SSR評(píng)估補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病自主神經(jīng)病變100506

1、交感皮膚反應(yīng)評(píng)估補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病自主神經(jīng)病變王厹東 趙虹 摘要 目的 運(yùn)用交感皮膚反應(yīng)(SSR)研究補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)的臨床療效。 方法 47例糖尿病患者和30例健康者分別進(jìn)行SSR測(cè)定。將其中檢得檢得36例糖尿病自主神經(jīng)病變患者按交感皮膚反應(yīng)可引出波形者28例隨機(jī)分為兩組,治療組15例予補(bǔ)陽還五湯加減湯劑和甲鈷胺口服,對(duì)照組13例以相同劑量甲鈷胺治療。結(jié)果 糖尿病患者自主神經(jīng)功能檢測(cè)中交感皮膚反應(yīng)異常率為63%,SSR波潛伏期明顯延長(zhǎng)或缺失,波幅降低。治療組和治療對(duì)照組與健康對(duì)照組潛伏期測(cè)定相比差異有顯著意義(P0.01)。補(bǔ)陽還五湯加減可不同程度地減輕病

2、人的肢體麻木、疼痛及發(fā)涼等臨床癥狀,減輕DAN之發(fā)作性暈厥、眩暈、心悸、多汗等臨床癥狀,SSR波潛伏期也有明顯改善,治療前后相比差異有顯著意義(P0.001),與甲鈷胺治療組對(duì)比差異有顯著意義(P0.001)。治療過程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病自主神經(jīng)病變有效,SSR可作為評(píng)估臨床療效的參考指標(biāo)。關(guān)鍵詞 糖尿病自主神經(jīng)病變;補(bǔ)陽還五湯;交感皮膚反應(yīng)Evaluation of sympathetic skin response on the treatment of diabetic autonomic neuropathy with Modified “Buyang

3、 Huanwu”Decoction WANG Qiudong*,ZHAO Hong. Department of Neurology and Neuroelectrophysiological Research of Traditional Chinese and Western Medicine,*PuDong New Area Hospital of TCM,ShangHai 201200,China.YueYang Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine(ZHAO Hong) Corresponding Author

4、:Wang Qiudong,Zip code 201200,Pudong New Area of Shanghai Chinese Medicine Hospital Department of Neurology.Email: drwangqiudongKey words Sympathetic skin response; Diabetic autonomic neuropathy;“Buyang Huanwu” DecoctionABSTRACT: Objective  To evaluate the efficacy of Modified “Buyang Huanwu”De

5、coction in the treatment on15 patients with diabetic autonomic neuropathy diagnostic value of autonomic nerve function tests for detecting the early diabetic autonomic dysfunction. Methods Sympathetic skin response test were performed in 47 typediabetic patients,and their results were compared

6、and analyzed with those of 30 healthy volunteers.Absence of the responses was found in 8 patients remarkably decreased in amplitude.The abnormal ratio was 63%.Conducting pre- and post-clinical evaluations on 15/13 patients with diabetic autonomic neuropathy and measuring their latency and amplitude.

7、Electric stimulation was applied to median nerve and response was recorded simultaneously at contralateral palm. Results  There was significant difference between diabetic patients and healthy volunteers for sympathetic skin response test(P<0.001).Sympathetic skin response test had the highe

8、st abnormal rate which was 63%,on diabetic patients,more significant on both lower limbs.There was no significant difference between the two groups for treatment group and control group(P>0.05).“Buyang Huanwu”Decoction reduced the patient's clinical symptoms such as limb numbness,pain and col

9、d.In addition,it could reduce the onset of syncope,dizziness,palpitations and hyperhidrosis.The latencies of sympathetic skin response are significantly improved.28 patients were followed up for 8 weeks.SSR latency were determined at baseline and 8 weeks after therapy.After 8 weeks therapy,“Buyang H

10、uanwu”Decoction group significantly improved the latencies of SSR.There are significant differences between two groups of upper limb(1.596±0.095,1.763±0.577,P=0.001) and lower limbs(2.326±0.230,2.553±0.170,P=0.013).After 8 weeks therapy,“Buyang Huanwu” Decoction treatment group w

11、as lowered upper limb SSR latency more than that of mecobalamin control group significantly(-0.134±0.037,-0.019±0.005,P=0.001),it is also the case of lower extremity(-0.202±0.058s,-0.056±0.016,P=0.003). No obvious ADRs were observed during treatment. Conclusion  Sympathetic

12、skin response test can be considered as a useful complementary method in detecting early diabetic autonomic disorders,and it is recommended for screening diabetic patients.In some extent,the latencies of SSR are significantly improved by“Buyang Huanwu” Decoction treatment.Modified “Buyang Huanwu”Dec

13、oction is effective in treatment of diabetic autonomic neuropathy.The convenience,non-invasiveness and repeatability of SSR all recommend it as a very important diagnostic method of autonomic nerve dysfunction. 作者單位:201200上海,上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)電生理研究室(王厹東)通訊作者: 王厹東,郵編201200,Email:drwangqiudong基金項(xiàng)

14、目: 基金項(xiàng)目: 上海市中西醫(yī)結(jié)合科研專項(xiàng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(2009ZXY003);上海市中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死重點(diǎn)病種建設(shè)項(xiàng)目(zxbz2012-20);上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)及名中醫(yī)工作室計(jì)劃資助項(xiàng)目(PDZYXK-3-2014008);上海市浦東新區(qū)中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科特色?？朴?jì)劃資助項(xiàng)目(PDZYXK-1-2014004);上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)建設(shè)項(xiàng)目(PDZYXK-6-2014038);上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)繼承人培養(yǎng)建設(shè)項(xiàng)目(PDZYXK-6-2014019);上海市浦東新區(qū)中醫(yī)領(lǐng)軍型人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(PWZ-2008-20-105)糖尿病自主神經(jīng)病變(diabetic autonomic ne

15、uropathy,DAN)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一,常和糖尿病周圍神經(jīng)病變等共存。近年來糖尿病自主神經(jīng)病變已愈受重視,但其診斷率很低,發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,缺乏有效治療手段。我們于2006年2月2008年10月以補(bǔ)陽還五湯加減治療非胰島素依賴型糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能損害為主的糖尿病自主神經(jīng)病變15例,并以交感皮膚反應(yīng)(Sympathetic skin response,SSR) 評(píng)估其臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。1.資料與方法1.1.一般資料  所有病例均來源于我院神經(jīng)內(nèi)科門診患者,47例糖尿病患者進(jìn)行SSR測(cè)定,將其中檢得36例糖尿病自主神經(jīng)病變患者按交感皮膚反應(yīng)可引出波形者28例隨機(jī)分為

16、兩組,8周的隨機(jī)、對(duì)照的臨床治療觀察。治療組15例,男9例,女6例;年齡3761歲,平均（51.2±10.1）歲,并發(fā)癥病程最短的6個(gè)月,最長(zhǎng)10年,平均4.5±1.6年。治療對(duì)照組13例,男9例,女7例,年齡4063,平均53.1±11.3歲,并發(fā)癥病程最短的5個(gè)月,最長(zhǎng)的11年,平均4.3±2.4年。兩組患者的年齡、性別、并發(fā)癥的病程及治療前空腹血糖、臨床癥狀積分和交感皮膚反應(yīng)比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)2及t檢驗(yàn)處理差異無顯著性（P>0.05）,具有可比性。健康對(duì)照組共30名,年齡30-70 歲（54.6±7.9）歲,其中男16名,女14 名。均

17、經(jīng)嚴(yán)格病史詢問,無糖尿病、心、肺、肝、腎等器官疾病和自主神經(jīng)功能障礙,并經(jīng)過嚴(yán)格的神經(jīng)系統(tǒng)查體,無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。1.2.病例選擇  病例納入標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷參照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)(胡紹文,郭瑞林.實(shí)用糖尿病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1998,57.),而周圍神經(jīng)病變?cè)\斷參照Daniel(2000)編的Ellenberg-Rifkins Mellitus。中醫(yī)診斷參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中有關(guān)脾氣虛證及血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有不同程度肢體末端疼痛、麻木、發(fā)涼或燒灼感、無力等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查有不同程度痛覺減弱或過敏,音叉震動(dòng)覺減弱,多呈襪套或手套樣分布,四

18、肢腱反射減弱或消失,并除外其他原因所致周圍神經(jīng)病變。有臨床自主神經(jīng)功能損害癥狀者18例,主要表現(xiàn)發(fā)作性暈厥、眩暈、心悸、多汗、便秘、皮膚搔癢等。均經(jīng)飲食及藥物治療后,空腹血糖<7.0mmol/L,餐后2h血糖<7.8mmol/L,持續(xù)2周以上周圍神經(jīng)病未能緩解,其中男21例,女19例,年齡2065歲,平均52.1歲,病程230年,平均<9.2±5.87年,其中應(yīng)用口服藥控制血糖29例,應(yīng)用胰島素者18例。兩周后復(fù)查其空腹血糖波動(dòng)<1.7mmol/L,兩組患者治療前進(jìn)行糖尿病教育,嚴(yán)格合理飲食,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及合理選用降糖藥或用胰島素治療,血糖穩(wěn)定后降糖藥維持不變。

19、隨機(jī)將上述患者分為兩組,各16例。中醫(yī)診斷參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):哺乳、妊娠婦女;體質(zhì)或藥物過敏者;心肝腎功能不全及精神病患者;不能按計(jì)劃治療者。1.3.SSR檢測(cè)方法檢查者均在安靜光線暗的環(huán)境中,臥放松,溫保持在22-25,皮膚溫度控制在32以上,檢查前先讓患者平臥休息10min。采用丹麥丹迪公司生產(chǎn)的Keypoint4000型誘發(fā)電位儀,有關(guān)參數(shù)設(shè)置為:阻抗5 k以下,刺激量為9.8-15.8 mA(平均11.6 mA),以大魚際肌有明顯收縮為為標(biāo)準(zhǔn),刺激時(shí)程0.1ms,分析時(shí)間10s,靈敏度500uV/cm。刺激兩次,刺激間隔在30s以上,以減少刺激部位的

20、耐受性。記錄兩次波形的平均起始潛伏期值和最大波幅值。記錄電極分別置于手足的掌側(cè),參考電極置于手足的背側(cè),地線置于刺激電極的近體端,用表面電極分別刺激腕部正中神經(jīng)及踝部脛神經(jīng)。取兩次刺激獲得的SSR的潛伏期和波幅的平均值為該被測(cè)試者的測(cè)試結(jié)果。47例糖尿病患者和30例健康者分別進(jìn)行SSR測(cè)定。將其中檢得36例DAN患者按可引出波形者28例隨機(jī)分為兩組。1.4.治療方法 將其中檢得36例DAN患者按可引出波形者28例隨機(jī)分為分治療組和治療對(duì)照組。兩組療程均為8周。8周的隨機(jī)、對(duì)照臨床治療觀察。對(duì)照組給予甲鈷胺口服,每次500g,每日3次。治療組為在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽還五湯加減湯劑。藥物組成:黃芪

21、60g,赤芍30g,川芎、紅花各10g,桃仁、當(dāng)歸尾、桂枝、生地黃、熟地黃各15g,地龍10g,全蝎、蜈蚣5g,生龍骨、生牡蠣30g、粉葛根30g。每日1劑,水煎取汁400ml,分2次口服,1個(gè)月為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。同時(shí)給予口服甲鈷胺片每次1000g,每天3次,共2個(gè)月。1.5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的檢查結(jié)果均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,檢測(cè)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差即(+s)表示,采用兩樣本t檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.結(jié)果與療效評(píng)判47例糖尿病患者中SSR波形和起始潛伏期均正常者有11例(23.41%),均無臨床自主神經(jīng)功能損害癥狀,共有36例出現(xiàn)了異常

22、(76.59%),SSR波潛伏期明顯延長(zhǎng)或缺失,潛伏期異常率為,明顯高于38.29%的臨床癥狀體征陽性率(兩者比較P0.001)。其中有臨床自主神經(jīng)功能損害癥狀的18例中SSR均異常,無自主神經(jīng)功能損害癥狀的29例中SSR異常18例,占62.07%,表明糖尿病患者合并自主神經(jīng)功能損害在臨床癥狀未出現(xiàn)前已出現(xiàn)了SSR改變,SSR對(duì)亞臨床的自主神經(jīng)功能損害有一定敏感性,SSR檢查能提供早期DAN診斷的客觀依據(jù)。36例SSR異常者中四肢潛伏期均延長(zhǎng)24例,單純上、下肢潛伏期延長(zhǎng)各2例,上肢波形缺失2例,下肢波形缺失6例,下肢異常率高于上肢。異常者中無臨床自主神經(jīng)功能損害癥狀者主要表現(xiàn)為潛伏期延長(zhǎng),有

23、癥狀者許多表現(xiàn)為波形消失。DAN患者年齡、血糖水平與SSR無明顯相關(guān)性,病程與SSR存在顯著差異,尤以下肢差異非常顯著。以下是治療前和治療后8周分別對(duì)兩組患者神經(jīng)電生理檢測(cè)評(píng)定結(jié)果,比較兩組療效,對(duì)兩組患者分別測(cè)定治療前、治療后8周左右檢測(cè)SSR潛伏期。表1糖尿病組與健康組SSR潛伏期比較(+s)Tab.1 Comparison of SSR latency between Diabetes group and healthy group (+s) 分組 例數(shù) 上肢潛伏期 下肢潛伏期糖尿病組 47 1.751±0.122(39例) 2.482±0.290(36例)健康組 3

24、0 1.384±0.091 2.027±0.224注:分別比較兩組上肢潛伏期存在顯著差異(t=12.308,P=0.0.001),下肢潛伏期存在顯著差異(t=6.868,P=0.0.001)表2糖尿病組與健康組SSR波幅比較(+s)Tab.2Comparison of SSR amplitude between Diabetes group and healthy group(+s)分組 例數(shù) 上肢波幅 下肢波幅糖尿病組 47 1.740±0.179(n39) 0.823±0.121(n36)健康組 30 1.833±0.792 0.769&#

25、177;0.127注:分別比較兩組上肢波幅均無顯著差異(t=-1.776,P=0.086),下肢波幅無顯著差異(t=1.848,P=0.075)表3 DAN補(bǔ)陽還五湯加減治療組治療前后SSR潛伏期比較(+s)Tab.3Buyanghuanwu Decoction treatment group compared before and after SSR latency (+s)分組 例數(shù) 上肢潛伏期 下肢潛伏期治療前 15 1.785±0.060 2.597±0.140治療后 15 1.596±0.095 2.326±0.230注:比較補(bǔ)陽還五湯加減治療

26、組上肢潛伏期治療前后存在顯著差異(t=5.846,P0.001),下肢潛伏期治療前后也存在顯著差異(t=5.070,P0.001)表4 DAN對(duì)照治療組治療前后SSR潛伏期比較(+s)Tab.4 Diabetes control group compared before and after treatment SSR latency(+s)分組 例數(shù) 上肢潛伏期 下肢潛伏期治療前 13 1.775±0.047 2.591±0.153治療后 13 1.763±0.577 2.553±0.170注:分別比較DAN對(duì)照治療組上肢潛伏期治療前后均無顯著差異(t

27、=1.415,P=0.182),下肢潛伏期治療前后無顯著差異(t=1.441,P=0.178)表5補(bǔ)陽還五湯加減治療組和治療對(duì)照組治療前SSR潛伏期比較(+s)Tab.5 Comparison of SSR latency between Diabetes group and control group before treatment (+s)分組 例數(shù) 上肢潛伏期 下肢潛伏期補(bǔ)陽還五湯 15 1.785±0.060 2.597±0.140治療對(duì)照組 13 1.775±0.047 2.591±0.153注:分別比較補(bǔ)陽還五湯加減治療組和治療對(duì)照組治療前

28、上肢潛伏期間無顯著差異(P=0.897),下肢潛伏期均無顯著差異(P=0.894)表6補(bǔ)陽還五湯加減治療組和治療對(duì)照組治療后SSR潛伏期比較(+s)Tab.6 Comparison of SSR latency between Diabetes group and control group after treatment (+s)分組 例數(shù) 上肢潛伏期 下肢潛伏期補(bǔ)陽還五湯 15 1.596±0.095 2.326±0.230治療對(duì)照組 13 1.763±0.577 2.553±0.170注:分別比較補(bǔ)陽還五湯加減治療組和治療對(duì)照組治療前上肢潛伏期存在

29、顯著差異(P=0.001),下肢潛伏期比較也有顯著差異(P=0.013)糖尿病組的SSR的潛伏期較健康對(duì)照組明顯延長(zhǎng),而糖尿病組的SSR的波幅與健康組比較無顯著差異,SSR主要觀察指標(biāo)是起始潛伏期是否延長(zhǎng)和波形是否存在,潛伏期>均數(shù)±2倍的標(biāo)準(zhǔn)差為異常。30例健康對(duì)照者均可引出清晰波形,上肢平均起始潛伏期(1.384±0.091)s,下肢平均起始潛伏期(2.027±0.224)s。說明潛伏期是判斷自主神經(jīng)功能的可靠指標(biāo),故我們以SSR的潛伏期作為評(píng)估糖尿病患者自主神經(jīng)功能的工具。補(bǔ)陽還五湯加減為主治療8周后,補(bǔ)陽還五湯加減治療組的SSR潛伏期明顯改善,且與對(duì)

30、照治療組比較有顯著差異(P=0.013)。補(bǔ)陽還五湯加減能顯著地改善DAN患者上下肢的SSR潛伏期,使其潛伏期縮短,且上肢較下肢更明顯好轉(zhuǎn),與甲鈷胺治療組對(duì)比差異有顯著意義(上肢對(duì)比P=0.001,下肢對(duì)比P=0.013)。補(bǔ)陽還五湯加減可不同程度地減輕病人的肢體麻木、疼痛及發(fā)涼等臨床癥狀,減輕DAN之發(fā)作性暈厥、眩暈、心悸、多汗等臨床癥狀,補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病自主神經(jīng)病變有效。  3.討論 糖尿病自主神經(jīng)功能損害已漸受重視,但其診斷率很低。糖尿病自主神經(jīng)病變與正常人相比, 振幅小、潛伏期延長(zhǎng)。SSR 比心臟自主神經(jīng)病變檢查能更早、更敏感地反應(yīng)糖尿病是否有自主神經(jīng)病變。交感神經(jīng)皮

31、膚反應(yīng)(SSR)通過刺激傳入末梢神經(jīng)并觀察經(jīng)傳出交感神經(jīng)無髓鞘纖維的皮膚反射性電位,來源于交感神經(jīng)傳出纖維釋放沖動(dòng)誘發(fā)汗腺的同步活動(dòng),屬于催汗運(yùn)動(dòng)。Knezeric等1認(rèn)為其有效通路被認(rèn)為是交感節(jié)后無髓鞘C類纖維,它與神經(jīng)生理學(xué)的交感皮膚活動(dòng)相一致,且能被交感神經(jīng)切除術(shù)及阿托品的離子電滲透所阻滯。Yokota等2證實(shí)SSR同時(shí)反應(yīng)脊髓交感節(jié)前纖維的功能情況。目前認(rèn)為糖尿病的周圍神經(jīng)病變中持久表現(xiàn)中最常見的是遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變,其主要為感覺及自主神經(jīng)受累,病變隱匿發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為首次診斷為糖尿病時(shí)就有20%-40%患者合并有自主神經(jīng)病變。較長(zhǎng)的糖尿病病程和長(zhǎng)期的血糖控制不良是自主神經(jīng)功能紊亂的

32、獨(dú)立產(chǎn)生因素,DAN導(dǎo)致DM死亡率上升3。細(xì)小纖維神經(jīng)病變可在糖尿病早期發(fā)生,既無客觀神經(jīng)損害體征亦無神經(jīng)損害癥狀4。而支配汗腺的細(xì)小纖維神經(jīng)損害會(huì)導(dǎo)致無汗癥和足部皮膚干燥,此時(shí)足部更易皸裂并導(dǎo)致潰瘍5 。而糖尿病周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害極早期受累主要是和周圍自主神經(jīng)功能有關(guān)的小纖維即A、有髓纖維和無髓鞘C纖維,包括支配皮膚汗腺活動(dòng)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維,與心率變異有關(guān)的心血管自主神經(jīng)纖維,然而此時(shí)患者多無特異性臨床表現(xiàn),給早期臨床診斷帶來了困難,因此可通過檢測(cè)自主神經(jīng)系統(tǒng)所支配的遠(yuǎn)端效應(yīng)器官如皮膚和心臟等來了解其自主神經(jīng)功能。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)測(cè)定為糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷提供客觀依據(jù),NCV檢測(cè)

33、有髓大纖維傳導(dǎo)。傳統(tǒng)NCV測(cè)定這些小纖維受到限制,SSR檢測(cè)糖尿病患者周圍神經(jīng)可早期發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)小纖維損害。SSR為糖尿病性自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)病變的早期診斷提供了新的方法和客觀依據(jù),可發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)小纖維的早期病變6。有人分析30例糖尿病患者SSR檢查結(jié)果,表明SSR對(duì)糖尿病患者交感神經(jīng)功能評(píng)價(jià)客觀而敏感,我們的結(jié)果與國(guó)外有關(guān)報(bào)道也一致78。本組SSR檢測(cè)本組異常率為76.59%,與Nazhel等9研究結(jié)果相似。對(duì)糖尿病患者早期檢測(cè)外周器官自主神經(jīng)功能狀態(tài)以SSR檢測(cè)的陽性率最高,能發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀及體征的亞臨床病變,由于SSR檢測(cè)具有簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性好的特點(diǎn),與患者的配合程

34、度關(guān)系不大,而心臟自主神經(jīng)功能檢測(cè)等大多數(shù)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)定方法與患者的配合程度關(guān)系密切,相對(duì)較為復(fù)雜昂貴,少有臨床實(shí)用價(jià)值。SSR檢測(cè)可以作為早期是否存在糖尿病自主神經(jīng)功能損害的常規(guī)篩選檢查,也為臨床動(dòng)態(tài)檢測(cè)糖尿病自主神經(jīng)功能狀態(tài)及為觀察藥物療效提供一項(xiàng)重要的檢測(cè)工具。而對(duì)于這種高發(fā)的糖尿病患者的周圍神經(jīng)病變的早期診斷、早期治療,無疑是延長(zhǎng)糖尿病患者的生存時(shí)間、提高其生存質(zhì)量的重要手段。我們發(fā)現(xiàn)DAN患者下肢SSR異常率高于上肢,文獻(xiàn)報(bào)道DAN特點(diǎn)為起病隱匿,進(jìn)展緩慢,下肢癥狀重于上肢,且先于上肢出現(xiàn),感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙,下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常率高于上肢。自主神經(jīng)功能損害可能與感覺神經(jīng)損

35、害的特點(diǎn)相似,或緣于下肢傳導(dǎo)路長(zhǎng)、易衰減有關(guān)。糖尿病患者SSR與病程呈正相關(guān),即發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng),合并有自主神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率也越高,SSR異常也越明顯。中醫(yī)把糖尿病歸于“消渴”范疇。糖尿病自主神經(jīng)功能損害表現(xiàn)為四肢乏力,發(fā)作性暈厥、眩暈、心悸、多汗、便秘、皮膚搔癢等,有不同程度肢體末端疼痛、麻木、發(fā)涼或燒灼感等,屬中醫(yī)“痹病”、“痿病”。脾在體和肌肉,主四肢。素問·痿論云:“脾主身之肌肉”,脾胃的運(yùn)化功能障礙,必然導(dǎo)致肌肉瘦削,軟弱無力,甚至痿弱不用。素問·陰陽應(yīng)象大論說:“清陽實(shí)四肢”。脾主運(yùn)化升清,脾失健運(yùn),清陽不升,布散無力,四肢的營(yíng)養(yǎng)不足,出現(xiàn)倦怠無力,甚或痿弱不用

36、。氣虛血瘀,肢體失養(yǎng)則有麻木,血行瘀滯,不通則痛,則肢體疼痛,感覺異常。痿病的治療也強(qiáng)調(diào)“治痿獨(dú)取陽明”。糖尿病自主神經(jīng)功能損害是糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的一部分,常與運(yùn)動(dòng)、感覺功能改變相伴,其起病隱匿,逐漸進(jìn)展可廣泛累及胃腸、心血管、泌尿和生殖等多個(gè)系統(tǒng)。氣虛血瘀是其主要病理基礎(chǔ)和核心病機(jī),病久耗氣,氣分虛極自下陷,即“輕者氣虛,重者氣陷”。臨床上糖尿病發(fā)展過程中自主神經(jīng)損害代表糖尿病已經(jīng)進(jìn)人中期階段,相當(dāng)于“虛、損” 的階段,“久病必虛”、 “久病入絡(luò)”。SSR檢測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)DAN,因此本研究中許多屬亞臨床DAN,多虛實(shí)相兼,既有臟腑、氣血不足之本虛,更有痰、瘀之標(biāo)實(shí),治療當(dāng)標(biāo)本兼顧。至于后期,虛

37、漸重,脈損絡(luò)瘀更顯。我們認(rèn)為糖尿病自主神經(jīng)功能損害的病機(jī)緣于脾失健運(yùn),氣虛血瘀,絡(luò)脈瘀滯是其主要病理基礎(chǔ)和核心病機(jī),氣虛則貫穿于疾病的始終,因自主神經(jīng)病變涉及系統(tǒng)廣泛,多分系統(tǒng)辨證治療不易操作,我們采用健脾益氣化瘀通絡(luò)法治療本病,以補(bǔ)陽還五湯加減而成。補(bǔ)陽還五湯本乃王清任為氣虛血瘀中風(fēng)后遺癥所設(shè),即所謂“因虛致瘀”,意在補(bǔ)氣活血,化瘀通絡(luò)。氣虛則衛(wèi)外不固,營(yíng)衛(wèi)不和而易自汗出;氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻,氣機(jī)升降及津液敷布則失調(diào),瘀血阻絡(luò)肢體可無汗或少汗。方中黃芪、桂枝益氣固表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);當(dāng)歸、赤芍、地龍、桃仁、紅花、川芎活血化瘀通絡(luò);全蝎、蜈蚣和地龍通經(jīng)活絡(luò),力專善走,周行全身;生龍骨、生牡蠣斂陰止汗

38、,生地黃、熟地黃和葛根滋陰潤(rùn)燥,生津止渴。全方共奏益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、斂陰止汗之功。方中重用生黃芪30-60g補(bǔ)益元?dú)?意在氣旺則血行,瘀去絡(luò)通,為君藥,當(dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血,屬臣藥。全方的配伍特點(diǎn)是重用補(bǔ)氣藥與少量活血藥相伍,使氣旺血行以治本,祛瘀通絡(luò)以治標(biāo),標(biāo)本兼顧,且補(bǔ)氣而不壅滯,活血又不傷正,益氣化瘀通絡(luò),彰顯其力。本臨床觀察顯示補(bǔ)陽還五湯加減能顯著地改善DAN患者上下肢SSR潛伏期,使其潛伏期縮短,且上肢較下肢更明顯好轉(zhuǎn),與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,補(bǔ)陽還五湯加減治療DAN有肯定的療效。由于糖尿病自主神經(jīng)功能損害病機(jī)未明,臨床上缺乏有效的治療手段。糖尿病自主

39、神經(jīng)病變的治療應(yīng)以控制血糖為基礎(chǔ),以期達(dá)到事半而功倍之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示補(bǔ)陽還五湯可能通過改善代謝,改善微循環(huán),降低血糖,提高機(jī)體免疫力等多個(gè)途徑改善患者之DAN。資料表明補(bǔ)陽還五湯具有抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)及血管內(nèi)皮功能等作用,對(duì)DAN治療作用是否與神經(jīng)滋養(yǎng)血管微循環(huán)狀況的改善有關(guān)尚不得而知10。甲鈷胺也可有效改善DAN癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,作用機(jī)制可能與通過甲基化功能基團(tuán)參與體內(nèi)甲基化轉(zhuǎn)移作用,刺激神經(jīng)組織內(nèi)核酸與蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)軸索結(jié)構(gòu)蛋白的輸送正?；拜S索的再生,促進(jìn)髓鞘的形成等作用有關(guān)1112。DAN患者在良好血糖控制基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合甲鈷胺治療,臨床癥狀改善明顯,

40、且無明顯毒副作用,說明補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合甲鈷胺治療DAN安全有效,值得臨床推廣。SSR是一種敏感的定量檢查自主神經(jīng)功能的方法,對(duì)早期診斷DAN是一個(gè)較敏感、特異性較強(qiáng)的自主神經(jīng)功能檢測(cè)手段。SSR客觀且簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)。它不僅能評(píng)定交感功能障礙,還有更廣泛臨床意義,疾病初期無或僅輕微臨床癥狀時(shí),SSR就能發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)的功能紊亂。我們通過對(duì)DAN患者進(jìn)行SSR檢測(cè),尋找一項(xiàng)能夠較早期較準(zhǔn)確地反映糖尿病自主神經(jīng)功能的檢測(cè)指標(biāo),在臨床上用于評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活動(dòng)并反映交感促排汗纖維的功能情況,評(píng)估補(bǔ)陽還五湯加減治療DAN的臨床療效及預(yù)后,是一項(xiàng)具有臨床實(shí)用價(jià)值的檢查方法。參考文獻(xiàn)1. Knezeric

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