止凝血檢查的臨床應(yīng)用

1、關(guān)于止凝血檢查的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 生理情況下生理情況下血液呈流體狀態(tài)血液呈流體狀態(tài) 凝血與抗凝保持動(dòng)態(tài)平衡凝血與抗凝保持動(dòng)態(tài)平衡出血不止或血栓出血不止或血栓失衡失衡 第二頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片正常凝血過程正常凝血過程( (凝血機(jī)制凝血機(jī)制) )有三大因素參與有三大因素參與 一一二二三三血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子第三頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片血血 管管血小板血小板凝血因子凝血因子血管收縮血管收縮血小板血栓形成血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成與維持纖維蛋白凝塊形成與維持生理性凝血機(jī)制主要包括生理性凝血機(jī)制主要包括三個(gè)時(shí)相三個(gè)時(shí)相：第四頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片正?？鼓^程正?？鼓^程( (抗凝機(jī)

2、制抗凝機(jī)制) )有兩大因素參與有兩大因素參與 一一二二抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第五頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片14種凝血因子種凝血因子第六頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑外源凝血途徑第一階段：第一階段：凝血活酶形成凝血活酶形成第三階段：第三階段：纖維蛋白形成纖維蛋白形成第二階段：第二階段：凝血酶形成凝血酶形成 共共同同凝凝血血途途徑徑內(nèi)內(nèi)源源凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng)外外源源凝凝血血系系統(tǒng)統(tǒng) 凝血機(jī)理凝血機(jī)理第七頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片正常止血、凝血機(jī)理血管破損血管破損反應(yīng)性血管收縮膠原微纖維暴露膠原暴露釋放釋放因子因子進(jìn)一步血管收縮5HT血小板粘附釋放ADP激活出血減少或停止血小板聚集

3、血小板血拴（白色血拴）初步止血激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)凝血酶纖維蛋白血栓形成（凝血塊）（凝血塊）加固止血凝血活酶凝血活酶第八頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片第九頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片篩選試驗(yàn)： 1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)、2、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）診斷試驗(yàn)： 血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg）凝血因子檢測(cè)凝血因子檢測(cè)第十頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片(activated partial thromboplastin time, APTT)1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。是是內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)較較為敏感、最為常用的為敏感、最為

4、常用的篩選試驗(yàn)。篩選試驗(yàn)。第十一頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片PLCa , PL2+Ca , PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIII in Blood in PlasmawithoutBlood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateAPTT ReagentIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acidCalcium（ （Ca ） ）2+Normal Range20-40 secCaCl2Pho

5、spholipidFibrin37VIIVIII第十二頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF+Ca2+ +PF3 共共 同同a+a+Ca2+ +PF3 途途 徑徑APTTCa2+第十三頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片【參考值參考值】 1、（、（25-38） 秒秒2、與對(duì)照相差在、與對(duì)照相差在10秒以內(nèi)秒以內(nèi)第十四頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片【臨床意義臨床意義】 APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng)APTTAPTT縮短縮短血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài)先天性凝先天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、內(nèi)凝途徑、內(nèi)凝途徑：因子：因子、，如血友病如血友病2 2、

6、共同途徑：、共同途徑：因子因子、纖維蛋白原（纖維蛋白原（）后天性凝后天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、肝實(shí)質(zhì)損傷、肝實(shí)質(zhì)損傷2 2、維、維K K不足時(shí)：阻塞性黃疸不足時(shí)：阻塞性黃疸3 3、纖溶亢進(jìn)：、纖溶亢進(jìn)：DICDIC纖溶亢進(jìn)期纖溶亢進(jìn)期4 4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等素等監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)第十五頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片(prothrombin time, PT)2、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT） 【原理】 在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。 是反映是反映外源凝血外源凝血系統(tǒng)系

7、統(tǒng)最常用的篩最常用的篩選試驗(yàn)。選試驗(yàn)。第十六頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片IIIIVPLIIICa , PL2+Ca , PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinExtrinsic SystemMeasure Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium（ （Ca ） ）2+Blood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateNormal Range9-14 sec37XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPh

8、ospholipidXIXIII第十七頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 PT 結(jié)果的報(bào)告方式結(jié)果的報(bào)告方式 秒數(shù)秒數(shù) 百分比活性百分比活性 PT 比值比值 病人值病人值 /正常參考值正常參考值 INR (國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) Patient PTMNPT (Mean normal PT)(ISIINR=第十八頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片以以PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S)報(bào)告；可報(bào)告；可同時(shí)報(bào)正常人同時(shí)報(bào)正常人PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S)以患者血漿以患者血漿PT(S)/PT(S)/正常對(duì)照正常對(duì)照PT(S)PT(S)的比率的比率(PTR)(PTR)報(bào)告報(bào)告在口服華法令類抗凝藥物治療監(jiān)控時(shí)，應(yīng)報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率在

9、口服華法令類抗凝藥物治療監(jiān)控時(shí)，應(yīng)報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)(INR)INR=PTRINR=PTRISIISIINR=Antilog(ISIINR=Antilog(ISIlogPTR)logPTR) ICSH ICSH規(guī)定，不再用稀釋曲線或百分比規(guī)定，不再用稀釋曲線或百分比( (活動(dòng)度活動(dòng)度) )報(bào)告報(bào)告第十九頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 PT結(jié)果的臨床應(yīng)用結(jié)果的臨床應(yīng)用 肝疾患嚴(yán)重程度的分類肝疾患嚴(yán)重程度的分類 嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的監(jiān)測(cè) 外因系出血篩選外因系出血篩選 手術(shù)前常規(guī)檢查手術(shù)前常規(guī)檢查: 延長(zhǎng)秒數(shù)延長(zhǎng)秒數(shù): 活性活性

10、%: PT比比: INR: 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比: 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比第二十頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 國(guó)際敏感度指數(shù)國(guó)際敏感度指數(shù)(ISI)(ISI)為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢測(cè)為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢測(cè)中能得到同樣的結(jié)果所制定的共同敏感中能得到同樣的結(jié)果所制定的共同敏感性指標(biāo)性指標(biāo)第二十一頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片關(guān)于用關(guān)于用INR報(bào)告報(bào)告PT檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果 INR的優(yōu)勢(shì)：的優(yōu)勢(shì)：1. INR可以直接反映最合適的抗凝劑可以直接反映最合適的抗凝劑使用劑量使用劑量(1.53.0),增加病人的安性。增加病人的安性。 第二十二頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片關(guān)于用關(guān)于用INR報(bào)告報(bào)告PT檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果 IN

11、R的優(yōu)勢(shì)：的優(yōu)勢(shì)： 2. 使用使用INR報(bào)告報(bào)告PT，可糾正由不同類儀器、，可糾正由不同類儀器、不同試劑所產(chǎn)生的結(jié)果差異和變化不同試劑所產(chǎn)生的結(jié)果差異和變化(INR=PTRISI)實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化和可比性化和可比性第二十三頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片Sample from a single PatientThromboplastinOrthoDadeSimplastinThromborel SManchesterPatients PT(sec)1618212438Which Results ?第二十四頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片ThromboplastinPRISIINRPatien

12、ts PT(sec)MeanNormal (sec)OrthoDadeSimplastinThromborel SManchester16182124381212131114.51.331.501.622.182.623.22.42.01.21.02.492.652.622.542.62PT檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化第二十五頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 PT秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間【參考值參考值】 （9-13）s （超過對(duì)照（超過對(duì)照 3s 以上為異常）以上為異常） PT比值（比值（PTR) ：待測(cè)血漿：待測(cè)血漿PT/對(duì)照對(duì)照PT 【參考值參考值】 PTR ： 1.00.05 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比

13、值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：）： INRPTRISI （ISI=國(guó)際敏感指數(shù)）國(guó)際敏感指數(shù)）【參考值參考值】 INR： 0.8-1.2【參考值參考值】 第二十六頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片【臨床意義臨床意義】 PT縮短縮短血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）早期） PTPT延長(zhǎng)延長(zhǎng)先天性凝先天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、外凝途徑、外凝途徑：因子：因子2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、纖維蛋白原（纖維蛋白原（）后天性凝后天性凝血因子缺陷血因子缺陷1 1、肝實(shí)質(zhì)損傷、肝實(shí)質(zhì)損傷2 2、維、維K K不足時(shí)：阻塞性黃疸不足時(shí)：阻塞性黃疸3 3、纖溶亢進(jìn)、纖溶亢進(jìn)、DICDIC低凝

14、期低凝期4 4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等素等監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的正常的1.5-2倍倍第二十七頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片(fibrinogen,Fg)血漿纖維蛋白原測(cè)定【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計(jì)算Fg的含量。【參考值】 （2-4）g/L第二十八頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVII in Blood in PlasmawithoutBlood Sam

15、plingwithoutwithoutTrisodium CitrateFbg ReagentFibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37I第二十九頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片 減低：減低： 見于見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。 增高：增高： 見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病見于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤

16、、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。腫瘤等。 【臨床意義臨床意義】 第三十頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片TT（凝血酶時(shí)間）檢測(cè)的臨床意義（凝血酶時(shí)間）檢測(cè)的臨床意義 肝素治療的監(jiān)測(cè)肝素治療的監(jiān)測(cè) 纖溶治療的監(jiān)測(cè)纖溶治療的監(jiān)測(cè) 纖維蛋白纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè)纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè) 纖維蛋白原血癥的診斷纖維蛋白原血癥的診斷第三十一頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用檢測(cè)出血性疾病檢測(cè)出血性疾病檢測(cè)血栓性疾病檢測(cè)血栓性疾病手術(shù)前止血功能的判斷手術(shù)前止血功能的判斷臨床用藥的監(jiān)測(cè)臨床用藥的監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)第三十二頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用束臂束臂試驗(yàn)試驗(yàn)出血出血時(shí)間時(shí)間血小板血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)血塊收血塊收縮試驗(yàn)縮試驗(yàn)結(jié)果判斷結(jié)果判斷+N/NN血管因素血管因素+不良不良PLT量減少量減少+N不良不良PLT功能異常、功能異常、VWDNNNN凝血因子異?？赡苣蜃赢惓？赡埽ㄒ唬ㄒ唬┮黄谥寡毕菀黄谥寡毕莺Y檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用出血象檢查出血象檢查第三十三頁(yè)，共36頁(yè)幻燈片（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用提示提示內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑