心血管病臨床決策研究進(jìn)展

1、心血管病臨床決策研究進(jìn)展關(guān)鍵詞：心血管病 （本文作者：福建省安南市醫(yī)院 周建宣） 國(guó)家衛(wèi)生部最近公布了第三次全國(guó)居民死因調(diào)查的主要結(jié)果,慢性非傳染性疾病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因,心(腦) 血管病(Cardiovascular disease ;CVD)排序第一。我國(guó)的臨床流行病學(xué)研究顯示:城市人群主要慢性病(腦血管病、惡性腫瘤、心臟病) 的死亡率占總死亡60. 31 %,農(nóng)村為44. 51 %。每年在我國(guó)大約有260萬(wàn)人死于心(腦)血管病。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)入分子水平,臨床醫(yī)學(xué)在多重危險(xiǎn)因素的集合分層、分級(jí)預(yù)防、控制干預(yù)及診斷試驗(yàn)與治療方案的快速進(jìn)展,新技術(shù)、新方法的不斷創(chuàng)新應(yīng)用,心血管病

2、的死亡率顯著降低,預(yù)后也大為改觀。這也得益于心血管病臨床決策一直處于變革與創(chuàng)新中。 當(dāng)前人口老齡化進(jìn)程加速,心血管病在臨床疾病中的位置與比重越發(fā)突出。如何在臨床過(guò)程中進(jìn)一步降低其死亡率、致率,提高生存質(zhì)量,長(zhǎng)期以來(lái)一直是臨床醫(yī)師致力的目標(biāo)。思想是行動(dòng)的指南,選擇來(lái)源于正確的決策。心血管病的臨床特殊性及預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)不確定性決定了它的臨床決策必需獨(dú)有的諸如內(nèi)涵多、涉面廣、分層細(xì)、時(shí)間周期緊等特征。只有充分明了其臨床特征要素與需抉擇內(nèi)涵后,才能在評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)與利益后,選取最佳方案,幫助醫(yī)師選擇診治方案,提高診療質(zhì)量,促進(jìn)患者健康,以最大限度地保障患者權(quán)益,減少臨床失誤,或可涉及全局的衛(wèi)生決策失誤

3、。 1 心血管病臨床特征要素集合 作為體內(nèi)唯一的全封閉長(zhǎng)期液壓流動(dòng)循環(huán)的動(dòng)力泵與容器,心血管系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的開(kāi)放系統(tǒng)。通過(guò)不斷地與外界交換能量與物質(zhì),以創(chuàng)造和維持自己的內(nèi)在結(jié)構(gòu)平衡,達(dá)到從無(wú)序過(guò)程轉(zhuǎn)變?yōu)闀r(shí)、空、功能上的有序狀態(tài),維持正常的生物生理功能。因而具有耗散結(jié)構(gòu)理論的演變規(guī)律、漲落現(xiàn)象、平衡與非平衡態(tài)分布、量變到質(zhì)變,直至臨床終點(diǎn)事件出現(xiàn)再達(dá)到另一個(gè)新的平衡。 1. 1 防治期 心血管病的防治期指尚未出現(xiàn)心血管病臨床終點(diǎn)事件前的心血管系統(tǒng)因危險(xiǎn)因素所致而慢性損害的量變過(guò)程。自從美國(guó)弗萊明翰研究所提出致心血管病危險(xiǎn)因素的概念以來(lái),心血管病的流行病學(xué)研究得到極大發(fā)展。如心血管病的危險(xiǎn)因素、分

4、層與預(yù)防的基礎(chǔ)研究已經(jīng)達(dá)到了分子水平;已知的心血管病的主要病因動(dòng)脈粥樣硬化形成的危險(xiǎn)因素有將近300 種。目前比較公認(rèn)的危險(xiǎn)因素主要有遺傳與環(huán)境因素。前者主要有年齡、性別、家族、遺傳病史;后者主要有高血壓、血脂異常、吸煙與飲酒、代謝異常、缺少運(yùn)動(dòng)、不平衡飲食、精神壓力等。我國(guó)的研究資料證明:高血壓對(duì)我國(guó)人群心血管病發(fā)病的影響遠(yuǎn)大于其它危險(xiǎn)因素,是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素。其獨(dú)立致病的相對(duì)危險(xiǎn)為3. 4 ;人群歸因危險(xiǎn)百分比為35 %。 隨著時(shí)間的推移,心血管病危險(xiǎn)因素在量上的積聚范圍的擴(kuò)張也在持續(xù)。而且諸多危險(xiǎn)因素的協(xié)同效應(yīng)不是簡(jiǎn)單的累加效應(yīng)而是乘數(shù)增加,這就象有人形象表達(dá)的數(shù)學(xué)

5、模式1 + 1 4 ;1 + 1 + 1 8。 這些基礎(chǔ)研究結(jié)果對(duì)心血管病防治提供了一些基本信息特征。心血管病的形成是一個(gè)周期長(zhǎng)、危險(xiǎn)因子眾多并呈乘數(shù)效應(yīng)、臨床干預(yù)復(fù)雜、短期難有良效的疾病。因而臨床決策應(yīng)建立在上述具體特征的應(yīng)對(duì)干預(yù)上。 1. 2 診治期 作為威脅人類健康及生命的頭號(hào)殺手,在我國(guó)平均每天有7 000 人死于心血管病。心血管疾病的主要、常見(jiàn)、多發(fā)病如:冠心病、高血壓急癥、心源性猝死、急慢性心力衰竭、心律失常等都具有如下臨床特點(diǎn):急:臨床終點(diǎn)事件起病急,院前急救院內(nèi)急診除生產(chǎn)、生活意外事件外,心血管病占急診病人首位。危:部分病人一起病就出現(xiàn)危及生命的癥狀與體征,甚至院前搶救時(shí)就失去

6、生命,如急性心肌梗死、心源性猝死、心律失常等。變:面對(duì)心血管病的臨床終點(diǎn)事件,時(shí)間的把握就是生命的把握。如急性心肌梗死,變數(shù)就在爭(zhēng)分奪秒之中,靜脈溶栓治療或急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI) 能在發(fā)病后的1 - 2 小時(shí)的“黃金治療窗”實(shí)施,療效良好。體現(xiàn)了“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”。殘: 進(jìn)入臨床終點(diǎn)事件的心血管病患者如能渡過(guò)急性期的打擊,其后期的致殘、損害器官功能、生存質(zhì)量差的機(jī)率比其它疾病都高。如急性心肌梗死的后期康復(fù)治療、心力衰竭的后期心室重塑等。轉(zhuǎn):作為機(jī)體新陳代謝運(yùn)轉(zhuǎn)的主要通道,心血管病最易致使其它系統(tǒng)與臟器發(fā)生病理改變與損害。如高血壓病的臨床分期,2004 年頒布的中國(guó)高血壓指南

7、除血壓水平、危險(xiǎn)因素外,還把靶器官損害程度及臨床相關(guān)疾病進(jìn)行相關(guān)評(píng)估,再把高血壓患者進(jìn)行低、中、高、很高危的危險(xiǎn)分層。復(fù):反復(fù)出現(xiàn)心血管事件是本類疾病的一個(gè)特征,如常見(jiàn)的心力衰竭的再發(fā)、臨床好轉(zhuǎn)的心肌梗死病人的再次梗死等。 2 心血管病臨床決策層面集合 正因?yàn)樾难懿〉姆乐巍⒃\治期具有上述特殊性,因而其臨床決策就應(yīng)該與其它系統(tǒng)、臟器疾病的相對(duì)簡(jiǎn)約的臨床決策有著質(zhì)的區(qū)別。 2. 1 技術(shù)層面 (1) 防治期: 針對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素眾多而且隨著時(shí)間周期而出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素乘數(shù)效應(yīng),預(yù)防和削減危險(xiǎn)因素在個(gè)體身上的聚集,防止終點(diǎn)事件的發(fā)生與復(fù)發(fā)是防治的主要目標(biāo)。鑒于危險(xiǎn)因素形成的長(zhǎng)周期及呈動(dòng)態(tài)過(guò)程,因而危

8、險(xiǎn)因素的削減、分層、評(píng)估、預(yù)防干預(yù)也是一個(gè)漫長(zhǎng)而動(dòng)態(tài)的過(guò)程?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　笔侵袊?guó)特色,也是中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診治的基本要點(diǎn)之一。由于心血管病事件發(fā)生后的高死亡率等特征,在其亞健康態(tài)時(shí)的“治未病”思想及中醫(yī)辨證施治、整體觀念更有其積極的現(xiàn)實(shí)意義。世界衛(wèi)生組織每年的9. 26“世界心臟日”呼吁人們應(yīng)重視對(duì)心臟病和其它心血管病的預(yù)防,而不僅僅是這些疾病的治療。去年長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議( GW - ICC) 大會(huì)主題就是: 公益、規(guī)范和預(yù)防。一級(jí)預(yù)防防發(fā)病。防發(fā)病的要點(diǎn)就是把個(gè)體生命周期中的危險(xiǎn)因素盡可能地削減。對(duì)心血管病知識(shí)的普及工作在我國(guó)已經(jīng)取得了巨大的成就,許多知名心血管病學(xué)者、專家都

9、是普及知識(shí)的開(kāi)創(chuàng)者。但“三低”現(xiàn)象(低知曉率、低控制率、低治愈率)仍存在。在先天與后天的諸多危險(xiǎn)因素中,要全部削減是不可行的,但臨床決策抓住本質(zhì)與核心是可能而且必須的。胡大一教授指出,一級(jí)預(yù)防的最基本措施就是改變不健康的生活方式,注重“三干預(yù)”(干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂) 言簡(jiǎn)意賅,很有針對(duì)性。二級(jí)預(yù)防防復(fù)發(fā)。心血管病具有死亡率第一、復(fù)發(fā)率第一、致殘率第一特征。復(fù)發(fā)是其致死、致殘的原因之一。預(yù)防心血管事件的復(fù)發(fā),就要啟動(dòng)一切可能的措施保持動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定、預(yù)防血栓形成、預(yù)防急性冠脈綜合征(ACS) ;早識(shí)別、早干預(yù),保護(hù)與挽救心肌。二級(jí)預(yù)防的ABCDE:A ,阿斯匹林(Aspirin) ;

10、 B , 血壓控制(Blood pressurecont rol) ;C ,降低膽固醇和禁煙(Cholesterol lowing ;Cigaret te quit ting) ;D ,控制血糖(Diabetes cont rol) ;E ,運(yùn)動(dòng)與教育(Exercise and Education) 。 (2) 診治期:根據(jù)心血管病臨床終點(diǎn)事件的急、危、變、殘、轉(zhuǎn)、復(fù)特征,按照科學(xué)決策的基本要求,在應(yīng)用一定的程序和方法后,落腳于情況實(shí)在、方法實(shí)際、結(jié)局實(shí)惠。圍繞著病人的主要癥狀與體征,力爭(zhēng)在最短的時(shí)間周期內(nèi)診斷試驗(yàn)設(shè)計(jì)突出重點(diǎn);治療方案優(yōu)選先簡(jiǎn)后繁;期望診療質(zhì)量在密切觀察中增加權(quán)重;病程的中后

11、期優(yōu)先病人的預(yù)后生活質(zhì)量。如急性冠脈綜合征(ACS) 的急性心肌梗死按照2007 年全球心肌梗死工作組的新定義,在傳統(tǒng)沿用的由世界衛(wèi)生組織根據(jù)臨床癥狀、心電圖改變和以肌酸激酶(CK) 、肌酸激酶同工酶(CKMB) 為主的血清心肌酶改變而作出的診斷,增加了敏感、特異性更高的心臟肌鈣蛋白(cTnT) 。對(duì)于cTnT 基線值正常的PCI 患者,心肌生化標(biāo)志物升高超過(guò)正常參考值99 %定為心肌梗死,高達(dá)3 倍定為PCI 相關(guān)心肌梗死。近十多年來(lái)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展,使得在治療方案的優(yōu)選上,我們可在臨床決策中即時(shí)作出藥物溶栓、PCI , 或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療(CABG) 的正確選擇。即在臨床診治期從重視疾病轉(zhuǎn)

12、向?yàn)橹匾暭膊〉墓芾怼?中醫(yī)藥在心血管病的治療方法是中國(guó)特色的不可或缺重要力量。正在深入進(jìn)行研究的益氣、健脾、補(bǔ)腎、活血化瘀等方法均證實(shí)能減輕動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊炎癥、破潰反應(yīng)。減少血小板功能亢進(jìn),炎癥因子激活,血栓形成甚至ACS。特別是活血化瘀經(jīng)方時(shí)方的運(yùn)用,如丹參注射液在臨床實(shí)踐上已成了疏通血管的主要藥物。 2. 2 人本層面 當(dāng)今世界,醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異,但離人文精神的要求也漸行漸遠(yuǎn)。當(dāng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展向著細(xì)分、還原、推理、分子化推進(jìn)時(shí),我們?cè)诩夹g(shù)層面上看到的心血管病就僅僅是疾病單體了,而不是看到了一個(gè)整體的人,一個(gè)活生生的人。僅此,我們只是在治病,而不是在對(duì)人的疾病進(jìn)行管理。在臨床決策過(guò)程

13、中,我們要不要注入完整的人文精神內(nèi)涵和哲學(xué)思考,是不是要充分彰顯以人為本的核心理念,這當(dāng)然也是不言而喻的。其實(shí)在宏觀上,正如上述,我們防治重心從針對(duì)心血管病的臨床終點(diǎn)事件轉(zhuǎn)向重視疾病的預(yù)防,誠(chéng)如概括的“公益、規(guī)范、預(yù)防、創(chuàng)新”轉(zhuǎn)向;從臨床的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)、科學(xué)決策轉(zhuǎn)向;從臨床不同學(xué)科的“圍墻”學(xué)術(shù)向?qū)W科的廣泛聯(lián)盟轉(zhuǎn)向。但慣性思維使然,讓我們?cè)谂R床防治中很容易滑入純技術(shù)層面的決策,而釋然其它。把人本層面納入臨床決策重要的一環(huán)是完全必需的。如防治期的危險(xiǎn)因素干預(yù),應(yīng)以維護(hù)人的尊嚴(yán)與生活、工作質(zhì)量一同併入考慮,按健康生活、飲食平衡、藥物干預(yù)程序推進(jìn);把干預(yù)周期、身心承受能力、藥物副反應(yīng)納入決策。

14、臨床診治期注重病人的期望診療質(zhì)量,把預(yù)后生活質(zhì)量、削減殘疾與復(fù)發(fā)因素納入決策內(nèi)涵。當(dāng)我們面對(duì)的是社會(huì)人、經(jīng)濟(jì)人時(shí),經(jīng)濟(jì)活力自然也是考慮內(nèi)涵。 2. 3 經(jīng)濟(jì)層面 心血管病治療市場(chǎng)是全球最大的單一處方市場(chǎng)。2004 年,全球心血管治療市場(chǎng)(包括各類治療手段) 規(guī)模達(dá)到1 047 億美元,而在我國(guó)每年的治療費(fèi)有3 000 億人民幣。如主要危險(xiǎn)因素高血壓,僅2002 年我國(guó)組織的全國(guó)居民27 萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康狀態(tài)調(diào)查顯示:我國(guó)18 歲以上成年人高血壓患病率達(dá)18. 8 %,較1991 年提高31 % ,預(yù)測(cè)全國(guó)將達(dá)1. 6 億人。由于藥物干預(yù)周期長(zhǎng)、可選擇性廣、新藥層出不窮、多數(shù)藥物及治療手段價(jià)格奇高

15、的現(xiàn)狀,已然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)人的心理預(yù)期,也是“看病貴”的主要內(nèi)涵之一。臨床防治決策如果不把患者的經(jīng)濟(jì)層面一起納入,其實(shí)再好的技術(shù)層面決策也是難以為繼的。又比如在我國(guó), 冠心病PCI 中支架應(yīng)用比率達(dá)到90. 95 % ,而國(guó)外14 個(gè)國(guó)家94 所醫(yī)院急性心肌梗死病人放置PCI 支架的情況,澳大利亞為1. 1 %、歐美為17 %。后者放置雖少,但死亡率并無(wú)增加。一個(gè)支架需萬(wàn)元以上,顯然我國(guó)的支架放置標(biāo)準(zhǔn)畸寬,顯然沒(méi)有經(jīng)濟(jì)層面的決策。因而臨床決策既要選擇診療方案也要考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力,既要考慮保護(hù)自身醫(yī)療安全也要設(shè)想難以為繼的診治,其實(shí)也是無(wú)效診治。中醫(yī)藥在心血管病的群防群治中已經(jīng)取得不少科研成果

16、,前景廣闊。由于其具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特征,因而在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上具有明顯優(yōu)勢(shì),值得深入研討。 2. 4 倫理道德層面 知情同意是臨床倫理學(xué)的一個(gè)重要實(shí)踐原則。由于心血管病的防治周期漫長(zhǎng),諸多因素影響著防治結(jié)果。當(dāng)轉(zhuǎn)入臨床診治期,終點(diǎn)事件出現(xiàn)后,臨床又有急危重等特點(diǎn),因而知情同意顯得在決策中更有其緊迫的意義。鑒于我國(guó)的文化底蘊(yùn)決定了我們的社會(huì)和諧與家庭親情深厚的現(xiàn)實(shí),知情同意必須與家屬進(jìn)行詳盡的勾通,許多醫(yī)療糾紛可以從中得到避免。人的生命是神圣的,救死扶傷也是醫(yī)務(wù)工作者的神圣天職,因而在倫理道德實(shí)踐過(guò)程中,臨床決策必須充分考慮其在決策中的合理性與必要性。 2. 5 法律層面 我國(guó)的憲法規(guī)定,中華人

17、民共和國(guó)的公民都必須在法律規(guī)定的范圍內(nèi)活動(dòng)。在心血管病防治過(guò)程中,我們的臨床決策也是活動(dòng)的過(guò)程之一,必須自覺(jué)接受法律法規(guī)的約束。作為與臨床決策關(guān)系最為密切的臨床文書(shū),是依法行醫(yī)的主要憑證。我們必須在充分占有其臨床特征的前提下,把決策內(nèi)涵表述完整。在防治活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和病歷,從我們接觸病人開(kāi)始就是臨床決策的一步步資料匯總。由于心血管病的高死亡率等特征,在現(xiàn)時(shí)期是醫(yī)療糾紛、事故的高發(fā)病種。隨著公民維權(quán)意識(shí)的提高,病歷是最重要的書(shū)面證據(jù),是向司法機(jī)關(guān)唯一說(shuō)明我們臨床決策的正確性的法律文書(shū)。因而臨床決策的病歷表述正確是臨床決策是否正確的最終判定,要能經(jīng)得起歷史與回顧

18、的考察與檢驗(yàn)。 3 從科學(xué)思維角度看心血管病臨床決策的線性與非線性思維 開(kāi)放系統(tǒng)的線性運(yùn)動(dòng)過(guò)程指任何變量的變化都會(huì)引起相關(guān)變量發(fā)生與其成正比的變化。而非線性過(guò)程,指在系統(tǒng)中,變量的變化會(huì)引起相關(guān)變量不成比例的變化。即某個(gè)變量的微小變化,會(huì)由于正反饋?zhàn)饔枚谙到y(tǒng)中放大,產(chǎn)生很大的效應(yīng);而另一變量的較大變化卻會(huì)由于負(fù)反饋?zhàn)饔枚谠撓到y(tǒng)中被減弱或完全不起作用。 3. 1 線性思維與非線性運(yùn)動(dòng) 我們?cè)诜治鲂难懿〉呐R床特征,并且認(rèn)為臨床決策必須從技術(shù)層面、人本層面、經(jīng)濟(jì)層面、倫理道德層面、法律層面統(tǒng)籌綜合進(jìn)行臨床決策時(shí),我們進(jìn)行著的是一種線性思維在基礎(chǔ)理論綜合,臨床特征的匯總基礎(chǔ)上,臨床防治假說(shuō)的提出

19、、驗(yàn)證、推理及遵循程序過(guò)程,以抽象的概念、判斷、推理歸納,通過(guò)分析、綜合、比較、分類等手法落實(shí)到具體的防治方法上。這也完全符合托馬斯庫(kù)恩( ThomasKubn) 的“范式論”的思考過(guò)程。即:以某一專業(yè)或?qū)W科的科學(xué)家共同信念規(guī)定了專業(yè)的基本理論、觀點(diǎn)與方法,為他們提供共同的理論模型和解決問(wèn)題的框架,從而形成了該學(xué)科的共同傳統(tǒng),并為該學(xué)科的發(fā)展規(guī)定了共同的方向。“范式”在多數(shù)情況下是專業(yè)科學(xué)成果的積累、豐富、成熟標(biāo)志與前進(jìn)方向。但在臨床過(guò)程中,當(dāng)我們碰到許多“范式”難以解釋時(shí),這就造成其危機(jī)。 人體的生物復(fù)雜性遠(yuǎn)比我們想像的來(lái)得復(fù)雜,是復(fù)雜科學(xué)的范本,至今還有許多未解之謎。作為一個(gè)多層次的開(kāi)放統(tǒng)

20、一系統(tǒng),它是自然、文化、環(huán)境、心理和社會(huì)的活動(dòng)形式的統(tǒng)一體,是一個(gè)矛盾運(yùn)動(dòng)的控制系統(tǒng)。其活動(dòng)并不完全是線性過(guò)程,有著自己固有的運(yùn)動(dòng)內(nèi)在規(guī)律。它具備著耗散結(jié)構(gòu)理論對(duì)開(kāi)放系統(tǒng)所賦予的應(yīng)有內(nèi)涵。即非平衡態(tài)熱力學(xué)的熵概念、演變規(guī)律、漲落現(xiàn)象,及狀態(tài)分布的躍遷現(xiàn)象。如動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis ,AS) 目前的三成因?qū)W說(shuō)(脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)、感染學(xué)說(shuō))并未完全闡明發(fā)生機(jī)制。血管系統(tǒng)是一個(gè)大系統(tǒng),血管壁可視為子系統(tǒng),血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核/ 巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞和血小板是構(gòu)成子系統(tǒng)的諸要素。當(dāng)諸要素保持平衡時(shí),整個(gè)子系統(tǒng)的熵值為零,血管壁保持正常的形態(tài)與生理功能,反之則導(dǎo)致

21、血管平滑肌細(xì)胞增殖與凋亡失衡時(shí),就出現(xiàn)了血管壁增厚,斑塊形成甚至破潰。這就是線性臨床防治思維與生物體中的非線性運(yùn)動(dòng)過(guò)程相抵觸所形成的臨床決策危機(jī)。 3. 2 思維的創(chuàng)新 面對(duì)生物機(jī)體的內(nèi)在運(yùn)動(dòng)線性與非線性過(guò)程,我們的臨床相應(yīng)的線性思維過(guò)程顯得并不如理論所說(shuō)的那樣完美。盡管其有助于思考、探索到事物的本質(zhì),如心血管疾病的分子水平研究,但當(dāng)把復(fù)雜的因素看成簡(jiǎn)單的線性時(shí),就自然又回到整體是局部之和的簡(jiǎn)化起點(diǎn)。整體應(yīng)大于局部之和,才能充分體現(xiàn)生命的復(fù)雜科學(xué)內(nèi)涵。在心血管疾病的臨床決策中,我們除了必須運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)、方法和科學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)決策過(guò)程,應(yīng)用邏輯思維方法來(lái)進(jìn)行線性思考,還必須具有非線性思維。非

22、線性思維有助于拓展思路,看到事物的普遍聯(lián)系?？陀^地說(shuō),當(dāng)臨床上我們面對(duì)的是自然運(yùn)動(dòng)的生物體,線性過(guò)程只是近似,非線性過(guò)程才是本質(zhì)。在面對(duì)具有個(gè)體差異體質(zhì)的人時(shí),要能主動(dòng)地考慮它的內(nèi)在新陳代謝與自我修復(fù)的運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀與規(guī)律,因勢(shì)利導(dǎo)地進(jìn)行相應(yīng)的防治干預(yù),從而使生物個(gè)體這個(gè)天然開(kāi)放系統(tǒng)能適時(shí)從所謂的演變規(guī)律、漲落過(guò)程,躍遷入身心健康的另一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)。如- 受體阻滯劑過(guò)去長(zhǎng)期被認(rèn)為禁用于心力衰竭而且理論充足。其特有的“三負(fù)一抑制”(負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性變傳導(dǎo)、抑制交感神經(jīng)的代償反應(yīng)) 等使我們的臨床線性邏輯歸納與推理在過(guò)去禁止其應(yīng)用。今天經(jīng)過(guò)大規(guī)模的臨床試驗(yàn),認(rèn)為其非線性作用機(jī)理起著主要的治療作用。如可降低心衰病人的血中腎素水平、抑制中樞的交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放,減輕其對(duì)心腎臟器的損傷、減少心肌細(xì)胞凋亡,使心肌肥厚趨于消