河南省建設(shè)工程安全措施審查備案申請表

1、附件2編號： 市（縣）建安字（201 ）第 號河南省建設(shè)工程安全施工措施審查備案表工程名稱：平頂山市國家安全局綜合技術(shù)樓工程地址：新城區(qū)未來路與瑞光路交叉口東北角建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：河南省建設(shè)廳監(jiān)制二一 年 月 日一、基本情況工程名稱平頂山市國家安全局綜合技術(shù)樓工程地址新城區(qū)未來路與瑞光路交叉口東北角結(jié)構(gòu)框架層數(shù)7建筑面積（規(guī)模）7436.28m²造價1366萬元開工時間竣工時間建設(shè)單位平頂山市國家安全局項目負責(zé)人崔永強電話勘察單位市城市規(guī)劃設(shè)計院勘察分院資質(zhì)等級乙級單位負責(zé)人邵熙蔚電話設(shè)計單位市城市規(guī)劃設(shè)計院資質(zhì)等級甲級單位負責(zé)人張志存電話監(jiān)理單位

2、河南誠社工程管理有限公司資質(zhì)等級甲級總監(jiān)理工程師周清來電話施工單位河南鴻盛建筑工程有限公司資質(zhì)等級一級項目經(jīng)理秦曉鋒電話安全生產(chǎn)許可證證號（豫）JZ安許證字2010060636-08備 注二、安全施工措施有關(guān)情況項 目落實情況施工組織設(shè)計（方案）已落實危險性較大的分部分項工程專項施工方案已落實施工現(xiàn)場的總平面布置圖和安全標志布置圖已落實施工現(xiàn)場三通一平、五牌一圖、安全宣傳標語和安全警示標志已落實預(yù)防主要傷害發(fā)生的措施，包括：防高處墜落、防觸電、防機械傷害、防物體打擊、防坍塌、防火災(zāi)、防中毒已落實文明施工的主要措施，包括：大門、圍墻、場地、宣傳欄、食堂、住宿、藥箱、公廁已落實臨時設(shè)施規(guī)劃方案和已

3、搭建的情況已落實施工現(xiàn)場安全防護設(shè)施搭設(shè)（設(shè)置）計劃已落實施工進度計劃已落實安全措施費用計劃及落實證明辦理工傷保險、意外傷害保險、安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押金的證明施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）與項目經(jīng)理簽定的安全生產(chǎn)目標責(zé)任書已落實項目入場人員安全培訓(xùn)情況（含分包隊伍）已落實施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案已落實審查人： 總監(jiān)： 公章：備注：以上內(nèi)容由現(xiàn)場監(jiān)理人員如實審查核對、填寫，總監(jiān)審批簽字并加蓋公章。三、施工單位企業(yè)經(jīng)理（法人）、項目經(jīng)理、安全管理人員名單序號姓 名性別年齡崗位資格證號考核證號電 話1辛振青男總經(jīng)理2秦曉鋒男33項目經(jīng)理0374580豫建安B（2014）35002253辛文衛(wèi)男45技術(shù)

4、負責(zé)人B090709000724李英偉男46質(zhì)量員5衛(wèi)鵬程男30施工員6魯芳欣女28安全員豫建安C（2014）19101947張亞可女23資料員四、施工單位特種作業(yè)人員名單序號姓 名性別年齡工 種資格證號發(fā)證日期1李銀超男31塔式起重機駕駛1219JX-TQZD0019632廖風(fēng)喜男熔化焊接與熱切割3秦紅偉男47電工4王祥男28司索工豫建起(實習(xí))D-SS100405魏梁玉男架子工6王合方男架子工五、建設(shè)單位項目負責(zé)人及安全管理人員名單序號姓 名性別年齡職務(wù)電 話1崔永強男52副局長2靳學(xué)東男53主任科員3張黎鋼男53大隊長4周景宏男52基建辦科員5李占勝男63甲方代表六、工程監(jiān)理單位人員名單

5、序號姓名性別年齡職務(wù)資格證號電話1周清來男41總監(jiān)理工程師002525052鄭永崗男35專業(yè)監(jiān)理工程師41130618B022233張文曉男42水電監(jiān)理安裝工程師004231994陳高星男25監(jiān)理員41130912B021835李彩婷女38見證員41130329B00110七、起重機械設(shè)備及施工機具一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號臺數(shù)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證號產(chǎn)品合格證號檢測報告安全狀況1塔式起重機QTZ501新鄉(xiāng)克瑞重型機械科技股份有限公司TS2410680-2014已檢測良好2鋼筋彎曲機GW401上海興通建筑機械廠有良好3數(shù)控液壓調(diào)直斷機GT4-121杭州桐廬三鑫機械有限公司有良好4圓盤鋸有良好5鏟車5.01廣西柳工機械股份有限公司有良好6推土車1有良好7挖土機PC4001小松（常州）機械有限公司有良好8挖土機PC2001小松（常州）機械有限公司有良好9振動壓路機LSS2201一拖（洛陽）建筑機械有限公司有良好10水準儀DTS1有良好11經(jīng)緯儀JS-11有良好建設(shè)單位意見（蓋章）項目負責(zé)人簽字： 年