2020病歷問題反饋及整改措施

1、病歷檢査：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率 達(dá)到90. 6%,乙級病歷率9.4%,無丙級病歷。一、存在問題：1 輔助檢查不全、未及時進(jìn)行分析。2部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二 聯(lián)（頭砲西丁加甲硝卩坐）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師 書寫不認(rèn)真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查 開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳 細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易 造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。三、整改措施：1 培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

2、工作態(tài)度。2醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例 進(jìn)行討論。3 加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到90. 9%, 乙級病歷率9. 1%,無丙級病歷。一、存在問題：1 病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。2輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。3出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要 復(fù)診的病人未寫隨診期限。4個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使 用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染 使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。 書寫病歷及醫(yī)囑

3、中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必 要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用 抗生素現(xiàn)彖。三、整改措施：1. 各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2. 各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3. 實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維 方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到93. 5%, 乙級病歷率6. 5%,無丙級病歷。一、存在問題：1. 部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2 個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3 修改醫(yī)囑未記錄分析。4. 圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、

4、整改措施：1 骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡 萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭抱卩坐咻或者對G-菌也有一 定效果的二代頭抱如頭抱替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小 時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G+菌的抗生素，使在手術(shù)時達(dá)到 最小抑菌濃度以上。2. 各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。3提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組 織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識。第二季度護(hù)理護(hù)理質(zhì)控檢查整改措施消毒隔離：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，尤其是醫(yī)院改建期間，定期檢查醫(yī)護(hù)人 員執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離技術(shù)情況，監(jiān)督檢查科室清潔衛(wèi)生工作情 況。2、組織科

5、室護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生, 預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，使每位護(hù)士掌握職業(yè)暴露的處理程序。3、培養(yǎng)護(hù)士良好的習(xí)慣凡是液體、棉枝、茂康碘開包或開瓶后及時 填寫使用日期，同時經(jīng)常督促和檢查，加大執(zhí)行力度。4、每星期檢查一次紫外線登記、含氯消毒劑監(jiān)測登記和醫(yī)療垃圾放 置的情況發(fā)現(xiàn)問題及時修正。護(hù)理文書：存在問題：醫(yī)囑單：一份臨囑缺頁碼。護(hù)理記錄單：首次護(hù)理記錄單缺項。一份護(hù)理記錄不全善。住院須 知缺項。大交班本：一班未簽名。整改措施：1、針對存在問題組織學(xué)習(xí)護(hù)理文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)及時修 正。2、督促醫(yī)生在開醫(yī)囑及時填寫頁碼。3、經(jīng)常查看交班本，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。特一級護(hù)理、

6、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控檢查情況病人護(hù)理存在問題：輸液速度與輸液卡不符。27床、5床翻身卡填 寫不全考核存在問題：病情觀察無針對性：腦損傷病人無觀察病人瞳孔變 化及呼吸道情況，對病人異?；灐z查欠熟悉。整改措施：1、落實基礎(chǔ)護(hù)理三級質(zhì)控檢查：即責(zé)任護(hù)士一護(hù)理組長一護(hù)長，每 天進(jìn)行質(zhì)控查房。實行組長負(fù)責(zé)制，護(hù)長加強(qiáng)監(jiān)督。加強(qiáng)基礎(chǔ)知識的 培訓(xùn)。2、加強(qiáng)專科疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，如組織學(xué)習(xí)?？萍膊〕Ｒ姲Y 狀、體征及并發(fā)癥相關(guān)臨床表現(xiàn)觀察掌握相關(guān)檢查結(jié)果，掌握所管床 的病情對病人負(fù)責(zé)。篇三：護(hù)理質(zhì)控記錄一月份護(hù)理工作小結(jié)一月 份工作計劃：1、制定護(hù)理工作年計劃、季安排、月重點2、制定“三基三嚴(yán)”培 訓(xùn)計劃。3

7、、組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議，明確職責(zé)與分工。4、 對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作中存在的問題進(jìn)行分析，找出原因，認(rèn) 真整改。2、工作小結(jié)：木月按計劃順利完成各項護(hù)理工作，制訂了 2010年 護(hù)理工作年計劃、季安排和月重點，擬定了三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃，并 按計劃實施各項工作。組織了護(hù)理質(zhì)量管理委員會議，明確職責(zé)與 分工，以便各負(fù)其責(zé)開展工作。對衛(wèi)生局年終檢查護(hù)理工作工作中 存在的問題進(jìn)行了及時整改。一月份護(hù)理工作存在的問題：1、病 房雜物較多，健康宣教無床尾標(biāo)識，2、門診注射室輸液日卡不規(guī)范, 個別護(hù)士著裝不規(guī)范。3、兩病區(qū)護(hù)理文書有字跡潦草、涂改現(xiàn)象， 三測單繪制欠美觀；執(zhí)行醫(yī)囑皮試結(jié)果未填寫。4、手

8、術(shù)室環(huán)境欠 安靜，接送車欠整潔；巡回護(hù)士對抽考相關(guān)制度不知曉，患者出手 術(shù)室無輸液卡。5、供應(yīng)室布局欠合理，不符合院感要求。6、護(hù)士 在日常工作中，儀表有欠規(guī)范現(xiàn)象、勞動紀(jì)律較松懈。3、整改措施：1、護(hù)理部加強(qiáng)制度落實的督導(dǎo)。2、強(qiáng)調(diào)護(hù)士長在 科室管理中的重要性。3、科室嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范 進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文書的書寫。4、加強(qiáng)護(hù)士言行規(guī)范的學(xué)習(xí)。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)。6、向分管 院領(lǐng)導(dǎo)反映供應(yīng)室布局不合理，院領(lǐng)導(dǎo)表示將和其它院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商， 酌情整改。4、護(hù)理部 二月份護(hù)理工作小結(jié) 二月工作計劃：1、深入科室檢查、 督導(dǎo)護(hù)理文書書寫情況。2、安排春節(jié)值班和組織節(jié)前巡查。5

9、、工作小結(jié)：木月按計劃圓滿完成工作任務(wù)，針對上月護(hù)理文書 中存在的問題進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，木月護(hù)理文書缺項漏項現(xiàn)象大有好 轉(zhuǎn)，各區(qū)域醫(yī)療廢物按規(guī)范處理。護(hù)理部還組織科室護(hù)士長進(jìn)行了 春節(jié)前巡查：1、各科室春節(jié)值班人員己落實。2、急救藥械管理規(guī) 范，完好率100%。3、備用藥品及各類物品準(zhǔn)備充足，但門診觀察 室要多準(zhǔn)備2各備用氧氣以備急需。6、存在問題：1、病房雜物較多，三短九潔落實不到位。2、消 活動安排（護(hù)士禮儀培訓(xùn)、護(hù)士節(jié)慶祝活動文藝節(jié)目演練）2、重點 檢查各科室院感管理情況。11、工作小結(jié)本月按計劃順利完成各項護(hù)理工作，對上個月工作 中存在的問題按整改措施進(jìn)行了整改：加強(qiáng)了晨晚間護(hù)理，健康宣

10、 教工作落實到責(zé)任人，避免了許多安全隱患；嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和 護(hù)理操作規(guī)程，巡視病房及時，能及時發(fā)現(xiàn)輸液滲漏并處理。對各 科室院感管理情況進(jìn)行了檢查，個別科室醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分 不嚴(yán)，對不符合院感標(biāo)準(zhǔn)的加大力度整改，逐步完善。護(hù)士節(jié)文藝 活動準(zhǔn)備工作有條不紊進(jìn)行。12、三月份工作中存在的問題如下：個別病人物品放置過多、過亂, 個別病人使用小電鍋熱飯；護(hù)理文書周測血壓漏測記。醫(yī)囑單臨時 醫(yī)囑 漏簽名；護(hù)理記錄中外出病人未歸院漏記錄。13、整體護(hù)理存在問題：對病情、用藥、肢體康復(fù)訓(xùn)練了解不全 而，肢體功能鍛煉手法不準(zhǔn)確。14、整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在 問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對工作中存在 的問題從主觀上有正確的認(rèn)識。倡導(dǎo)人人參與病房管理，督促病人 及家屬將物品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的 配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護(hù)理員 在病人病情許可的情況下及時進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查; 技術(shù)操作要反復(fù)多次練習(xí)，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療 用品的供應(yīng)是否符合