(guī)補(bǔ)鉀36g。當(dāng)每日尿量達(dá)2840ml時(shí)，鈉排出量為77mmol/L，鉀排出量達(dá)到原來的1.5倍。此時(shí)鈉的補(bǔ)充達(dá)每5.210.4g。鉀的補(bǔ)充為原有補(bǔ)充量的1.5倍，以口服補(bǔ)鉀為主 腦細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：從病情穩(wěn)定之日起，使用能量合劑（5%G.S500ml、肌苷0.4g、輔酶A100u、三磷酸腺苷40mg、細(xì)胞色素c30mg）

14、緩慢靜脈滴注，每日一次，用至血腫吸收為主。腦活素、腦組織液、胞二磷膽鹼。 （三）常見合并癥的治療 腦疝形成：加強(qiáng)脫水，先按20%甘露醇1g/kg體重靜脈推注，腦疝未能緩解，再用1次，仍不能控制病情，說明脫水藥應(yīng)用無效，采取其它搶救措施。 感染：盡量做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，明確感染病灶和致病菌后，積極選擇恰當(dāng)?shù)目股刂委煛?應(yīng)激性潰瘍：使用H2受體拮抗劑（雷尼替丁或法莫替丁）或質(zhì)子泵抑制劑（洛賽克）來處理應(yīng)激性潰瘍。 乳酸酸中毒和代謝性堿中毒：任何可升高血糖的措施如10%G.S的輸入都予避 免 ， 當(dāng) 腦 細(xì) 胞 中 乳 酸 水 平 高 于25mmol/L時(shí)，就可產(chǎn)生不可逆性損害。代謝性堿中

15、毒主要由低K+低Na+低C1-導(dǎo)致，故防止電解質(zhì)紊亂是主要措施。 預(yù)防和處理癲癇：必須及時(shí)處理，有10%病人因癲癇而導(dǎo)致昏迷，一旦癲癇發(fā)作，就使用苯妥因鈉，連續(xù)使用30天，且藥濃度保持在1423ug/ml，30天后未繼續(xù)發(fā)作，逐漸減量至停藥 （四）外科手術(shù)治療： 手術(shù)時(shí)機(jī)主張?jiān)诎l(fā)病7小時(shí)內(nèi) 基底節(jié)區(qū)出血30ml 或20ml 丘腦出血14ml 腦葉出血50ml或20ml 小腦出血10ml有腦室阻塞或腦積 水有腦干壓迫者 （五）中醫(yī)藥治療1、中醫(yī)中風(fēng)的定義 中風(fēng)病是在人體氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，多因勞倦內(nèi)傷，憂思惱怒，嗜食厚味及煙酒等誘發(fā)，以臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦脈痹阻或血溢腦脈之外為

16、基本病機(jī)，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜，不語或言語蹇澀，偏身麻木為主癥，并且有起病急、變化快的特點(diǎn) 2.診斷要點(diǎn)2.1病名診斷主癥 神志恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏憒、半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語、偏身麻木。多急性起病病發(fā)多有誘因年齡在40歲以上 具有兩個(gè)以上主癥，結(jié)合年齡、誘因、先兆癥狀即可確定診斷 2.2病類診斷中絡(luò) 偏身麻木或一側(cè)肢體力弱，口舌歪斜、言語不利中經(jīng) 半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀中腑 半身不遂、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語，神志恍惚或迷蒙中臟 神昏或昏憒 3.辨證要點(diǎn) 3.1辯病期： 發(fā)病后1月內(nèi)為急性期，1月至半年為恢復(fù)期，半年以上后遺癥期3.2辨輕重： 辨中絡(luò)、中經(jīng)、

17、中腑、中臟，其特點(diǎn)見病類診斷中絡(luò)、中經(jīng)病情屬輕度，中腑病情屬中度，中臟病情嚴(yán)重 3.3辯閉脫 閉證神昏或恍惚、牙關(guān)緊閉、口噤不開、 兩手握固、大小便閉、肢體拘緊屬閉證 a陽閉面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧、舌苔黃膩、舌質(zhì)紅絳、脈弦滑數(shù)，屬陽閉 b陰閉面色晦暗、靜臥不煩、四肢不溫、痰涎雍盛、舌苔白膩、舌質(zhì)淡暗、脈緩，屬陰閉 脫證昏憒、目合如張、鼻鼾息微、手撒 遺尿、脈象虛弱無力或脈微欲絕，屬脫證4.治療方法4.1急救處理：用于病情重者，尤其是閉脫證4.1.1針灸急救陽閉證：針刺取穴宜人中、中沖、勞宮、合谷、行間、足臨泣醒神開竅、清熱熄風(fēng)、口噤不開加頰車、下關(guān)，身熱加曲池。操作法：人中穴向上方斜刺，

18、進(jìn)針較深，反復(fù)提插；中沖放血，其它穴位亦均用瀉法。 陰閉證：針刺取穴宜人中、合谷、中脘、足三里、豐隆、太沖，以溫陽開竅、化痰熄風(fēng)。操作法：人中穴向上方斜刺，進(jìn)針較深，反復(fù)提插以加強(qiáng)針感；中脘平補(bǔ)平瀉，還可以加灸；其余穴位均用瀉法，留針并行針。血壓高：針刺曲池放血元?dú)鈹∶摚横槾倘⊙ㄒ巳酥?、神闕、關(guān)元、涌泉，以回陽固脫；小便失禁者加中極、三陰交。操作法，先刺人中，用灸條灸關(guān)元，神闕數(shù)十壯；針刺涌泉、中極、三陰交 4.1.2中藥急救 安宮牛黃丸（清開錄、醒腦閉證陽閉涼開 靜）長于清熱解毒 （清熱解毒，開竅醒神 ） 紫雪丹長于鎮(zhèn)痙 至寶丹長于開竅 蘇合香丸芳香溫通、陰閉溫開 辟穢化濁 通關(guān)散通關(guān)開竅、

19、急 救摧醒（外用方） 脫證 獨(dú)參湯鼻飼給藥 生脈散益氣固脫生脈注射液 參附湯回陽救逆參附注射液 4.1.3常見證候的分證施治肝陽暴亢，風(fēng)火上擾辨證要點(diǎn)：眩暈頭痛、面紅目赤、口苦咽干、心煩易怒治法：平肝瀉火，通絡(luò)熄風(fēng)方藥：天麻鉤藤飲 天 麻 鉤藤 石決明 山梔 杜 仲 寄生 川牛膝 黃芩 夜交藤 茯神 益母草風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)辨證要點(diǎn)：偏身麻木，頭暈?zāi)垦Ｖ?法：活血祛瘀，化痰通絡(luò)方 藥：化痰通絡(luò)湯（天麻、法半夏、茯苓、天竺黃、膽南根、丹參、香附、大黃）痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾辨證要點(diǎn)：腹脹便干便秘或幾日不行， 頭暈?zāi)垦Ｖ?法：化痰通腑方 藥：承氣湯或星蔞承氣湯（大黃、 芒硝 、枳實(shí) 、厚樸）氣虛血瘀辨證要點(diǎn)：偏身麻木、心悸短氣、自汗治 法：益氣活血方 藥：補(bǔ)陽還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、 桃仁、紅花、赤芍、地龍）陰虛風(fēng)動(dòng)辨證要點(diǎn)：五心煩熱，眩暈耳鳴，舌紅少苔治 法：育陰潛陽方 藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 （懷牛膝、代赭石、生龍骨、生龜板、生白芍、玄參、天冬、生牡蠣、川楝子、生麥芽、青蒿、甘草）風(fēng)火上擾清竅辨證要點(diǎn)：神志恍惚或迷蒙，肢體強(qiáng)痙、 拘急、顏面潮紅，便干便秘治 法： 清熱熄風(fēng)，開竅醒神方 藥：清開靈 天麻鉤藤飲痰濕蒙塞清竅辨證要點(diǎn)：神昏、肢體松懈、癱軟不溫、 痰涎壅盛、苔膩治 法：溫陽化痰，醒神開竅方 藥：蘇合香丸，滌痰湯 （法夏