骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

1、骨科深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】   骨科 深靜脈血栓 形成危險(xiǎn) 發(fā)病機(jī)制深靜脈血栓形成(deep venous thrombos，DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。全身主干靜脈均可發(fā)病，最常見(jiàn)的是下肢及下腔靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成，已成為危害人類生命安全的重要因素之一。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí) 治療 不但可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍等并發(fā)癥，更嚴(yán)重的是可繼發(fā)肺栓塞危及生命。有報(bào)道稱約2229的DVT患

2、者可能并發(fā)致命性肺栓塞。美國(guó)每年約有50萬(wàn)人發(fā)病，我國(guó)目前尚無(wú) 統(tǒng)計(jì) 數(shù)字，但并不少見(jiàn)。從 文獻(xiàn) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果看DVT發(fā)病率逐年上升，這可能與人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)又進(jìn)一步的了解有關(guān)。 臨床 研究表明，各科住院患者DVT的發(fā)生概率不同，外科和神經(jīng)外科為1540；髖、膝關(guān)節(jié)置換或髖部手術(shù)為4060；嚴(yán)重創(chuàng)傷為4080；脊髓損傷為60801。2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) 發(fā)表 的第七版抗栓與溶栓治療循證指南中列舉了不同危險(xiǎn)水平的外科(骨科)患者未用預(yù)防措施時(shí)發(fā)生DVT、PTE(pulmonary thromboemlim肺血栓栓塞癥)的概率及相應(yīng)的預(yù)防措施。骨科病人的高危性已經(jīng)越來(lái)越受到人們的重視，對(duì)其發(fā)病因

3、素及發(fā)病機(jī)制人們也作了很多的研究。由于骨科病人其自身疾病受傷機(jī)制、治療情況的相對(duì)特殊性，DVT的多發(fā)性有其自身的特點(diǎn)，現(xiàn)就其好發(fā)因素及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行綜述。     1  骨折與創(chuàng)傷     骨折與創(chuàng)傷是骨科病人發(fā)生靜脈血栓最常見(jiàn)的重要因素之一。骨折、創(chuàng)傷可視為靜脈血栓發(fā)生的始動(dòng)因素，它可引起機(jī)體一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成，而且骨折與創(chuàng)傷本身也可引起血栓形成。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)創(chuàng)傷死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)6265的死者有下肢深靜脈血栓形成2。胡敏3等人為造成兔肢體骨折及創(chuàng)傷，研究其對(duì)靜脈血栓形成的影響發(fā)現(xiàn)，骨折組、創(chuàng)傷組、固定組與空

4、白組的比較，有顯著性差異。但是組間兩兩比較，骨折組與創(chuàng)傷組無(wú)顯著性差異。研究還發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷是DVT形成的強(qiáng)危險(xiǎn)因素。另外，王兵4等研究創(chuàng)傷能量與大鼠肢體深靜脈血栓形成相關(guān)性的研究中發(fā)現(xiàn)，大鼠大隱靜脈血栓的形成與創(chuàng)傷能量的大小成正相關(guān)(Spearman相關(guān)系數(shù)為0.71)。即創(chuàng)傷能量越大，形成靜脈血栓的危險(xiǎn)性越高。脊髓損傷更易引起DVT，Todd等在1976年用125碘纖維蛋白原標(biāo)記法對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行篩查后發(fā)現(xiàn)，患者中有深靜脈血栓存在者幾近100，但其中大部分是小腿靜脈血栓，無(wú)明顯的臨床癥狀5。    骨折和創(chuàng)傷可引起肢體水腫而損傷或壓迫靜脈，造成靜脈內(nèi)血流速度減慢、

5、血管內(nèi)膜和內(nèi)皮廣泛損傷，激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)；骨折和創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血導(dǎo)致血容量不足，應(yīng)急狀態(tài)下外周動(dòng)、靜脈血流量減少，血流速度減慢，使血小板聚集、附壁；創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)及炎性因子釋放也可以引起血液的高凝狀態(tài)，而誘發(fā)血栓形成；有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變可能是誘發(fā)DVT的關(guān)鍵。    2  手  術(shù)     骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率與患者的一般情況、骨科手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量大小，以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。Liew等報(bào)道，19962002年亞洲人骨科術(shù)后DVT發(fā)生率為1063。2

6、000年7月，在英國(guó)伯明翰舉行的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)第21次會(huì)議上發(fā)布的初步研究結(jié)果表明，亞洲包括 中國(guó) 骨科大手術(shù)病人的DVT發(fā)生率與西方國(guó)家相近，骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率為43.2(120278)。骨科大手術(shù)在VTE(venous thrombo embolism,靜脈血栓栓塞)危險(xiǎn)分層中，均在高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率很高是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問(wèn)題。骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將有很高的DVT發(fā)生率。所以骨科手術(shù)是靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道沒(méi)有采取血栓預(yù)防措施，

7、外科手術(shù)后發(fā)生率達(dá)50，約50的DVT在術(shù)中發(fā)生，其中一半在72 h內(nèi)自行溶解6，但危險(xiǎn)性大多會(huì)持續(xù)數(shù)月。    2.1  手術(shù)方式及部位    骨科手術(shù)病人DVT的發(fā)生率與手術(shù)的方式及部位有關(guān)。邱貴興等研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率非預(yù)防組為30.8(1652)，預(yù)防組為11.8(868)。兩組病人術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異。余楠生等報(bào)道，20012005年間髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為20.6(82402)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為58.2(109187)。呂厚山等報(bào)道51例髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有

8、24例發(fā)生DVT其發(fā)生率為47.1。宋琳琳等則報(bào)道147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42.2(62147)。有學(xué)者曾對(duì)骨科手術(shù)后深靜脈血栓的形成作過(guò)研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率分別為45.83、36.11、42.857。髖、膝手術(shù)后DVT高發(fā)，可能原因有：術(shù)中出血較多，深靜脈受牽拉，靜脈壁受損為術(shù)后血栓的形成提供了條件；關(guān)節(jié)腔、肌肉滲血及局部水腫壓迫靜脈，血液回流受阻；由于髖關(guān)節(jié)位置較膝關(guān)節(jié)深，術(shù)中牽拉較重，因而其DVT的發(fā)生率也較高。前路腰椎手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為218。沈慶坡9等報(bào)道8例髕骨骨折手術(shù)后均發(fā)生下肢靜脈血栓，可

9、能與術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)積血及加壓包扎有關(guān)。    2.2  手術(shù)時(shí)間    一些研究表明手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也可影響DVT的形成。李進(jìn)7研究發(fā)現(xiàn)，126例骨科大手術(shù)中手術(shù)時(shí)間<30 min、3060 min、>60 min，其DVT的發(fā)生率分別為2.13、29.79、68.08。而發(fā)生DVT患者的平均手術(shù)時(shí)間為52.87 min，出現(xiàn)肺靜脈血栓則手術(shù)時(shí)間超過(guò)75 min，因此手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，VTE的危險(xiǎn)性增加。這就要求盡量縮短手術(shù)時(shí)間10，但是否手術(shù)時(shí)間超過(guò)一定時(shí)限，才與DVT的發(fā)生有關(guān)有待進(jìn)一步研究。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短影響DVT形

10、成的原因目前認(rèn)為可能有以下幾點(diǎn)：隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)面的暴露時(shí)間就越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)就越嚴(yán)重，產(chǎn)生的炎性因子就越多；其次止血帶的使用時(shí)間延長(zhǎng)或者2次使用止血帶，造成肢體長(zhǎng)時(shí)間的血液淤滯；再者麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷、感染機(jī)會(huì)增大等原因而使DVT的發(fā)生率增加。    2.3  延遲手術(shù)    Wilson10等研究結(jié)果顯示股骨頸骨折后37 d血液凝固性最高，但早期組病人通常在創(chuàng)傷發(fā)生的48 h內(nèi)采取早期手術(shù)治療；延遲手術(shù)組的病人大部分在27 d時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，即在血液凝固狀態(tài)高峰期，勢(shì)必會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生率和危險(xiǎn)性。 

11、   2.4  其他    持續(xù)硬膜外麻醉可以從多方面減少DVT的發(fā)生：(1)可以阻滯交感神經(jīng)，增加下肢血流，減輕血流阻滯的副作用；(2)可以改變血液的高凝狀態(tài)，減少術(shù)中出血，從而避免術(shù)中輸入庫(kù)存血；(3)持續(xù)硬膜外麻醉病人靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的纖維蛋白溶解酶原激活劑增加，從而引起纖維蛋白溶解增加來(lái)抑制血栓的形成；(4)局麻藥可以抑制血小板黏附、聚集和釋放，并可抑制白細(xì)胞的移動(dòng)和聚集，防止靜脈血栓的形成。    目前對(duì)全麻藥物是否會(huì)使靜脈管壁受到損傷，是否會(huì)使血管內(nèi)皮釋放活性物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)，是否會(huì)增加血

12、液的粘滯性，目前尚缺乏必要的臨床資料。但是全麻可致下肢血流減少50，從而有利于血栓的形成；而且全麻可使紅細(xì)胞變形性減弱，血液粘滯性增高，這種增高可增加下肢DVT的發(fā)生14。     4  長(zhǎng)期臥床     Kaperonis等發(fā)現(xiàn)，正常人臥床5 d即可造成全身血流緩滯，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)、血黏度增高15。Kiekegaard等發(fā)現(xiàn)在臥床的非外科病人中，經(jīng)每日125I纖維蛋白原X線片掃描，13在制動(dòng)第28 d發(fā)生了DVT，其中一半以上是在前5 d發(fā)生的16。骨科創(chuàng)傷病人長(zhǎng)期的石膏外固定或持續(xù)骨牽引，因?yàn)樘弁炊桓一虿辉富顒?dòng)肢體，

13、使下肢肌肉的收縮減弱、肌肉萎縮，靜脈血回流失去了肌肉的泵作用，加之肢體創(chuàng)傷腫脹、壓迫深靜脈，致使局部血流淤滯，堆積的凝血因子激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成；另外血流淤滯，靜脈內(nèi)血流處于低剪切速率和低流狀態(tài)，增加了血液粘滯度。尸檢證明，臥床時(shí)間超過(guò)1周的患者DVT的檢出率為80?？梢?jiàn)骨科病人應(yīng)盡可能減少臥床時(shí)間，有可能的話盡早進(jìn)行肢體的主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，及早下地活動(dòng)，促進(jìn)肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成。    5  肢體固定     肢體固定是靜脈血栓發(fā)生的又一重要因素。骨折病人為了減輕其疼痛癥狀往往需要進(jìn)行肢體固定，應(yīng)用最多的就

14、是石膏固定。石膏固定在減輕病人痛苦和促進(jìn)骨折和軟 組織 愈合的同時(shí)，也會(huì)對(duì)肌肉和血管造成一定的壓迫，特別是對(duì)靜脈血管的壓迫，使血液回流受阻，靜脈血淤滯，導(dǎo)致靜脈血栓的形成。M Ei ssner等17研究表明，骨折固定3 d后深靜脈血栓形成的可能性大大增加，特別是將肢體長(zhǎng)期固定在某一特定體位。王兵等18在伸直位和屈髖屈膝位對(duì)兔下肢深靜脈血栓形成影響的比較中發(fā)現(xiàn)，屈髖屈膝位時(shí)兔左股靜脈血流速度減慢，血管內(nèi)徑減小，血流量明顯較伸直位時(shí)降低，結(jié)合組織學(xué)觀察固定組兔左股靜脈深靜脈血栓形成發(fā)生率第5 d為20，第7 d為30，第9 d為10，空白對(duì)照組無(wú)血栓發(fā)生，兩組比較差異有 統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義?？梢?jiàn)屈曲位固

15、定較伸直位固定更易發(fā)生靜脈血栓。     6  其  他     6.1  解剖學(xué)因素    髂股靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)，與其內(nèi)在的解剖關(guān)系有關(guān)。左髂靜脈行于左髂總動(dòng)脈、左髂內(nèi)動(dòng)脈和L5椎之間，長(zhǎng)期受其壓迫引起靜脈壁的慢性炎癥反應(yīng)而形成血栓，即Cockert綜合征19。    6.2  年齡、性別、吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、血型及基因突變等各種因素都可以或通過(guò)一定的途徑激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，或破壞血管壁的完整性，或使

16、血液處于高凝狀態(tài)，而促使下肢深靜脈血栓的形成。    骨科病人中DVT的發(fā)生可謂是各種因素相互混雜、相互影響、相互促進(jìn)，很少是由單一因素引起。但是國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開(kāi)展DVT預(yù)防，其原因有：(1)常將術(shù)后DVT當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為DVT發(fā)生率低，而未加以重視；(2)擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等不良反應(yīng)；(3)認(rèn)為預(yù)防性抗栓 治療 會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生DVT、PTE所需要較高的額外費(fèi)用；(4)對(duì)DVT、PTE所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。骨科醫(yī)療 工作 者應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到骨科病人DVT的高危性，積極的采取各種有效的措施來(lái)預(yù)防、診斷和治療靜脈血栓?！?參考 文獻(xiàn)

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