多器官功能障礙和衰竭課件

1、多器官功能障礙和衰竭多器官功能障礙和衰竭 MODS（MSOF） 1多器官功能障礙和衰竭定義定義* l多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)或多系統(tǒng)器或多系統(tǒng)器官功能衰竭官功能衰竭(multiple organ failure, MSOF)主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（衰竭）。器官障礙（衰竭）。 2多器官功能障礙和衰竭歷史沿革歷史沿革l第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn) 急性失血急性失

2、血-休克休克 l第二次世界大戰(zhàn)第二次世界大戰(zhàn) 輸血防治休克輸血防治休克 l朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 復(fù)蘇成功后復(fù)蘇成功后 -腎衰腎衰 l越南戰(zhàn)爭(zhēng)越南戰(zhàn)爭(zhēng) 輸入晶體輸入晶體+腎透析腎透析-休克肺休克肺 l1973年年 相繼發(fā)生的系統(tǒng)衰竭相繼發(fā)生的系統(tǒng)衰竭 l1975年年 “多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭”(MSOF) l九十年代九十年代 多器官功能不全（多器官功能不全（MODS) 3多器官功能障礙和衰竭第一節(jié)第一節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過(guò)病因和發(fā)病經(jīng)過(guò) 4多器官功能障礙和衰竭一、病因一、病因* l感染性病因感染性病因 敗血癥和嚴(yán)重感染敗血癥和嚴(yán)重感染 l非感染性病因非感染性病因 大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷與休克大手術(shù)、嚴(yán)重

3、創(chuàng)傷與休克有無(wú)感染均可有無(wú)感染均可 炎癥介質(zhì)大量釋放炎癥介質(zhì)大量釋放 復(fù)蘇復(fù)蘇 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 MSOF 5多器官功能障礙和衰竭誘發(fā)因素誘發(fā)因素 l輸液過(guò)多輸液過(guò)多 l吸氧濃度過(guò)高吸氧濃度過(guò)高 l機(jī)體抵抗力明顯低下機(jī)體抵抗力明顯低下 lMPS功能降低功能降低 6多器官功能障礙和衰竭二、發(fā)病經(jīng)過(guò)二、發(fā)病經(jīng)過(guò) 分型分型 （1983年年Faist 根據(jù)根據(jù)433例緊急手術(shù)后創(chuàng)傷病例緊急手術(shù)后創(chuàng)傷病人分析人分析 ）1.單相速發(fā)型（原發(fā)型）單相速發(fā)型（原發(fā)型） 休克和創(chuàng)傷復(fù)蘇后迅速發(fā)生（休克和創(chuàng)傷復(fù)蘇后迅速發(fā)生（12-36h） 2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型）雙相遲發(fā)型（繼發(fā)型） 創(chuàng)傷、休克、出血后創(chuàng)傷、休克

4、、出血后 1-2d內(nèi)經(jīng)處理緩解，內(nèi)經(jīng)處理緩解，3-5d后全后全身性感染，病情急劇惡化。身性感染，病情急劇惡化。 7多器官功能障礙和衰竭第一次第一次打打 擊擊組織損傷組織損傷全身性全身性炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)第二次第二次打擊打擊晚期晚期MODS早期早期MODS恢復(fù)恢復(fù)逐級(jí)放大逐級(jí)放大保保 護(hù)護(hù)MODS二次打擊學(xué)說(shuō)二次打擊學(xué)說(shuō) 8多器官功能障礙和衰竭第二節(jié) 各系統(tǒng)器官的功能代謝變化9多器官功能障礙和衰竭一、肺的功能代謝變化l肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。l急性肺損傷急性肺損傷(acute lung injury, ALI) ：肺部出現(xiàn)：肺部出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張

5、和肺泡內(nèi)透明膜形成。肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。l急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS)10多器官功能障礙和衰竭肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。肺是全身靜脈血的濾器。肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。11多器官功能障礙和衰竭肺功能不全對(duì)其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒

6、和組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。缺乏。 很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。功能的改變。伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加和右心衰竭。負(fù)荷增加和右心衰竭。12多器官功能障礙和衰竭二、肝的功能代謝變化l主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)l主要機(jī)制：主要機(jī)制：1 1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2 2）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并

7、激）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激 活枯否細(xì)胞?；羁莘窦?xì)胞。13多器官功能障礙和衰竭三、腎的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。腎小管壞死。14多器官功能障礙和衰竭四、胃腸道的功能代謝變化 l主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。性胃粘膜病變）和腸缺血。l主要機(jī)制：主要機(jī)制： 胃腸道缺血胃腸道缺血 粘膜變性、壞死、通透性增加粘膜變性、壞死、通透性增加 廢用性萎縮廢用性萎縮15多器官功能障礙和衰竭五、心功能障礙發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：l心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足

8、時(shí)會(huì)出現(xiàn)供求矛盾l酸中毒、高血鉀l脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：病理變化：心肌局灶性壞死，線粒體減少和心內(nèi)膜下出血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心指數(shù)下降16多器官功能障礙和衰竭六、免疫系統(tǒng)的變化l補(bǔ)體變化明顯（補(bǔ)體變化明顯（C4a和和C3a升高，升高，C5a降低），降低），免疫功能全面抑制，對(duì)感染易感性增加。免疫功能全面抑制，對(duì)感染易感性增加。l機(jī)制：機(jī)制：肝功能障礙，球蛋白合成減少。肝功能障礙，球蛋白合成減少。蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。17多器官功能障礙和衰竭七、其它l凝血功能障礙凝血功能障礙l中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙l新陳

9、代謝的改變：新陳代謝的改變：主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動(dòng)力循環(huán)。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。心輸出量增加，外周阻力降低。18多器官功能障礙和衰竭第三節(jié)第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 19多器官功能障礙和衰竭1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2.代償性抗炎反應(yīng)綜合征（代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）3.混合性拮抗反應(yīng)綜合征（混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）一、失控的全身炎癥反應(yīng)一、失控的全身炎癥反應(yīng) 20多器官功能障礙和衰竭二、腸屏蔽功能損傷及腸道細(xì)菌移位二、腸屏蔽功能損傷及腸道細(xì)菌移位* l細(xì)

10、菌移位細(xì)菌移位(bacterial translocation)腸粘膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損腸粘膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功能受損腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織 l內(nèi)源性?xún)?nèi)毒素血癥內(nèi)源性?xún)?nèi)毒素血癥 21多器官功能障礙和衰竭正常的腸道屏障l特異性免疫屏障特異性免疫屏障分泌型免疫球蛋白分泌型免疫球蛋白A(SIgA)腸道粘膜免疫腸道粘膜免疫l非特異性免疫屏障非特異性免疫屏障粘液屏障粘液屏障生物屏障生物屏障粘膜屏障粘膜屏障22多器官功能障礙和衰竭三、器官微循環(huán)灌注障礙三、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少器官血液灌注減少能量代謝障礙能量代謝障礙 缺血再灌注缺血再灌注氧自由基損傷氧自由基損傷 高代謝狀

11、態(tài)高代謝狀態(tài)組織缺氧組織缺氧 器器官官功功能能障障礙礙 23多器官功能障礙和衰竭四、其他四、其他lDICl細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡l基因多態(tài)性基因多態(tài)性24多器官功能障礙和衰竭第四節(jié)第四節(jié) 防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) 1.一般支持療法一般支持療法 支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注損傷防治休克及缺血再灌注損傷 4.阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用 25多器官功能障礙和衰竭全身性炎癥反應(yīng)綜合癥全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）26多器官功能障礙和衰竭一、概述一、概述lSIRS

12、：因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激因感染或非感染病因作用于機(jī)體，刺激宿主免疫系統(tǒng)，宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，從而引，從而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床起的一種全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征綜合征。l1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine, ACCP/SCCM)提出。提出。27多器官功能障礙和衰竭SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上符合以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上T38 HR90次次/min 呼吸呼吸20次

13、次/min或或PaCO212109/L或或4109/L28多器官功能障礙和衰竭二、產(chǎn)生二、產(chǎn)生SIRS的病因的病因l感染性因素感染性因素菌血癥菌血癥(bacteremia)真菌血癥真菌血癥(fungemia)寄生蟲(chóng)血癥寄生蟲(chóng)血癥(parasitemia)病毒血癥病毒血癥(viremia)l非感染性因素非感染性因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷急性胰腺炎急性胰腺炎29多器官功能障礙和衰竭三、三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制lSIRS的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)原發(fā)打擊因素作出的過(guò)度的本質(zhì)是機(jī)體對(duì)原發(fā)打擊因素作出的過(guò)度炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)。l炎癥細(xì)胞過(guò)度激活、炎癥介質(zhì)失控性過(guò)量釋放炎癥細(xì)胞過(guò)度激活、炎癥介質(zhì)失控性過(guò)量釋放和內(nèi)

14、源性拮抗劑不足，對(duì)機(jī)體造成失控性漸進(jìn)和內(nèi)源性拮抗劑不足，對(duì)機(jī)體造成失控性漸進(jìn)性損傷。性損傷。30多器官功能障礙和衰竭三、三、 SIRS的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制l炎癥細(xì)胞活化與播散炎癥細(xì)胞活化與播散單核巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板l促炎介質(zhì)的泛濫促炎介質(zhì)的泛濫l抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥抗炎介質(zhì)泛濫引起代償性抗炎反應(yīng)綜合癥31多器官功能障礙和衰竭炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)l內(nèi)源性炎癥介質(zhì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子（細(xì)胞因子（IL-1、TNF）傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、傳統(tǒng)炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、激肽、組織胺、內(nèi)啡肽、花生酸代謝產(chǎn)物）花生酸代謝產(chǎn)物）l外源性炎癥介質(zhì)外源性炎癥介質(zhì)病原體毒素病原

15、體毒素32多器官功能障礙和衰竭l1996年年Bone針對(duì)感染或創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫針對(duì)感染或創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出代償性抗功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出代償性抗炎反應(yīng)綜合征的概念炎反應(yīng)綜合征的概念(compensatory antiinflammatory response syndrome, CARS)。2. 2. 代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS） 33多器官功能障礙和衰竭CARS的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制l抗炎性介質(zhì)合成抗炎性介質(zhì)合成PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、可溶性、可溶性TNF受體、轉(zhuǎn)受體、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等化生長(zhǎng)因子等l抗炎性?xún)?nèi)分泌激

16、素釋放抗炎性?xún)?nèi)分泌激素釋放糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性?xún)翰璺影肺镔|(zhì)糖皮質(zhì)激素、內(nèi)源性?xún)翰璺影肺镔|(zhì)l炎癥細(xì)胞凋亡炎癥細(xì)胞凋亡粒細(xì)胞凋亡加速粒細(xì)胞凋亡加速34多器官功能障礙和衰竭CARS的意義的意義lCARS的意義在于限制炎癥，保護(hù)宿主免受炎癥的意義在于限制炎癥，保護(hù)宿主免受炎癥損害。損害。lSIRS超過(guò)超過(guò)CARS時(shí)，導(dǎo)致自身性破壞。時(shí)，導(dǎo)致自身性破壞。lCARS過(guò)強(qiáng)，可導(dǎo)致免疫功能低下。過(guò)強(qiáng)，可導(dǎo)致免疫功能低下。35多器官功能障礙和衰竭CARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)l外周血單核細(xì)胞外周血單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)量降至正常表達(dá)量降至正常30%以下。以下。l伴有炎癥因子釋放減少。伴有炎癥因子釋放減少。1997

17、年年Bone提出。提出。36多器官功能障礙和衰竭3. 混合性拮抗反應(yīng)綜合征混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS） lCARS與與SIRS并存并存 37多器官功能障礙和衰竭提出提出SIRS的臨床意義的臨床意義*l SIRS的提出是對(duì)感染、創(chuàng)傷和的提出是對(duì)感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)的重大突破重大突破lMODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)從感染創(chuàng)傷的臨床和基礎(chǔ)研究的重點(diǎn)從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機(jī)體炎癥反應(yīng)。本身轉(zhuǎn)移到機(jī)體炎癥反應(yīng)。lMODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)上。到調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)上。38多器官功能障礙和衰竭存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題l診斷標(biāo)準(zhǔn)太過(guò)敏感，缺

18、乏生化指標(biāo)，特異性差。診斷標(biāo)準(zhǔn)太過(guò)敏感，缺乏生化指標(biāo)，特異性差。l難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無(wú)助于臨床難以區(qū)分原發(fā)病的病理生理狀態(tài)，無(wú)助于臨床醫(yī)生明了其潛在問(wèn)題。醫(yī)生明了其潛在問(wèn)題。l缺乏明確的臨床價(jià)值。缺乏明確的臨床價(jià)值。39多器官功能障礙和衰竭40多器官功能障礙和衰竭相關(guān)概念：相關(guān)概念： l感染：感染：機(jī)體的正常無(wú)菌組織遭受細(xì)菌侵入，但不伴有全身炎機(jī)體的正常無(wú)菌組織遭受細(xì)菌侵入，但不伴有全身炎癥反應(yīng)癥反應(yīng) l菌血癥：菌血癥：血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為依據(jù)血中有活菌存在，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為依據(jù)l全身性感染：全身性感染：由于感染引起的由于感染引起的SIRS，同時(shí)有血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。，同時(shí)有血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 41多器官功能障礙和衰竭相關(guān)概念相關(guān)概念l敗血癥敗血癥(septicemia)泛指細(xì)菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起泛指細(xì)菌在血液中繁殖，產(chǎn)生毒素，并引起明顯臨床中毒癥狀。明顯臨床中毒癥狀?，F(xiàn)以摒棄不用?，F(xiàn)以摒棄不用。42多器官功能障礙和衰竭相關(guān)概念相關(guān)概念l膿毒癥膿毒癥(Sepsis)由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性或存在感由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，血培養(yǎng)陽(yáng)性或存在