外國(guó)人體格檢查表

1、1 / 3 個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用 外國(guó)人體格檢查表 FOREIGNER PHYSICAL EXAMINA TION FORM 姓名 Name 國(guó)籍或地區(qū) Natio nality (or Area) 性別 Sex 男 Male 女 Female 出生日期 Birthdate YYMMDD 出生 地址 Birth Plac Photo 照 片 通信地址 Maili ng address 過(guò)去是否患有下列疾病 Have you ever had any of the following deseases?: 斑疹傷寒 Typhus fever NoD Ye 菌 痢 Bacillary d

2、yse ntery NoD Yes 小兒麻痹癥 Poliomyelitis D NoD Yes 布氏桿菌病 Brucellosis D NoD Yes 白喉 Diphtheria D NoD Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis D NoD Yes 猩紅熱 Scarlet fever D NoDYfes 歸 熱 Relapsing fever D NoD Yes 產(chǎn)褥期鏈球菌感染 Puerperal streptococcus in fectio n D NoD Yes 傷寒和付傷寒 Typhoid and paratyphoid fever D NoD Yes 流行性腦脊髓膜炎

3、 Epidemic cerebrospi nal menin gitis D NoD Yes 是否患有下列危機(jī)公共秩序和安全的病癥： （每項(xiàng)后面請(qǐng)回答否”或是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be an swered “ Yes ” of “ No) 毒物癮 精神錯(cuò)亂 精神病 Toxicoma nia NoD Yes 身 厘米 Metal con fusi on . Psychosis:躁狂型 M

4、anic Paychosis 妄想型 Paranoid psychosis 幻想型 Hallucinatory psychosis 體 公斤 血壓毫米汞柱 NoD Yes NoD Yes NoD Yes NoD Yes Height CM 血型 Weight kg 營(yíng)養(yǎng)情況 Blood pressure mmHg Bloodtype Nourishme nt 矯正視力左 Vision L _ Corrected vision 右 頸部 Neck Eyes 2 / 3 個(gè)人資料整理，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用 右 R R 辨色力 皮膚 淋巴結(jié) Colour sen ses Ski n Lymph no d

5、es 耳 鼻 扁桃體 Ears Nose Ton sils 心 肺 腹部 Heart Lun gs Abdome n 脊柱 Spi ne 四肢 Extremities 神經(jīng)系統(tǒng) Nervous system 其它所見 Other abno rmal findings 胸部 X 線 檢查結(jié)果 (附檢查報(bào)告 單) Chest X-ray Exam (attached chest X-ray report) 心電 圖 ECG 化驗(yàn)室檢杳 (包括艾滋 病、梅毒等血 清學(xué)檢杳) Laboratory exam (Attached test report of AIDS, Syphilis etc) 未發(fā)現(xiàn)患有下列檢疫傳染病和危害公共健康的疾病： None of the follow ing diseases of disorders found duri ng the prese nt exam in atio n. 霍舌 L Cholera 性病 Ven ereal Disease 黃熱