內(nèi)窺鏡室質(zhì)量管理記錄冊(cè)

1、南召縣人民醫(yī)院窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊(cè)科 室 窺鏡室 _科 主 任 溫懷松 年 度 2018專業(yè)資料科室管理記錄冊(cè)目錄1、科室人員基本情況2、管理小組3、科室質(zhì)量管理目標(biāo)4、科室安全管理目標(biāo)5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)6、科室工作管理質(zhì)量計(jì)劃6、 1-12 月份醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄、 醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評(píng)價(jià)及改進(jìn)7、科研及新技術(shù)項(xiàng)目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10 、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11 、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12 、論文（雜志及會(huì)議）登記13 、年終管理工作總結(jié)科室人員基本情況姓名性別出生年月職稱職務(wù)年月校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會(huì)委員、重

2、點(diǎn)?？疲┛剖屹|(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量小組管理職責(zé)：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)計(jì)劃2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實(shí)4、負(fù)責(zé)制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正措施和具體落實(shí)、改進(jìn)姓名職責(zé)職務(wù)組長領(lǐng)導(dǎo)、組織、責(zé)任人、科室文件管理副組長醫(yī)療質(zhì)量（一到二人擔(dān)任）醫(yī)療安全、科研教學(xué)組員病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制（一人至少負(fù)責(zé)項(xiàng)）醫(yī)療核心制度的落實(shí)（如后更換，及時(shí)在姓名醫(yī)療安全管理欄注明，并標(biāo)明時(shí)間）科研教學(xué)及新業(yè)務(wù)的組織、實(shí)施、記錄科室質(zhì)量管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率,95%,診斷符合率90% 90%,危急值報(bào)告及時(shí)

3、檢查報(bào)告合格率95%95%患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90%90%科室安全管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值特殊檢查患者告知率為100%年醫(yī)療事故數(shù)為，安全事故數(shù)為，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為。000醫(yī)患溝通率達(dá)%,病人或家屬簽字。100%傳染病疫情上報(bào)率% ,無遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。100%每季度科室組織醫(yī)療安全教育會(huì)，到會(huì)人員達(dá)100%醫(yī)療核心制度知曉率達(dá)%100%各項(xiàng)記錄達(dá)標(biāo)科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標(biāo)項(xiàng)目及目標(biāo)值參考值科利用二業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間組織“三基三”理論、操作學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考試，合格率（75分）%100%在省級(jí)以上雜志發(fā)表論文全年不少于篇1-2打算今年開展的新業(yè)務(wù)：打算今年開展的新技術(shù)：打算

4、今年申請(qǐng)的科研項(xiàng)目、課題：專業(yè)資料2018 年科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃一月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不

5、合格扣1分（由臨床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每

6、月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到

7、不得分；2、少1人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即

8、上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0.51分。一月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率11、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)

9、任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：二月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1

10、分（由臨床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行5

11、0例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；

12、2、少1人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢

13、查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0.51分。二月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率12、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜

14、絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：三月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨

15、床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查

16、提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1

17、人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本

18、，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0.51分。三月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率13、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差

19、錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：四月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提

20、供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告

21、質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.

22、5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄

23、扣 5分，記錄不全扣 0.51分。四月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率14、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故

24、。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：五月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）

25、4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例

26、1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；1

27、3、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分

28、，記錄不全扣 0.51分。五月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率15、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和

29、持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：六月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）4、檢查

30、申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做

31、到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；13、“危

32、急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不

33、全扣 0.51分。六月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率16、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)

34、措施：科主任簽名：七月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)

35、量5檢查各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分

36、；9、請(qǐng)示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)

37、告制度2及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0

38、.51分。七月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率17、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科

39、主任簽名：八月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查

40、各科申請(qǐng)單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)

41、示報(bào)告制度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2

42、及時(shí)報(bào)告“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)?，?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0.51分

43、。八月份窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率18、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名

44、：九月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容考評(píng)法扣分理由得分1、診斷質(zhì)量合格30診斷符合率90%,抽查病例20份，（隨訪記錄本，病案室抽查病歷），發(fā)現(xiàn) 1例診斷不符合扣2分，并統(tǒng)計(jì)出合格率，低于標(biāo)準(zhǔn)不 得基礎(chǔ)分2、報(bào)告單質(zhì)量合格151、報(bào)告單填寫齊全，字跡清楚，無錯(cuò)別字，無涂改， 簽全名，雙簽字；2、檢查部位準(zhǔn)確，重要病變無漏診，短期報(bào)告結(jié)果 無明顯差異；1、發(fā)現(xiàn)1份不合格扣2分；2、遺漏重要病變、短期報(bào)告結(jié)果明顯差異發(fā)現(xiàn) 1次扣3分；3、檢查部位錯(cuò)誤1例扣3分；3、預(yù)約及報(bào)告時(shí)間5預(yù)約病人在預(yù)約時(shí)間檢查率100%發(fā)現(xiàn)1例不合格扣1分（由臨床科室提供信息）4、檢查申請(qǐng)單質(zhì)量5檢查各科申請(qǐng)

45、單質(zhì)量，并做好登記，統(tǒng)計(jì)全院申請(qǐng)單合格率，于次月7日前隨同不合格申請(qǐng)單交醫(yī)務(wù)科由心電圖室檢查并登記，未做到不得分，登記不全扣0.52 分；5、建立檢查隨訪制度10每月隨訪50例，與臨床病歷對(duì)照未做到不得分，每少 1例扣0.5分6、技術(shù)準(zhǔn)入制度3格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度1、未建立制度扣3分；2、發(fā)現(xiàn)1例1次未做到扣5分（可倒扣）7、科室二級(jí)質(zhì)控31、建立科級(jí)質(zhì)量管理組織，建立科級(jí)質(zhì)量考核制度；2、對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核（每季度至少有1次），記錄容包括現(xiàn)存問題、整改措施等；1、無相應(yīng)組織或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；8、自查制度2每月進(jìn)行50例互查提高報(bào)告質(zhì)量1例1次未做到扣1分；9、請(qǐng)示報(bào)告制

46、度31、首次開展新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科；2、疑難病例診斷有國難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；3、被邀請(qǐng)醫(yī)師必須及時(shí)到位或提出診療意見；1、1次未做到扣4分；2、3） :1次未做到扣2分；10、疑難病例討論制度4對(duì)疑難病例進(jìn)行專門討論，開有詳細(xì)記錄；_未做到不得分11、會(huì)診制度21、一般會(huì)診24小時(shí)完成；2、會(huì)診目的及結(jié)論意見明確，會(huì)診單書寫規(guī)；1、1次未做到扣2分；2、每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診目的不明確扣邀請(qǐng)科 0.5分，每發(fā)現(xiàn)1次會(huì)診結(jié)論意見不明確扣被邀請(qǐng)科0.5分；12、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)51、每月至少2次；2、參加率90%以上（參加者本人簽名）1、未做到不得分；2、少1人扣0.5分；13、“危急值”報(bào)告制度2及時(shí)報(bào)告

47、“危急值”，并為臨床提供咨詢服務(wù)；未及時(shí)報(bào)告每次扣2分，未能提供咨詢每次扣 1分；:14、醫(yī)療安全管理的上報(bào)、 j記及會(huì)議記錄2科室醫(yī)療安全隱患及時(shí)排查上報(bào)， 及時(shí)化解一般投訴，并做好記錄；科室能妥善解決并上報(bào)的不予追究，若有糾紛瞞報(bào)、不 報(bào)的一律加扣1分；糾紛有賠償?shù)模?2分（當(dāng)月）2科室每月召開安全醫(yī)療分析會(huì)議無會(huì)議記錄的扣2分；記錄容缺項(xiàng)，酌情扣分2醫(yī)療安全月報(bào)表在次月7日前上報(bào)醫(yī)務(wù)科超時(shí)（7天）上報(bào)扣2分；當(dāng)月有投訴立案的超時(shí)上報(bào) 加扣4分15、設(shè)備管理5貴重設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、交接班記錄， 設(shè)備故障及遺失立即上報(bào)。檢查記錄本，無記錄扣 5分，記錄不全扣 0.51分。九月份

48、窺鏡室質(zhì)量自查情況分析評(píng)價(jià)及整改意見考核容存在的問題1、有健全的科室質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項(xiàng)管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各 種記錄本齊全并及時(shí)記錄工作情況。2、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）3、疑難病區(qū)J討論率100%4、醫(yī)療行為執(zhí)行時(shí)間達(dá)標(biāo)率 100%5、病情告知制度執(zhí)行率100%6、危急值報(bào)告制度。7、診斷符合率9、報(bào)告單書寫質(zhì)量，雙簽名。10、技術(shù)操作規(guī)，缺陷發(fā)生率19、有效投訴發(fā)生率醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率。13、醫(yī)療儀器設(shè)備完好14、每月至少組織一次科業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)并考核合格16、圓滿完成所有的教學(xué)任務(wù)，杜絕教學(xué)差錯(cuò)、事故。整改和持續(xù)改進(jìn)措施：科主任簽名：十月份窺鏡室醫(yī)療質(zhì)量自查評(píng)分記錄項(xiàng)目分值考評(píng)容