河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表

1、 安備字（20 ）第 號(hào) 河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表工程名稱：伊濱區(qū)福民嘉苑小區(qū)二期工程工程地址：洛陽市伊濱區(qū)諸葛鎮(zhèn)司馬光路建設(shè)單位（蓋章）：洛陽伊濱區(qū)撤村并城規(guī)劃建設(shè)辦公室監(jiān)理單位（蓋章）：河南誠安工程管理咨詢有限公司施工單位（蓋章）：許昌騰飛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二一六年 月 日填 表 說 明一、本表由建設(shè)單位組織如實(shí)填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報(bào)送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時(shí)，隨本表同時(shí)報(bào)送以下材料：1工程項(xiàng)目建設(shè)工程規(guī)劃許可證；2工程項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)

2、證書等；4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準(zhǔn)備情況及相關(guān)施工安全措施、計(jì)劃；6施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；7其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報(bào)送備案資料時(shí)請(qǐng)?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗(yàn)后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。四、本表一式5份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)2份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號(hào)，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請(qǐng)單位。一、基本情況工程名稱伊濱區(qū)福民嘉苑小區(qū)二期工程工程地址洛陽市伊濱區(qū)諸葛鎮(zhèn)司馬光路結(jié)構(gòu)形式框架-剪力墻層數(shù)（建筑高度）527層（18.279.9米）建筑面積（

3、規(guī)模）約19萬平方造價(jià)約4.5億地下層數(shù)（基坑深度）12層（57米）計(jì)劃開竣工時(shí)間自：2016年11月1日至：2018年8月22日工程建設(shè)各方責(zé)任主體基本信息建設(shè)單位（全稱）洛陽伊濱區(qū)撤村并城規(guī)劃建設(shè)辦公室房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)/聯(lián)系電話勘察單位（全稱）核工業(yè)第五研究設(shè)計(jì)院資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)甲級(jí)、B141013284聯(lián)系電計(jì)單位（全稱）機(jī)械工業(yè)第四設(shè)計(jì)研究院有限公司資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)甲級(jí)、A141011214聯(lián)系電話監(jiān)理單位（全稱）河南誠安工程管理咨詢有限公司資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)甲級(jí)、E141016730聯(lián)系電話施工單位（全稱）許昌騰飛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司

4、資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)壹級(jí)、D141004572安全生產(chǎn)許可證號(hào)（豫）JZ安許證字【2005】100040-03聯(lián)系電話專業(yè)或勞務(wù)分包施工單位 （土方、基礎(chǔ)等）/資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)/資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)/資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)/工程建設(shè)各方責(zé)任主體有關(guān)管理人員基本信息工程建設(shè)責(zé)任主體主要管理人員姓名職務(wù)技術(shù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)聯(lián)系電話（手機(jī)）建設(shè)單位法定代表人胡大鵬管委會(huì)主任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人杜貴峰指揮長(zhǎng)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人杜貴峰指揮長(zhǎng)勘察單位法定代表人古德軍院目現(xiàn)場(chǎng)代表陳俊偉項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代計(jì)單位法定代表人丁躍達(dá)院長(zhǎng)0379-648194

5、76項(xiàng)目設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人隋元強(qiáng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)目現(xiàn)場(chǎng)代表趙丹江項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表施工總承包單位法定代表人曾瑞總經(jīng)理企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人李建民公司總工企業(yè)安全負(fù)責(zé)人吳晶晶安全科長(zhǎng)項(xiàng)目經(jīng)理?xiàng)钣郎?xiàng)目經(jīng)理豫建安B（2009）SZ0000224項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人馬樹梓項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人豫建安B（2014）1002418項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人張繼根安全員豫建安C（2013）1002201監(jiān)理單位法定代表人李戰(zhàn)軍總經(jīng)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人趙武崗企業(yè)技術(shù)負(fù)業(yè)安全負(fù)責(zé)人李戰(zhàn)軍企業(yè)安全負(fù)目總監(jiān)謝曉軒總監(jiān)項(xiàng)目安全監(jiān)理人員李新定總監(jiān)代表專業(yè)分包單位

6、法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)欄僅針對(duì)建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時(shí)填寫。2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（ ）二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、

7、飛模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。有（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。有（ ）（二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。有（ ）（三）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。有（ ）五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。有（ ）（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）懸

8、挑式腳手架工程。有（ ）（四）吊籃腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。有（ ）（六）新型及異型腳手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（ ）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（ ）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（七）其他工程（ ）超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打

9、一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。有（ ）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（ ）三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊

10、重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（ ）四、腳手架工程（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保護(hù)建

11、筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（ ）（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（六）其他工程（ ）在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有關(guān)規(guī)定要求編制（審核）專項(xiàng)施工方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實(shí)施。 建設(shè)單位項(xiàng)目責(zé)任人（簽字） 建設(shè)單位（蓋章）三、安全文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃合同約定費(fèi)用總額約1200萬支付時(shí)間計(jì)劃及比例： 全部支付完成時(shí)間：四、安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建