鼓脹病診療方案

1、鼓脹病(肝硬化腹水)診療方案 一、疾病診斷 (一)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南) (ZYYXH/T33-2008)。1.主癥:腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動(dòng)性濁音?？砂橛懈共糠e塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若暖氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓:若腹部堅(jiān)滿，按如蛙腹，振動(dòng)有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓;若內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。 2.病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到

2、過血吸蟲疫區(qū)等，對(duì)臨床診斷有一定幫助。 3.理化檢查:超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水與判斷腹水量，對(duì)鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規(guī)與肝功能檢查等對(duì)病情判斷也有一定作用。 (二)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照臨床診療指南一消化系統(tǒng)疾病分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第13版)(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)及2009年美國肝病學(xué)會(huì)肝硬化腹水的治療指南、2010年歐洲肝病研究學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南:肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理等國內(nèi)、外臨床診療指南。 1.符合肝硬化腹水(1-2級(jí))診斷標(biāo)準(zhǔn):包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。2.

3、有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果:腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性等:腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。 (三)證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(ZYYXH/T33-2008)。 1.氣滯濕阻證:腹脹按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。 2.濕熱蘊(yùn)結(jié)證:腹大堅(jiān)滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。 3.氣滯血瘀證:腹脹痛，時(shí)輕時(shí)重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，可有癖斑，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。 4.肝脾血瘀證:脫腹堅(jiān)滿，按之不陷而

4、硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有疲斑，脈細(xì)澀。 5.氣虛血瘀證:腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)無力。 二、治療方案 治療包括一般治療(休息、控制水和鈉鹽的攝入)以及消除病因及誘因(如戒酒、停用有損肝功能的藥物等)等。臨床應(yīng)根據(jù)肝硬化不同病因繼續(xù)沿用病因治療措施。同時(shí)根據(jù)臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。 (一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1.氣滯濕阻證 治法:疏肝理氣，行濕散滿。 推薦方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、白芍

5、、陳皮、積殼、炒白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、大腹皮、香附、蒼術(shù)、薏苡仁。 中成藥:木香順氣丸等。 2.濕熱蘊(yùn)結(jié)證 治法:清熱利濕，攻下逐水。 推薦方藥:中滿分消丸加減。黨參、白術(shù)、姜黃、茯苓皮、半夏、積實(shí)、黃芩、知母、蒼術(shù)、澤瀉、車前子、陳皮、炒二丑。 中成藥:雙虎清肝顆粒，茵桅黃口服液等。 3.氣滯血瘀證 治法:疏肝理氣，活血祛瘀。 推薦方藥:柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡、白芍、香附、積殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芍、茯苓皮、澤瀉、益母草、車前子。 中成藥:血府逐瘀膠囊等。 4.肝脾血瘀證 治法:活血祛瘀，行氣利水。 推薦方藥:調(diào)營飲加減。柴胡、赤芍、當(dāng)歸、川芍、玄胡、大腹皮、陳皮、獲術(shù)、桑白皮、檳

6、榔、茯苓皮、益母草、澤蘭。 中成藥:扶正化瘀膠囊，鱉甲煎丸等。 5.氣虛血瘀證 治法:補(bǔ)中益氣，活血祛瘀。 推薦方藥:四君子湯合補(bǔ)陽還五湯加減。黨參、赤芍、白術(shù)、當(dāng)歸、川芍、桃仁、紅花、陳皮、茯苓皮、益母草、車前子。 中成藥:復(fù)方鱉甲軟肝片等。 注: (1)臨床實(shí)施中根據(jù)患者具體情況決定處方的劑量并進(jìn)行相應(yīng)的加減。 (2)出現(xiàn)黃疽加重，應(yīng)注意及時(shí)判斷患者是否存在內(nèi)傷發(fā)熱、腹痛(自發(fā)性腹膜炎)、慢性重型肝炎等，并積極對(duì)癥處理或退出本路徑。 (二)外治法 1.中藥臍敷療法:對(duì)于鼓脹病腹大甚屬實(shí)證者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗

7、布覆蓋，膠布固定，1次/日。 2.結(jié)腸透析療法:根據(jù)臨床具體情況，可采用結(jié)腸透析機(jī)治療。 3.艾灸治療:根據(jù)臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。(三)護(hù)理與調(diào)攝1.心理:理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關(guān)心，照顧好病人，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。 2.飲食:肝硬化的病人應(yīng)給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmo1/天(相當(dāng)于4.6-6.9 g/d)。應(yīng)用利尿劑患者，血鈉、鉀低時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充含鈉、鉀高的食品。 3.起居:鼓脹病患者，需要臥床休息。要給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者足

8、夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒刺激。 4.腹水護(hù)理 (1)輕度腹水患者，應(yīng)盡量取臥位。對(duì)腹水量大者，采取舒適體位(如平臥位)，以保證呼吸功能的穩(wěn)定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。 (2)抽腹水后應(yīng)縛緊腹帶，避免意外情況出現(xiàn)。 (3)定時(shí)測體重、腹圍、記錄出入量。 (4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持環(huán)境通風(fēng)、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護(hù)理。 三、療效評(píng)價(jià) (一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.療效標(biāo)準(zhǔn):參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)制訂的肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004, 24 (10) :869-871. )。 顯效: (1)癥狀完全消失，一般情況良好。

9、 (2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。 (3)肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。 (4)以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定1/2-1年。 好轉(zhuǎn): (1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。 (2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失。(3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上而未完全正常。無效:未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。注:單項(xiàng)肝功能指標(biāo)的療效判定，同顯效、好轉(zhuǎn)、無效中有關(guān)規(guī)定。2.其它:觀察應(yīng)用彩色超聲或CT測定腹水變化。 (二)評(píng)價(jià)方法1.主要癥狀及體征的評(píng)價(jià)方法 (1)通過四診對(duì)主要癥狀的改善或加重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)； (2)通過體重和腹圍的測量對(duì)腹水的改善或加重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)； (