工傷勞動能力鑒定申請表_第1頁
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文檔簡介

1、北京市工傷勞動能力鑒定申請表市（區(qū)縣）（年）勞鑒第號姓名：性別 :年齡：申身份證件類型： 1. 居民身份證2.其它請近期一寸鑒證件號碼：免冠彩色定聯(lián)系電話： ( 手機(jī) )(固話 )照 片人員聯(lián)系地址：郵編：信息認(rèn)定工傷決定書編號：工傷證號：受傷害部位或職業(yè)病名稱：用單位名稱：人聯(lián)系地址：單郵編：位信聯(lián)系人：聯(lián)系電話： ( 手機(jī) )(固話 )息申請鑒定原因： 1. 工傷評殘2.延長停工留薪期確認(rèn)3.配置輔助器具確認(rèn)4. 其它申請鑒定類型： 1. 初次鑒定2.再次鑒定3.復(fù)查鑒定4.委托鑒定申請主體： 1. 用人單位2.工傷職工或其近親屬3. 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報1. 受傷及診治過程

2、簡述：事項(xiàng)確認(rèn)2. 目前狀況：申請鑒定人員本人意見簽字年月日用人單位意見蓋章年月日備注注意事項(xiàng)：一、申請工傷勞動能力鑒定，應(yīng)提交以下材料：（一）北京市工傷勞動能力鑒定申請表；（二）認(rèn)定工傷決定書原件和復(fù)印件；（三）有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報告等完整的病歷材料；（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和復(fù)印件；（五）申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；（六）勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。二、身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型、申請主體等欄目，請在內(nèi)打選擇。三、申請鑒定人員本人意見一欄，應(yīng)寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實(shí)，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應(yīng)寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關(guān)系，并提供關(guān)系證明。四、用人單位意見欄應(yīng)寫明是否同意勞動能力鑒定，表

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