重癥急性胰腺炎

1、隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，尤其是飲酒量和高脂飲食的增加，胰腺疾病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年增高趨勢。尤其是重癥急性胰腺炎（SAP），發(fā)病快、病情復雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高，已成為嚴重影響人類生命健康的“殺手”，也是我國外科臨床工作的難點和實驗研究的熱點。 重癥急性胰腺炎（SAP）是一個病情兇險的疾病，你能準確判斷下面的描述嗎？ASAP是胰腺炎發(fā)展的一個階段，可根據(jù)病人疾病的嚴重程度對該病作出準確診斷BSAP屬于消化內(nèi)科疾病C防治SAP并發(fā)的多器官衰竭非常重要 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一種病情兇險、并發(fā)癥多的嚴重疾病，常并發(fā)臟器

2、功能衰竭。雖然SAP的治療取得了一定的進展，但近年來文獻報道SAP的死亡率仍達1030。本文對重癥急性胰腺炎的診斷和治療作簡單介紹。一、SAP的診斷一般說,根據(jù)患者的病史、癥狀和體征以及血、尿淀粉酶檢查，診斷急性胰腺炎的困難不大。然而,如何及早地識別重型胰腺炎,至今仍缺乏較敏感的指標。大多情況下SAP的診斷需結(jié)合臨床判斷指標,實驗室檢查和影像學檢查綜合分析作出判斷。1、臨床判斷標準（1） Ranson評分:Ranson標準當評分在3分以上時，即為SAP。同時發(fā)現(xiàn)Ranson評分與病死率有明顯關(guān)系，3分以下的病死率為0.9，34分為16，56分為40，6分以上為100。正確率為69。Ranson

3、預后指征和并發(fā)癥死亡率之間的關(guān)系（2）Imrie評分：是在Ranson評分基礎(chǔ)上作的改良，3項或以上為重癥。Imrie臨床標準（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）評分系統(tǒng)：APACHE評分由Knaus于1981年提出，采用進入ICU24小時內(nèi)最差值進行評分，并加上慢性健康評分，共34個參數(shù)，較為繁瑣；1985年作者對其進行修改，采用12項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復評估病情嚴重度，起到了動態(tài)

4、觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。2、CT掃描及增強CT由于CT在臨床上的普及和應用，為非創(chuàng)傷性檢查，可反復、動態(tài)觀察，因而臨床價值高。如Perez對148例急性胰腺炎患者的臨床經(jīng)過與CT所見的關(guān)系進行了研究，并根據(jù)胰腺大小、輪廓、腺體密度及胰周異常情況將CT變化分為6級，A：正常；B：局限或彌漫的胰腺增大，包括輪廓不規(guī)則，非出血性腺體增強及腺體內(nèi)少量液體積聚；C：內(nèi)在胰腺異?，F(xiàn)象模糊及發(fā)現(xiàn)炎性改變的條紋樣密度；D：單個胰外液體積聚；E：兩個或更多的胰外液體積聚；F：胰腺及其鄰近部位氣體積聚或胰外液體大量累及腹膜后間隙。急性胰腺炎重度判斷標準及預后因素A.臨床癥狀B.血液檢查C.影像情況休克BE-3m

5、mol/LCa1.88mmol/LCT ，級：胰腺腫大、胰整體實質(zhì)內(nèi)部不均，炎癥波及胰外，胰周有滲出液貯留：胰腺腫大、胰整體實質(zhì)內(nèi)部密度不均，炎性波及胰周或越過胰周B超：可參考CT標準呼吸困難Ht30%(輸液后）FBS11.2mmol/L神經(jīng)癥狀BUN14.3mmol/L或Cr176.8mol/LPaO28kPa重癥感染征象LDH11.69mol·S-/L出血傾向TP60g/LPT15秒血小板100×109/L二、SAP的治療及進展SAP總的治療原則是設(shè)法阻止病情的進一步進展，全身支持，預防及治療各種并發(fā)癥。包括非手術(shù)及手術(shù)治療，應積極、有效、綜合的非手術(shù)治療為主，手術(shù)主要

6、用于處理一些并發(fā)癥。（一）基礎(chǔ)治療1. 支持治療：（1）補充血容量、血液動力學監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)紊亂（2）糾正低氧血癥（3）營養(yǎng)支持（4）防治感染2. 抑制胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓，用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等。生長抑素是一種肽類激素，具有多種內(nèi)分泌活性：（1）抑制胃酸分泌；（2）抑制胰腺的外分泌，使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶分泌減少；（3）抑制生長激素、甲狀腺素、胰島素、胰高血糖素、膽囊收縮素等多種激素的釋放；（4）抑制胃竇部收縮強度，減慢腸道內(nèi)容物通過的時間；（5）降低門脈壓和脾血流量等。3. 胰酶抑制劑：雖有應用，但沒有足夠的證據(jù)證明抑肽酶等有肯定的治療作用。

7、4. 早期促進胃腸功能恢復：早期應用硫酸鎂等可促進胃腸蠕動，降低腹內(nèi)壓，并可減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌及內(nèi)毒素移位；也可促進腹腔滲液的吸收。5. 早期血濾：有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用，能早期清除過多的細胞因子等炎性介質(zhì)，可能有利于減輕全身性炎癥反應，改善心、肺、腎等器官的功能，從而使病情嚴重程度減輕。6. 其他：如應用糖皮質(zhì)激素、緩解ACS等等。（二）本文主要闡述SAP中與輕型胰腺炎治療的不同之處。請先來看一看重型急性胰腺炎的臨床病理生理變化：1、腸屏障功能障礙及腸道衰竭腸道是機體應激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴重程度關(guān)系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反應、腸道

8、動力紊亂、腸黏膜上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調(diào)、細胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭。腸屏障衰竭，由腸動力改變引起的細菌過度生長和免疫抑制共同作用，導致細菌及內(nèi)毒素易位，腸源性細菌到達胰腺，造壞死成胰腺組織的繼發(fā)感染。胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOF的發(fā)生密切相關(guān)。因此，腸道衰竭被稱為SAP發(fā)生MOSF的“發(fā)動機”，控制SAP時腸道衰竭的發(fā)生對阻止疾病的發(fā)展,改善SAP患者的預后顯得至關(guān)重要。防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動力，可使用促進腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。

9、改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預防細菌易位。營養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學的變化，降低細菌內(nèi)毒素移位，緩解細胞因子介導的高代謝狀態(tài)， EN還能降低機體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應，改善疾病的嚴重程度和預后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜

10、提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導的全身炎癥反應。防止腸道細菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。Kalfarentzos等的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低了總的并發(fā)癥（包括膿毒癥）的發(fā)生，費用及住院時間明顯縮短。我們對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EEN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。2、急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP引起的失控的炎癥反應導致了ARDS的發(fā)生。革蘭氏陰性桿菌感染可能是急性胰腺炎發(fā)生ARD

11、S的重要易患因素。研究發(fā)現(xiàn)炎癥因子協(xié)同作用促進血管收縮，產(chǎn)生肺動脈高壓，通氣比例失調(diào)，產(chǎn)生持續(xù)性低氧血癥。在低血壓休克、細胞因子和其它炎癥介質(zhì)極易引起肺微循環(huán)障礙，肺血管通透性增加、肺間質(zhì)增寬水腫、肺泡積液、導致肺換氣功能障礙和ARDS的發(fā)生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可導致PAF在肺組織中的大量積聚，二者造成肺組織進行性損傷。PLA2將卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，破壞細胞的脂質(zhì)細胞膜和肺泡表面活性物質(zhì)，使肺成為SAP最易受損的靶器官。ARDS是SAP早期最嚴重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應及時發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。SAP病人應監(jiān)測血氣分析，如有條件應放SwanGanz

12、漂浮導管，用于指導輸液，監(jiān)測ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導管可以測右房壓、肺動脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動脈取血進行血氣分析，指導治療。發(fā)SAP患者生ARDS，應當積極糾正血液動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，營養(yǎng)治療以及抗炎、抗感染治療，并使用具有保護肺泡型上皮細胞的藥物，短期應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可以預防ARDS的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應用的適應癥為：中毒癥狀明顯、嚴重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時，應該拍攝胸片，排除其他原因引起的低氧血癥。一旦懷疑ARDS，應該立即開始機械通氣以改善氧供，改善內(nèi)環(huán)境。對于輕度ARDS，清醒、

13、血液動力學穩(wěn)定的患者可考慮使用無創(chuàng)正壓通氣，對于重癥ARDS和短期應用無創(chuàng)通氣無明顯效果者，應盡早經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管應用有創(chuàng)通氣。此外，還可以使用改善胰腺、肺部及全身微循環(huán)障礙的藥物，如前列腺素E、丹參等。3、腎功能衰竭ARF是SAP常見并發(fā)癥。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生ARF。重癥急性胰腺炎導致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強烈的刺激劑，從而導致體內(nèi)內(nèi)皮素水平升高，而內(nèi)皮素強烈地收縮中、小動脈，尤其是腎動、靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時內(nèi)皮素的

14、升高同樣會升高血中腎素-血管緊張素水平，形成一種組織缺血內(nèi)皮素升高組織缺血加重的惡性循環(huán)。SAP患者發(fā)生ARF的危險因素有老年、既往有慢性基礎(chǔ)疾病、有心肺功能障礙、機械通氣、低血壓、少尿、昏迷和黃疸等。因休克或DIC引起ARF者，應當積極補充血容量，除了輸液，補充電解質(zhì)外，應輸血漿或白蛋白等膠體，一旦休克糾正，可給適量速尿，如仍然無進展，可給125250ml甘露醇加大速尿劑量，如仍不能緩解，則采取血液凈化療法。血液凈化療法是救治急性腎衰的主要措施，可選用血液透析、腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動靜脈血液濾過，療效可靠。血液凈化法指征為：急性肺水腫；高鉀血癥，血鉀達6.5mmol/l；無尿或少尿達4

15、天以上；二氧化碳結(jié)合力在156.5mmol/l以下，血尿素氯28.56mmol/l，或每日上升10.7 mmol/l。無尿或少尿2天以上，伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩躁或嗜睡；血肌酐707.2 mol/l及心電圖提示高鉀者。采用間歇血液透析或者腹膜透析進行腎臟替代治療，但間歇血液透析（IHD）對心血管功能干擾較大，實施過程中有可能因容量變化和反復發(fā)生低血壓導致腎臟灌注壓下降，加重腎小管壞死或阻礙原有壞死腎小管細胞修復，引起腎臟缺血損害腎功能。持續(xù)腹腔透析可消除或減少腹腔內(nèi)對全身有影響的有毒物質(zhì)，如滲出的各種酶，壞死組織、蛋白分解產(chǎn)物、細菌、毒素

16、及滲出液等，有利于改善重癥急性胰腺炎的預后。但如果發(fā)生逆行感染則可使病情迅速惡化。腹膜透析不能有效清除血循環(huán)中的內(nèi)毒素及其產(chǎn)生的多種損害細胞因子，所以不能有效降低這些損害細胞因子所造成的腎實質(zhì)損害。目前采用連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)超濾可防治過度超濾引起低血壓，并能連續(xù)而恒定地調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，同時補充靜脈營養(yǎng)，更重要的是能濾過造成SAP全身炎癥反應綜合征的一些體液介質(zhì)、細胞因子等，有效降低和消除這些損害因子造成的腎實質(zhì)損害，其凈化手段和治療方案很多，臨床應用也逐漸擴展并具有血液凈化的功能。采用連續(xù)性血液凈化防治SAP的腎功能障礙已成為一種新的積極有效的治療措施，但其臨床運用還缺乏大規(guī)模

17、前瞻性的研究。4、循環(huán)功能衰竭SAP?？芍滦呐K血管反應與損害包括心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎時由于血管通急性胰腺炎發(fā)生心臟損害機制可能與胰蛋白酶直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。如果SAP患者出現(xiàn)血壓下降、頑固的心動過速、突發(fā)的嚴重心律失常，應考慮已經(jīng)發(fā)生循環(huán)功能衰竭。治療上，除積極的液體復蘇外，應注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并治療既往存在的心血管系統(tǒng)疾病。對于無基礎(chǔ)

18、心血管系統(tǒng)疾病的SAP患者，突然發(fā)生的循環(huán)功能障礙，往往是由難以控制的炎癥反應和微循環(huán)障礙所導致的，正性肌力藥物和血管活性藥物，如西地蘭、多巴胺等，效果常不佳，在監(jiān)測24小時出入量和中心靜脈壓的同時，應當考慮CRRT治療。5、胰性腦病胰性腦病確切的發(fā)病機制尚不清楚，近年來發(fā)現(xiàn)胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是導致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變成溶血性卵磷脂，后者具有強烈的嗜神經(jīng)性和細胞毒性，能破壞細胞膜的磷脂層，導致細胞代謝障礙，并且可以透過血腦屏障進入腦循環(huán)，直接引起腦水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細胞的脫髓鞘改變。有作者認為，由于攝入不足和需要量增加導致維生素和

19、微量元素的缺乏，也是胰性腦病的病因之一。胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B12、胞二磷膽堿、彌可保等。并應用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。Yang等發(fā)現(xiàn)TNF-抗體可以減輕大鼠急性壞死性胰腺炎的腦損傷。有報道清胰湯等中藥也可能對胰性腦病治療有所幫助。6、肝功能障礙SAP時從炎癥胰組織內(nèi)釋放出的各種破壞因子，如細胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通過靜脈回流入肝臟，在導致肝功能異常中起重要作用，主要表現(xiàn)為肝組織細胞的變性壞死和肝小葉細胞內(nèi)線粒體和溶酶體破壞，肝細胞ATP