口腔科診療常規(guī)(正文)

1、口腔科診療指南 及技術(shù)操作常規(guī)渦陽縣新興醫(yī)院編二。一六年六月第一章牙體牙髓疾病的常規(guī)診斷指南.0第一節(jié)淺齦 0第二節(jié)中齦 0第三節(jié)深齦 0第四節(jié)牙體急性損傷 1第五節(jié)可復(fù)性牙髓炎 4第六節(jié)不可復(fù)性牙髓炎4第七節(jié)逆行性牙髓炎 6第八節(jié)急性根尖周炎 7第九節(jié)慢性根尖周炎 8第二章牙體牙髓病的常規(guī)治療技術(shù) 10第一節(jié)充填術(shù) 10第二節(jié)根管治療術(shù) 11第三節(jié)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)17第四節(jié)根管外科手術(shù) 17第三章牙周疾病的常規(guī)診斷指南 20第一節(jié)診療步驟 20第二節(jié)牙齦病 20第三節(jié)牙周疾病的常規(guī)治療技術(shù) .23第四節(jié)牙周基礎(chǔ)治療 24第五節(jié)牙周病的手術(shù)治療 29第四章口腔黏膜疾病的常規(guī)診療技術(shù).34第一節(jié)口

2、腔黏膜感染性疾病 34第二節(jié)口腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病.37第三節(jié)口腔黏膜潰瘍性疾病 38第四節(jié)口腔黏膜大皰類疾病 41第五節(jié)口腔斑紋類疾病 42第六節(jié)唇疾病 43第七節(jié)舌疾病 45第五章 口腔頜面外科疾病的常規(guī)診療技術(shù) .48第一節(jié)口腔頜面部損傷48第二節(jié)唾液腺疾病 50第三節(jié)顆下頜關(guān)節(jié)疾病55第五節(jié)口腔頜面部先天性畸形 60第六章 口腔頜面部疾病的常規(guī)治療技術(shù) .62第一節(jié)牙拔除術(shù) 62第二節(jié)牙槽外科手術(shù) 68第三節(jié)膿腫切開引流術(shù)73第四節(jié)口腔頜面軟組織損傷清創(chuàng)縫合術(shù) .74第五節(jié)頜面部骨折復(fù)位固定術(shù) 75第六節(jié)口腔頜面部腫瘤的手術(shù)治療.78第七節(jié)口腔頜面部先天性畸形的手術(shù)治療80第七章 口腔

3、修復(fù)的常規(guī)診療技術(shù) 89第一節(jié)嵌體的常規(guī)診療技術(shù) 89第二節(jié)固定義齒的常規(guī)診療技術(shù) 89第三節(jié)可摘局部義齒的常規(guī)診療技術(shù).90第四節(jié)全口義齒的的常規(guī)診療技術(shù).94第五節(jié)種植義齒的常規(guī)診療技術(shù).98第八章口腔正畸的常規(guī)診療技術(shù) 102第一節(jié)常見錯合畸形的矯治 102第二節(jié)埋伏阻生尖牙的正畸治療.105第一章牙體牙髓疾病的常規(guī)診斷指南第一節(jié)淺踽【診斷】1 .一般無自覺臨床癥狀2 .平滑面的淺幽臨床檢查可見病損處呈白堊色或棕褐色改變，窩溝的前期表現(xiàn)為幽損部位色澤變黑。3 .探診可有粗糙感，質(zhì)地略軟可卡住探針。4 .鄰面平滑面早期幽不易發(fā)現(xiàn)，可用探針或牙線仔細(xì)探查，并配合咬合翼片檢查。5 .淺幽早起診

4、斷的其它方法。(1)熒光顯示法：以一種氯化燒類涂料涂布牙面 23分鐘后用清水洗凈，紫外線 照射局部，幽損部位可發(fā)出熒光以助診斷。(2)顯微放射攝影法。(3)氮離子激光照射法等?！捐b別診斷】1 .釉質(zhì)鈣化不良 臨床表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)白堊色損害，但釉質(zhì)形態(tài)基本完整，表面光 潔，質(zhì)地較硬，且可出現(xiàn)在牙面的任何部位。2 .釉質(zhì)發(fā)育不全可有釉質(zhì)實質(zhì)性缺損，出現(xiàn)帶狀或窩狀的棕色的凹陷，甚至牙冠 缺損，或牙冠變黃或褐色，但探診時損害局部硬而光滑，病變呈對稱性。3 .氟牙癥特點是在同一時期萌出牙的釉質(zhì)上有白堊色或褐色的斑塊，嚴(yán)重者還并發(fā)有釉質(zhì)的實質(zhì)缺損，但質(zhì)硬，且多見于恒牙，有高氟區(qū)生活史?！局委熢瓌t】1 .齦齒

5、的保守治療。2 .充填治療。第二節(jié)中踽【診斷】1 .可有冷熱或甜酸刺激敏感癥狀，多為一過性敏感癥狀，無持續(xù)性痛或自發(fā)痛，也 可無主觀癥狀。牙頸部中幽的癥狀較為明顯，因該部位距牙髓較近。2 .臨床檢查可見幽洞，發(fā)生在鄰面或窩溝處的幽釉質(zhì)可呈墨浸樣破壞。3 .探診洞底位于牙本質(zhì)淺層，質(zhì)軟，輕度敏感。4 .對不易確診的發(fā)生在鄰面的幽，必要時拍咬合翼片以確診?！局委熢瓌t】充填治療。第三節(jié)深踽【診斷】1 .有明顯的冷熱酸甜刺激敏感癥狀，或有食物嵌塞后的一過性疼痛，但疼痛不持久, 無自發(fā)痛。2 .臨床上檢查可見大幽洞，發(fā)生在深窩溝下的幽，有時洞口不大，可去凈腐質(zhì)后確 診。3 .洞底位于牙本質(zhì)深層，探診敏感

6、，但未露髓。4 .冷熱診無明顯異?；蛴幸贿^性敏感的反應(yīng)，但不應(yīng)有延遲性疼痛，咬合翼片可見 深幽洞。【鑒別診斷】1 .牙髓充血 患牙對溫度測試敏感，立即出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，去除刺激后可有短暫的疼 痛癥狀。深幽對任何刺激都不出現(xiàn)持續(xù)性或延緩性疼痛癥狀。2 .慢性閉鎖性牙髓炎(1)深幽無自發(fā)痛史，牙髓炎可有自發(fā)痛史。(2)深幽無叩診時的異常反應(yīng)，牙髓炎可有叩診異常。(3)深幽常溫測無疼痛，牙髓炎常溫測可誘發(fā)遲緩性疼痛。3.牙髓壞死(1)深幽無自發(fā)痛史，死髓牙可有自發(fā)痛史。(2)深幽探診敏感，死髓牙探診無反應(yīng)。(3)深幽溫度診有反應(yīng)，電活力測正常，死髓牙無反應(yīng)。(4)深幽無叩診時的異常反應(yīng)，死髓牙有叩痛。4

7、.牙問乳突炎 由食物嵌塞引起的牙問乳突炎有時也有冷，熱刺激痛，但檢查可見充血 水月中的牙問乳突，局部牙齦明顯觸痛，有食物嵌塞史，常未查見幽洞?！局委熢瓌t】1 .患者的癥狀不明顯，洞底軟幽能夠徹底去凈，可雙層墊底，一次完成充填治療。 急性幽患者，如洞底軟幽不能去凈，可在間接蓋髓三個月后，經(jīng)檢查牙髓活力正常，并經(jīng) x 線照片檢查，可作永久充填。2 .患者的主觀癥狀較明顯，激發(fā)痛程度較重，且洞底軟幽能徹底去凈，則可先作安 撫療法，待12周復(fù)診時癥狀消除后，再以雙層墊底充填。若癥狀未能緩解，需再進一步檢 查，考慮是否作牙髓治療。3 .慢性幽者，應(yīng)一次性去凈腐質(zhì)，如果牙髓暴露，則需作牙髓治療。第四節(jié)牙體

8、急性損傷一、牙齒震蕩【診斷】1 .有外傷或創(chuàng)傷史。2 .牙體無缺損或折斷。3 .患牙咀嚼痛，有伸長感，齦緣還可有少量出血4 .牙髓活力測試時可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍或敏感。【治療原則】1 .X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。2 .癥狀輕者可不作處理。3 .適當(dāng)調(diào)合，以減輕咀嚼壓力。4 .消炎止痛治療。5 .患牙松動II度以上應(yīng)作固定。6 .定期復(fù)查牙髓活力，如發(fā)現(xiàn)牙髓壞死，及時做根管治療。二、牙折（一）不全冠折（釉質(zhì)不全冠折）【診斷】1 .外傷史。2 .檢查時可見釉質(zhì)裂紋。3 .患牙無癥狀或?qū)錈崴崽鹈舾??！局委熢瓌t】1 .X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。2 .無癥狀者可不處理，有敏感癥狀可脫敏治療，或

9、用釉質(zhì)粘合劑處理裂紋。（二）冠折【診斷】1 .外傷史。2 .冠折程度輕重不等，可有牙釉質(zhì)折斷，牙本質(zhì)暴露或牙髓外露。3 .可伴有創(chuàng)傷性牙周膜炎，牙槽突骨折，或伴有牙髓充血，牙本質(zhì)敏感癥等。 【治療原則】1 .X線片檢查除外根折或牙槽突骨折。2 .牙釉質(zhì)小塊折裂，磨光即可。3 .牙本質(zhì)外露，有刺激癥狀，可脫敏治療或充填治療。4 .牙本質(zhì)外露，刺激癥狀重者，可用對牙髓刺激小的黏固劑覆蓋斷面，68周后復(fù)查牙髓活力正常時可修復(fù)缺損。5 .牙髓暴露，年輕恒牙可行直接蓋髓術(shù)或活髓切斷術(shù)（必要時先做帶環(huán)）。6 .牙髓暴露，牙根已發(fā)育完成者應(yīng)根管治療后充填治療或樁冠修復(fù)。（三）根折【診斷】1 .有外傷史。2

10、.可有叩痛和松動。3 .X線片顯示牙根上的x線透射線影。4 .冠側(cè)斷端可有移位。5 .可有齦溝出血，根部黏膜觸痛?！局委熢瓌t】1 .根尖1/3折斷，患牙無癥狀，降低咬合定期觀察，如牙髓壞死，根管治療或根尖 切除術(shù)。2 .根中1/3處折斷，夾板復(fù)位固定觀察，如牙髓壞死，根管治療后根管內(nèi)植樁內(nèi)固 定。3 .根頸1/3處折斷，折裂線在齦緣上，作牙髓摘除術(shù)后加釘接冠或樁冠修復(fù)。三、牙脫位（一）脫出型牙脫位【診斷】1 .有外傷史。2 .患牙伸長或傾斜移位，牙有松動，叩痛。3 .有牙周組織損傷，可伴有齦緣出血。4 .X線片顯示根尖牙周膜增寬?！局委熢瓌t】1 .X線片檢查除外牙槽突骨折或根折。2 .局麻下夾

11、板復(fù)位，固定四周。3 .消炎止痛等對癥治療。4 .定期復(fù)查，若牙髓壞死應(yīng)先做根管治療（二）嵌入型牙脫位【診斷】1 .有外傷史。2 .臨床牙冠變短或伴有扭轉(zhuǎn)，有叩痛。3 .多有齦緣出血。4 .X線片顯示牙周膜間隙消失?！局委熢瓌t】1 .X線片除外牙槽骨骨折或根折。2 .嵌入較輕和年輕恒牙可不做處理，定期復(fù)查，觀察其自行復(fù)位情況，如牙髓壞死 應(yīng)作牙髓治療。3 .成人嵌入較重的患牙在局麻下復(fù)位，固定，并應(yīng)在二周內(nèi)行根管治療。（三）完全脫位【診斷】1 .急劇外傷史。2 .牙齒完全脫出牙槽窩。3 .伴有牙周組織損傷?！局委熢瓌t】1 .爭取時間盡快再植，脫位后2小時內(nèi)再植的成功率高。2 .脫出牙齒應(yīng)先用生

12、理鹽水洗凈，重新植入固定四周。3 .再植12周后，應(yīng)行根管治療。年輕恒牙 2小時內(nèi)再植者，可暫不作根管治療。第五節(jié)可復(fù)性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .患牙遇冷熱，溫度及酸甜化學(xué)刺激時，立即出現(xiàn)一過性疼痛，尤其對冷刺激更為 敏感，刺激去除后疼痛持續(xù)數(shù)秒即可緩解，但無自發(fā)痛。2 .患牙常有近髓的牙體硬組織病損，如深幽，楔狀缺損，咬合創(chuàng)傷或深牙周袋。3 .患牙對溫度刺激尤其對冷反應(yīng)敏感，牙髓電活力測試呈一過性敏感反應(yīng)。4 .叩診檢查同正常對照牙。【診斷】1 .無自發(fā)痛病史。對溫度刺激產(chǎn)生一過性疼痛。2 .可查到引起牙髓病變的牙體或牙周損害。3 .牙髓電力測試反應(yīng)敏感?！局委熢瓌t】1 .幽齒及其他牙體疾患所

13、致的可復(fù)性牙髓炎，可采用間接蓋髓術(shù)，見治療篇。2 .對合創(chuàng)傷引起的可復(fù)性牙髓炎可進行調(diào)合處理。3 .對牙周治療后出現(xiàn)的冷熱敏感者，可采用脫敏劑局部涂擦以緩解癥狀。第六節(jié)不可復(fù)性牙髓炎一、急性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .自發(fā)痛劇烈，陣發(fā)性加重，炎性牙髓化膿時可有跳痛。2 .夜間疼痛劇烈。3 .溫度刺激引起或加重疼痛。4 .放射性痛，沿三叉神經(jīng)分布區(qū)域放射至對側(cè)頜面部，常不能定位患牙。5 .牙可查及近髓的深幽及其他牙體硬組織損害，牙髓可有充填體或可查及患牙有深 牙周袋。6 .探診時常引起劇烈疼痛，有時可探及小穿髓孔。7 .溫度刺激反應(yīng)敏感或引起激發(fā)痛。8 .患牙叩診無明顯不適，晚期可出現(xiàn)輕叩痛。【診斷

14、】1 .陣發(fā)痛，夜間痛。2 .溫度刺激引起或加重疼痛。3 .放射性痛，不能定位?！捐b別診斷】1 .三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛發(fā)作時面部有明顯“扳機點”，夜間很少發(fā)作，冷熱溫度刺激一般不引發(fā)疼痛。2 .齦乳頭炎 齦乳頭炎引起的自發(fā)性痛，多為持續(xù)性脹痛，多可定位。冷熱刺激 反應(yīng)敏感，檢查可見齦乳頭充血，水月中，觸痛極為明顯。查患處鄰牙問有食物嵌塞或有食物 嵌塞史。未查及引起牙髓炎的牙體硬組織疾患。3 .急性上頜竇炎患側(cè)后牙可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，上頜前磨牙和磨牙均有叩痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患，上頜竇前壁有壓痛，同時患者可能伴有頭痛，鼻塞等上呼吸 道感染癥狀?！局委熢瓌t】1 .開隨引流，止痛緩解急性癥狀

15、。2 .年輕恒牙可考慮作活髓切斷術(shù)。3 .發(fā)育完成的牙齒可行根管治療術(shù)。二、慢性牙髓炎根據(jù)病理變化分為三型。慢性閉鎖性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .無明顯自發(fā)痛，患牙有長期的冷熱刺激痛病史，表現(xiàn)為患牙遇冷熱刺激痛，并呈 持續(xù)片刻的放射痛。2 .患牙可查及深幽洞，冠部充填體或其他牙體硬組織疾患。3 .窩洞內(nèi)探診感覺遲鈍，無肉眼可見的露髓孔。4 .溫度刺激及電活力測試反應(yīng)遲鈍。5 .叩診不適或有輕叩痛。慢性潰瘍性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .多無明顯自發(fā)痛，當(dāng)食物嵌入窩洞內(nèi)部即可出現(xiàn)劇烈疼痛，溫度刺激引起激發(fā)痛。2 .患牙可查及深幽洞及其他近髓的牙體硬組織疾患，患牙長期廢用可見大量軟垢， 牙石堆積，窩洞內(nèi)常有

16、食物殘渣嵌入。3 .探診時可查及穿髓孔。4 .咬合不適或輕微叩診不適。5 .溫度刺激反應(yīng)敏感。慢性增生性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .患牙多無明顯癥狀，患者多因牙髓息肉，進食時疼痛或出血而就診。2 .患牙有大而深的幽洞，洞內(nèi)有增生的牙髓息肉，在檢查牙髓息肉時要注意牙齦息 肉和牙周息肉相鑒別。牙齦息肉一一在患牙鄰合面出現(xiàn)幽洞時由于長期的不良刺激促使齦乳 頭向幽洞內(nèi)增生，所形成的息肉樣增生物。牙周膜息肉一一是由于多根牙的幽齒，使得髓室底穿通，牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過髓室底穿孔處進入髓室。臨床應(yīng)仔細(xì)檢查 判斷息肉來源，必要時拍x線片輔助診斷?！驹\斷】1 .患牙可定位，有長期冷熱痛或自發(fā)痛病史。

17、2 .可查及引起牙髓炎的牙體硬組織疾患或其他病因。3 .探診可幫助區(qū)分潰瘍型和增生型。4 .溫度刺激反應(yīng)異常。5 .叩診不適感。【鑒別診斷】1 .深幽 患牙在溫度刺激時出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失。慢性牙髓炎 對溫度刺激引起的疼痛反應(yīng)可持續(xù)較長時間，且可出現(xiàn)輕叩痛。2 .可復(fù)性牙髓炎 患牙收到冷熱溫度刺激或酸甜刺激時，立即出現(xiàn)一過性疼痛，尤 其對冷刺激更為敏感，刺激去除后疼痛即可消失，無自發(fā)性疼痛。3 .干槽癥患側(cè)近期有拔牙史，檢查拔牙窩血凝塊脫落，拔牙窩空虛，創(chuàng)面暴露有臭味，鄰牙無明確牙髓疾患指征?！局委熢瓌t】1 .年輕恒牙行根管治療術(shù)或根尖成形術(shù)。2 .發(fā)育完成的恒牙，牙冠破壞但尚

18、能修復(fù)者可采用根管治療術(shù)后烤瓷冠修復(fù)。3 .患牙牙冠破壞嚴(yán)重，難以修復(fù)或伴有重度內(nèi)吸收，可考慮拔除后義齒修復(fù)。第七節(jié)逆行性牙髓炎【臨床表現(xiàn)】1 .患牙有長期的牙周病史，有深牙周袋，口臭，牙齒移位，松動，牙周溢膿及咬合 痛等癥狀。2 .患牙可表現(xiàn)為自發(fā)痛，陣發(fā)痛，冷熱刺激痛及夜間痛等典型急性牙髓炎癥狀。3 .也可呈冷熱刺激痛，自發(fā)性鈍痛或脹痛等慢性牙髓炎癥狀。4 .患牙有深的牙周袋或根分叉病變，牙齦紅月中，溢膿，牙齒松動。5 .無引起牙髓炎的深幽或其他牙體硬組織疾患。6 .患者后牙不同部位的溫度刺激可表現(xiàn)為激發(fā)痛，遲鈍或無反應(yīng)。7 .叩診輕度或中度疼痛。8 .X線片檢查患牙有廣泛的牙周組織或根分

19、叉病變?！驹\斷】1 .有長期的牙周炎病史和嚴(yán)重的牙周炎表現(xiàn)。2 .典型的牙髓炎表現(xiàn)。3 .為查及引起牙髓炎病變的牙體組織疾患?！局委熢瓌t】1 .根據(jù)患牙牙周病變程度及治療預(yù)后，決定是否保存患牙。2 .可保留的牙齒需先消除急性炎癥，再行根管治療術(shù)。3 .進行系統(tǒng)的牙周治療（見牙周治療篇）。4 .牙周病變嚴(yán)重，治療預(yù)后差的患牙應(yīng)予以拔除。第八節(jié)急性根尖周炎一、急性漿液性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】1 .初期僅有輕微鈍痛，根尖部不適，浮起感，咬緊患牙能緩解疼痛。2 .隨病情發(fā)展，浮起感加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛。咬合痛，患者能明確指出 患牙。3 .患牙可見幽洞，充填體或非幽性牙體硬組織疾患。4 .牙齒變色

20、，牙體缺損近髓處探診無反應(yīng)，牙周探診可查及深牙周袋或根分叉病變。5 .根尖部牙齦疼痛，叩痛（+） （+）。6 .牙髓活力測試無反應(yīng)?！驹\斷】1 .自發(fā)痛，持續(xù)性疼痛，患牙浮起感，咬合痛，能明確定位患牙。2 .探診和叩診有反應(yīng)。3 .牙髓活力測試無反應(yīng)。4 .牙髓炎病史，外傷史和牙髓治療史。【鑒別診斷】1 .創(chuàng)傷性根尖周膜炎有明顯的外傷史，咬硬物或合創(chuàng)傷病因，牙髓活力正?；?qū)錈岽碳ひ贿^性疼痛。2 .急性牙髓炎 表現(xiàn)為自發(fā)性陣發(fā)痛，放射性痛，疼痛不能明確定位。【治療原則】1 .開隨開放引流，消除急性炎癥以緩解疼痛。2 .全身應(yīng)用抗生素或其他消炎止痛藥物。3 .急性炎癥緩解后，行根管治療術(shù)。二、急

21、性化膿性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】1 .自發(fā)性劇烈的持續(xù)性跳痛。2 .牙齒浮起感明顯，不敢對咬。3 .隨病情發(fā)展出現(xiàn)牙齦及面部月中脹，全身乏力，體溫升高。4 .患牙可查及深幽洞或其他牙體硬組織疾患，或有牙冠變色，深牙周袋等。5 .牙髓活力測試無反應(yīng)。6 .根尖部黏膜充血月中脹，牙齒松動，叩痛明顯。7 .嚴(yán)重者相應(yīng)頜面部軟組織月中脹，壓痛，須下或下頜下淋巴結(jié)月中大，壓痛。白細(xì)胞 計數(shù)增高。8 .X線片檢查，急性牙槽膿月中根尖區(qū)根周膜輕度增寬或骨硬板模糊不清，慢性根尖 炎急性發(fā)作時可見根尖區(qū)骨質(zhì)破壞影像。因膿月中所在部位不同，臨床分三個階段：根尖膿 月中：膿液聚集在根尖部，得不到引流，故有持續(xù)性劇烈跳痛

22、，?；佳郎扉L感明顯。咬合時劇痛, 叩診明顯疼痛+,牙齒松動n0 m0 ,根尖部牙齦充血，無明顯月中脹，輕度觸痛。骨 膜下膿月中：膿液向骨膜下引流，持續(xù)性劇烈跳痛，患牙伸長感加重，明顯叩痛，松動 出。，牙齦明顯紅月中，移行溝變平，觸診有深度波動感，相應(yīng)面部月中脹，下頜下，須下淋巴 結(jié)月中大，多伴全身癥狀，白細(xì)胞計數(shù)增高，體溫升高。黏膜下膿腫：膿液到達黏膜下，壓 力降低，疼痛明顯減輕，根尖黏膜月中脹已局限，呈半球形隆起，觸診有明顯波動感?！驹\斷】1 .根據(jù)典型的疼痛癥狀，牙齒松動明顯，叩痛，牙髓活力測試極為遲鈍或無反應(yīng)。2 .根據(jù)根尖部黏膜紅月中程度可區(qū)分膿月中不同階段。3 .X線檢查可幫助確定急

23、性牙槽膿月中是由牙髓炎發(fā)展而來，還是慢性根尖周炎的急 性發(fā)作?！捐b別診斷】1 .急性牙周膿月中長期的牙周病史有深牙周袋，一般無牙體硬組織病變，牙髓活力基本正常，膿月中部位接近牙齦緣，患牙自發(fā)痛，叩痛較輕，x線片可見牙槽骨有垂直或水平吸收。2 .化膿性頜骨骨髓炎 全身癥狀明顯，高熱白細(xì)胞計數(shù)增多。頜骨劇痛。多個牙齒 松動，可伴有蜂窩織炎。發(fā)生在下頜骨時可有下唇麻木。【治療原則】1 .開髓開放引流。2 .膿月中形成應(yīng)切開引流。3 .給予抗生素或其他消炎止痛藥，支持療法及止痛治療。4 .急性炎癥緩解后，患牙行根管治療術(shù)。第九節(jié)慢性根尖周炎【臨床表現(xiàn)】1 .一般無明顯自覺癥狀，患牙可有咀嚼不適，咬合無

24、力。2 .患牙根尖部可有反復(fù)月中脹，流膿，或頜骨膨隆。3 .患牙可查及深幽洞，充填體或其他非幽性牙體硬組織疾病。4 .牙冠變色無光澤，深幽洞內(nèi)探診無反應(yīng)，牙髓活力測驗無反應(yīng)。5 .根尖部牙齦可有屢口，患牙叩診無明顯異常或有輕微不適感。6 .根尖周囊月中，牙齦表明無異常，囊月中較大時根尖部頜骨呈半球形隆起，觸診有乒乓球樣感7 .X線片檢查顯示根尖區(qū)牙槽骨有圓形或橢圓形透射區(qū)，邊界清楚，多為慢性根尖 肉芽月中。邊界不清楚，形狀不規(guī)則，呈云霧狀，則為慢性根尖膿月中。較小的根尖囊月中和根尖 肉芽月中在x線片上不易區(qū)別，大的根尖囊月中可見較大的圓形投影區(qū)，邊界清楚，周圍有致密 骨形成的白線，致密性骨炎表

25、現(xiàn)為根尖部骨致密影像。【診斷】1 .患牙有牙髓病史，反復(fù)月中脹疼痛史或牙髓治療史。2 .牙齒變色，牙髓活力測驗反應(yīng)遲鈍或無活力。3 .根尖部牙齦屢管或局部無痛性膨隆。4 .X線片顯示，根尖區(qū)骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)致密影像?！捐b別診斷】1 .根旁囊月中x線片顯示牙根旁牙槽骨有圓形透影區(qū)，牙髓活力測驗正常。2 .頜骨正常解剖骨孔影像 如須孔，切牙孔，腭大孔等，牙髓活力測驗正常，根尖 部牙周膜連續(xù)完整?！局委熢瓌t】1 .前后牙均需作根管治療術(shù)。2 .根尖囊月中患牙，先行根管治療術(shù)，經(jīng)觀察病變無變化，可行根尖切除術(shù)，較大囊 月中行囊月中摘除術(shù)。第二章牙體牙髓病的常規(guī)治療技術(shù)第一節(jié)充填術(shù)一、銀汞合金充填術(shù)【適應(yīng)

26、證】1 .后牙I類洞，II類洞的充填。2 .后牙V類洞，特別是可摘局部義齒基牙的修復(fù)。3 .冠修復(fù)前的牙體充填及制作樁核冠的樁核(銀汞核)。4 .根管倒充填術(shù)，髓腔壁穿孔(牙槽崎水平以上)修補術(shù)。5 .上前牙腭面窩溝的幽損?！窘勺C】對銀汞合金過敏的患者?！静僮鞑襟E】1 .無痛技術(shù)的應(yīng)用 如患者情緒緊張，耐受力差，應(yīng)采取局麻術(shù)。2 .后牙鄰面幽，已破壞接觸點并接近牙面邊緣崎，則應(yīng)制成復(fù)面洞。如果患牙的鄰 面幽損未累及鄰面接觸點，則應(yīng)制成單面洞。前牙鄰面幽，一般均從舌(腭)面磨除部分舌 (腭)面邊緣崎進入幽洞。3 .去除幽壞牙本質(zhì)，以顏色，硬度為準(zhǔn)，主要以硬度為準(zhǔn)。4 .制備洞型，制備一定的抗力

27、形和固位形。(1) I類洞應(yīng)修整成底平壁直的盒狀洞形， 點線角清楚且圓鈍，必要時形成倒凹。(2)窩洞深度應(yīng)達到釉牙本質(zhì)界下 0.20.5mm(3)復(fù)面洞利用鳩尾固位，鳩尾的狹部不能過窄，與鳩尾最寬處的比例為1:2或2:3。狹部的位置應(yīng)在洞底軸髓線角的靠中線側(cè)。(4)應(yīng)去除無基釉。(5)脆弱的尖崎應(yīng)適當(dāng)調(diào)磨降低合。5 .修整洞形。(1)外形線要圓鈍，洞緣角要成直角避免形成小斜面。(2)預(yù)防性擴展，合面洞應(yīng)擴展至可疑深溝，鄰面洞應(yīng)擴展至自潔區(qū)。(3)合面窩溝有兩個以上的幽損時，如果去凈腐質(zhì)幽損之間距離大于1mm則分別備洞，否則應(yīng)合并成一個窩洞。(4)鄰面幽損在去凈腐質(zhì)以后距邊緣崎小于 1mm則應(yīng)制

28、成復(fù)面洞。6 .清洗隔濕干燥窩洞，一般采用紗卷隔濕，有條件的可用橡皮障隔濕。7 .窩洞的墊底 墊底后洞形應(yīng)符合窩洞制備的基本條件。(1)單層墊底：適用于窩洞超過釉牙本質(zhì)界下0.20.5mm,但不太近髓時。后牙選用玻璃離子黏固粉或聚竣酸鋅黏固粉，前牙多用氫氧化鈣黏固粉墊底。(2)雙層墊底：適用于洞深近髓時，先墊襯薄層具護髓性的材料，如氧化鋅丁香 油黏固粉或氫氧化鈣黏固粉。然后以磷酸鋅黏固粉或聚竣酸鋅黏固粉墊底。墊底部位應(yīng)為軸壁或髓壁。雙層墊底的內(nèi)層不宜過厚。8 .隔濕患牙。9 .后牙鄰合雙面洞應(yīng)安放成形片和楔子。10 .按比例調(diào)制銀汞合金或使用銀汞膠囊。11 .充填材料 用銀汞合金輸送器分次送入

29、窩洞內(nèi)，填壓時應(yīng)先將點，線，角及倒凹等處 壓緊，雙面洞一般先填充鄰面洞部分，逐層加壓，層層壓緊。12 .雕刻成形，調(diào)整咬合，囑患者 24小時內(nèi)勿用患牙咬物。二、復(fù)合樹脂黏結(jié)修復(fù)術(shù)【適應(yīng)證】1 .前牙I , H ,m，IV類洞的修復(fù)。2 .前牙和后牙V類洞的修復(fù)。3 .后牙超硬樹脂可用于后牙I , H, VI類洞的充填。4 .形態(tài)和色澤異常前牙的美容修復(fù)。5 .大面積幽損的修復(fù)，必要時可增加固位釘或溝槽固位。6 .制作樁核冠的樁核（樹脂核）。【操作步驟】1 .制備洞形 遵循一般的備洞原則，可適當(dāng)保留無基釉，I, R類洞應(yīng)盡量避免置 洞緣位于咬合接觸處，洞緣釉質(zhì)壁應(yīng)制成斜面，著色的牙本質(zhì)應(yīng)一并去除

30、。2 .比色 應(yīng)在自然光線下進行，牙面應(yīng)保持濕潤。3 .清洗窩洞，隔濕，吹干。4 .墊底中等深度的窩洞可用玻璃離子粘固劑單層墊底，近髓窩洞用氫氧化鈣蓋髓 劑和玻璃離子粘固劑雙層墊底，牙髓治療后的患牙，應(yīng)用玻璃離子粘固劑墊底。5 .酸蝕牙面 取30% 50%磷酸鋅酸蝕牙面一分鐘，氟斑牙兩分鐘，沖洗三十秒， 吹干，酸蝕后的牙面應(yīng)呈白堊色，嚴(yán)謹(jǐn)唾液，血液等污染。6 .涂布粘結(jié)劑先用賽璐珞條隔離鄰牙，用小棉球或小刷子蘸粘結(jié)劑均勻涂布整個 洞壁，柔風(fēng)吹勻，光照20秒，注意勿用含酚類物質(zhì)的材料，以免影響樹脂的聚合。7 .充填復(fù)合樹脂 后牙復(fù)合樹脂充填應(yīng)用不銹鋼成形片，必要時加楔子。充填體厚 度超過2mm寸

31、應(yīng)分層固化，每層光照4060秒，最好采用斜面分層填入樹脂，以減少微滲漏。8 .修整外形，調(diào)整咬合，囑前牙美容修復(fù)和切角缺損修復(fù)的患者不能咬硬物。9 .拋光 用橡皮輪或細(xì)絨輪蘸打磨膏拋光?！静l(fā)癥及處理】1 .咬合痛 可能有咬合高點，適當(dāng)調(diào)磨。2 .牙齦炎 應(yīng)磨改充填體齦緣，消除懸突。3 .邊緣著色 修整拋光修復(fù)體，如邊緣縫隙較大，則應(yīng)重新充填。4 .表面著色 重新拋光修復(fù)體， 做好口腔衛(wèi)生宣教第二節(jié)根管治療術(shù)【適應(yīng)癥】1 .急慢性牙髓炎2 .急慢性根尖周炎3 .牙周牙髓聯(lián)合病變【治療方法】1 .逐步后退法 順次使用由小到大的器械，器械每增加一號，工作長度減少 1mm 最后使用主錘尖清除所留下的

32、微小臺階并光滑管壁。此法的優(yōu)點是使用器械時向根尖方向的 用力小，不易產(chǎn)生臺階和側(cè)穿，對根尖周組織的刺激也小。2 .冠向下預(yù)備法 順次使用由大到小的器械，器械每減少一號，則進入根管深入一 些，一般為12mm此類技術(shù)是對逐步后退法的改良，預(yù)先對根管冠端進行擴大，更利用根 管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑的排出，而且可以減小彎曲根管的彎曲度?！靖茴A(yù)備的方法與步驟】1 .制備根管通路 使用小號慢速球鉆和大號Gates-Gild-den去除根管扣的牙本質(zhì)， 擴大根管通路并減小彎曲根管的彎曲度。2 .采用冠向下預(yù)備技術(shù) 使用G鉆，P額額搜鉆或者H型鋰，預(yù)備根管冠端1/3, 根管長度可參考術(shù)前x線片。3 .測量工作長度。(

33、1)指感法。(2) x線片法，包括按比例計算，使用方格板和插診斷絲測量。(3)使用根管長度電測量儀。4 .確定主鋰尖 主錘尖的確定需考慮根管的粗細(xì)和彎曲度，一般可比初鋰尖大23號，對于后牙較細(xì)根管以不超過 25號為宜，以防造成管壁的過度切割。5 .采用逐步后退技術(shù) 使用K型鋰對根尖部分進行預(yù)備，動作須輕柔，不要強行擴 大，盡量預(yù)備成根尖止點和根尖坐點，而不要形成開放的根尖縮窄區(qū)。6 .采用逐步后退技術(shù) 使用K型鋰和H型鋰，對根管中段1/3進行預(yù)備。7 .以主錘尖平滑整個根管并進行充分沖洗和清潔，完成根管預(yù)備。一、根管消毒【常用的根管消毒藥物】1 .樟腦酚2 .甲醛甲酚。3 .碘仿。【消毒方法】

34、1 .對于糊劑來說，一般將藥物導(dǎo)入根管即可，其中常用的碘仿可封藥12周時間。注意充填前應(yīng)徹底清除封藥糊劑。2 .對于藥液來說，如揮發(fā)性較弱，如樟腦酚，可以封捻，封藥時間一周左右。如揮 發(fā)性較強，如甲醛甲酚，可以封藥球于根管口，即使封捻，也一定注意不要過于飽和，以防刺激根尖周組織，封藥時間一周左右。二、根管充填【常用的根管充填器械】1 .根管加壓器和根管擴大器。2 .根管加壓器和根管擴大器加熱的加熱系統(tǒng)。3 .熱塑性牙膠根管注射系統(tǒng)。4 .光滑髓針和倒螺旋糊劑輸送器?！境Ｓ玫母洳牧稀? .固體性根充材料(1)牙膠尖。(2)銀尖。(3) Thermafil 類充填體。2 .根充糊劑(1)氧化鋅丁

35、香油糊劑類。(2)氫氧化鈣。(3)碘仿糊劑?！靖艹涮畹姆椒ê筒襟E】1.單尖法 單尖法是指部分只用一根牙膠尖的根充方法。適合于管壁較規(guī)則，根管 根尖1/3與牙膠尖尖端1/3形態(tài)吻合?；蛘吒饪壮ㄩ_，采用加壓法容易超填的病例。具體 步驟：(1)試尖：選擇與主錘尖型號相似的牙膠尖輕輕插入根管內(nèi)，達到比工作長度小 11.5mm時，應(yīng)有貼近感，即進入或拔出時都能感到阻力。(2)制作根尖部牙膠尖：先沖洗潤滑根管，然后將試好的牙膠尖尖部放入氯仿或 其他牙膠溶劑中24秒，取出插入根管內(nèi)至工作長度，作好長度標(biāo)記，取出后固化待用。(3)根尖充填：重新干燥根管，先使用根充糊劑涂布管壁，然后插入制好的牙膠 尖，此步

36、需要緩慢用力，以防根充糊劑過多的被擠出根尖孔。(4)根管冠端充填：采用側(cè)方加壓技術(shù)充填較粗的根管冠端1/3。2.側(cè)方加壓法 通過管內(nèi)側(cè)方加壓，使多根牙膠尖充填于同一根管內(nèi)，有利于更加 緊密的封閉根管與根尖周組織的通路。具體步驟：(1)試尖：操作同上。尖端剪去11.5mm預(yù)先留出11.5mmW距離是因為使用根 充擴大器后，牙膠將不可避免向根端移動。(2)選擇根充擴大器和根充加壓器：根充擴大器須能進入距根尖34mm勺位置，根充加壓器須能進入根管冠端1/3。(3)充填根管：干燥根管，涂布根充糊劑，插入主牙膠尖，插入根充擴大器到最深，取出根充擴大器，插入副牙膠尖，反復(fù)這一過程，直至根充擴大器不能進入根

37、管內(nèi)34mm 時為止。(4)用燒熱的挖匙切除根管口牙膠尖，使用根充加壓器加壓充填根管冠部1/3。3、熱牙膠垂直加壓法即將牙膠加熱后通過垂直向用加壓的根充方法。優(yōu)點是能緊密封閉根尖孔和側(cè)支根管，缺點是費時，易超充，且不適合過度彎曲或細(xì)小的根管。具體 步驟：(1)試尖：操作同上。試好主牙膠尖后，須將尖端剪去23mm(2)充填冠部側(cè)支根管：常規(guī)干燥根管，涂布根充糊劑，放置試好的牙膠尖。切除根管口牙膠尖，并將牙膠加熱器插入根管口34mnrt,牙膠尖因加熱而軟化，快速取出，以防帶出牙膠。然后使用較大型號的根充加壓器，加壓充填根管冠部的側(cè)支根管。(3)充填根管根尖部分：將加熱器插入 56mm緩慢取出，帶出

38、部分牙膠，制備到 達根尖部分的通路，并加熱根尖部分的牙膠。然后使用小號根充加壓器垂直加壓充填根管根 尖部分，完成后需拍攝x線片確定效果。(4)根管冠部的充填：完成根尖部分的充填以后，逐步加入加熱后的牙膠，垂直 加壓完成冠部的充填。4 .熱牙膠注射充填法即將牙膠加熱變軟后，利用其流動性直接加壓注射到根管內(nèi) 完成充填。5 .Thermafil牙膠充填 是使用Thermafil充填體直接充入根管，每個根管只需要 一個充填體。Thermafil充填體形狀類似于根管錘，中間為金屬或塑料軸，外裹牙膠。三、治療中需要注意的問題(一)根管預(yù)備器械折斷【原因】器械折斷有三個主要方面的原因：器械本身直徑小，發(fā)生過

39、大扭力和器械 的金屬疲勞?！绢A(yù)防措施】1 .使用較細(xì)直徑器械時，如H型鋰，改良H型鋰和超聲波器械時，應(yīng)注意防止折斷 的措施，如勤查看器械是否變形，及時更換等等。2 .在預(yù)備過程中，盡量減少扭力的發(fā)生，尤其不能使器械在卡住的情況下仍然旋轉(zhuǎn)， 采取辦法減少根管的彎曲度以降低扭力，遇到阻力不能強行旋轉(zhuǎn)通過。3 .減輕器械的金屬疲勞，預(yù)備過程中要反復(fù)沖洗根管和器械本身， 減少根管彎曲度, 在金屬疲勞累積到一定時間時一定要及時更換?！狙a救措施】1 .充填法 對于其他器械經(jīng)擴鋰能進入的根管，常規(guī)預(yù)備后，用熱塑牙膠充填，對 于其他器械不能進入的根管可采用塑化療法。對于根尖有病變的根管，此法預(yù)后不良。2 .根

40、向去除法 對于超出根尖并折斷的器械，可行牙槽手術(shù)，暴露根尖，逆向取出,3 .根尖切除術(shù) 即行根尖切除術(shù)將折斷于根尖的器械和根尖一起切除。(二)形成臺階，根尖穿孔和根尖孔敞開【原因】主要是跳號操作，強行通過阻力和根管過度彎曲。【預(yù)防措施】1 .嚴(yán)格遵守順號操作的原則，不論使用哪種方法或預(yù)備技術(shù)，跳號操作極易形成臺 階，如發(fā)生在根尖部分且沒有及時補救，則會造成根尖穿孔和敞開。2 .遇到阻力不能強行通過，需要分析阻力的來源而分別采取措施，如確為根管鈣化 亦需采用捻法逐步進入，尤其當(dāng)阻力突然加大時，切記不能強行進入。3 .當(dāng)根管彎曲度確實非常大，且細(xì)小有鈣化，需采取措施盡量減少根管彎曲度，如 加大根管

41、冠端敞開程度，并且盡量采用鍥鈦器械擴鋰，鍥鈦器械剛性相對小，發(fā)生穿孔的幾 率低?！狙a救措施】1 .感覺發(fā)生臺階以后，立即停止操作，換小號器械重新尋找根管走向并平緩臺階。 形成臺階后，根管原走向往往不易找到，需預(yù)彎器械，并向各個方向耐心試探。2 .發(fā)生根尖穿孔后，如能找到原根管，繼續(xù)根管預(yù)備，并采用熱牙膠垂直加壓充填。 如找不到原根管，可將穿孔作為主根管，原根管作為側(cè)支根管，熱牙膠垂直加壓充填。如果 是前牙，根尖有陰影，且穿孔距離根尖小于 3mm可行根尖切除術(shù)。3 .發(fā)生根尖孔敞開較為難處理，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后可將敞開部分上端狹窄處作為 根尖止點進行充填。（三）根管中部及上端和髓室底的穿孔【原因

42、】主要是在尋找根管口和預(yù)備根管通路時粗心大意和不耐心，當(dāng)然也有幽壞 侵蝕髓室底的情況，后者往往需要拔除患牙?！绢A(yù)防措施】1 .仔細(xì)耐心操作。2 .預(yù)備前正確評估根管數(shù)量，位置和走向?！狙a救措施】1 .及時嚴(yán)密的封閉穿孔，可在略作預(yù)備的情況下使用水門汀，玻璃離子和銀汞封閉2 .對于根管內(nèi)的穿孔，可先正常牙膠充填，然后取出冠部根管內(nèi)牙膠，用玻璃離子 或水門汀封閉。3 .髓室穿孔可行翻瓣術(shù)暴露穿孔，然后用銀汞充填，要防止超出。（四）疼痛和月中脹【原因】主要是因為預(yù)備時器械超出根尖孔或根管沖洗液對根尖周組織刺激造成。 【預(yù)防措施】1 .正確確定工作長度，嚴(yán)防器械超出根尖孔。2 .預(yù)備過程和預(yù)備后，每次

43、根管沖洗液沖洗后，都應(yīng)用生理鹽水沖洗?！狙a救措施】1 .給抗生素預(yù)防感染。2 .給止疼藥緩解疼痛。3 .必要時可在管腔內(nèi)暫封激素類藥消炎。（五）誤吸和誤吞【原因】誤吸和誤吞是指根管預(yù)備過程中器械誤入呼吸道和消化道，雖然發(fā)生幾率 不大，但后果嚴(yán)重，要盡量杜絕，發(fā)生的原因主要是術(shù)者粗心大意和患者的不配合?！绢A(yù)防措施】1 .注意力集中，仔細(xì)操作。2 .盡量使患者配合操作。3 .可采取使用橡皮障，給器械加鏈等措施防止器械滑入口內(nèi)?！狙a救方法】1 .一旦器械滑入口內(nèi)，術(shù)者的手不能離開患者口腔，使患者不能閉口，難以做吞咽 動作。同時調(diào)整患者體位，迅速取出滑落器械。2 .如滑入咽腔，進入氣管，此時患者有強烈

44、的嗆咳反應(yīng)，應(yīng)立刻使患者平臥，保持 安靜，迅速請眼耳喉科會診，用氣管鏡取出。3 .如器械進入消化道，則需收入院觀察，不斷拍攝 x線片，確定器械位置，直至隨 糞便排出為止。（六）超充填【原因】1 .根管預(yù)備時根尖孔形成敞開狀態(tài)。2 .根充時主牙膠尖選號過小或垂直加壓力量過大?！绢A(yù)防措施】1 .根管預(yù)備時不要過度預(yù)備根尖孔。2 .主牙膠尖選號后最好能拍x線片以確定其位置?！狙a救措施】1 .發(fā)生超充填后，臨床能夠取出的，尤其是牙膠尖，應(yīng)盡量取出。2 .不能去除的作臨床觀察，短期給予抗炎，止疼和預(yù)防感染處理。3 .如長期反復(fù)出現(xiàn)癥狀，可作牙槽外科手術(shù)去除，一般來說根充材料均具有很好的 組織相容性。（七

45、）欠充填原則上說，對于可重新處理的欠充填根管都應(yīng)該重新預(yù)備及充填?！驹颉? .工作長度確定不正確2 .根尖預(yù)備不全3 .根尖牙本質(zhì)碎屑堵塞4 .主牙膠尖選號過大，垂直加壓時壓力過小，根尖加熱加壓時牙膠尖被帶出【預(yù)防措施】1 .完善臨床操作技術(shù)2 .在根尖充填完成后，拍x線片明確效果后再進行下一步操作。第三節(jié)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)【適應(yīng)癥】牙根尚未完全發(fā)育形成的年輕恒牙的牙髓病和根尖周病?！静僮鞑襟E】1 .常規(guī)開髓。2 .根管預(yù)備 盡量去除壞死組織，反復(fù)以3%過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗根管， 消除殘留感染組織。3 .根管消毒 盡量選用消毒力強大，刺激性小的藥物，如木榴油，樟腦酚，碘仿或 抗生素糊劑，每

46、周換藥至根管無癥狀或無滲出。4 .藥物誘導(dǎo)氫氧化鈣制劑5 .窩洞的暫時充填和隨訪 治療后每36個月復(fù)查一次，至根尖形成或根端閉合。6 .常規(guī)根管充填 經(jīng)x線片證實根尖延長或有鈣化組織形成，根端閉合時，行常規(guī) 根管充填?！咀⒁馐马棥? .患者在治療三個月，六個月，一年及兩年后復(fù)查，以觀察牙髓的存活及根尖形成 的情況。2 .治療遠期，如牙冠低于合平面，可行高嵌體或全冠修復(fù)。第四節(jié) 根管外科手術(shù)一、根尖手術(shù)【適應(yīng)癥】1 .慢性根尖周炎，經(jīng)過良好的根管治療后，根尖周病變不愈合的患牙。2 .較大的根尖病灶或根尖囊月中。3 .根管不通（包括器械折斷于根管內(nèi)），并伴有根尖周病變，或折斷的器械超出根 尖孔者。

47、4 .各種原因的根管側(cè)穿或牙根吸收。5 .大量的根管充填材料超充，有長期疼痛者?！窘砂Y】1 .患牙根尖鄰近重要的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)可帶來嚴(yán)重后果者。2 .嚴(yán)重的全身疾病及年老體弱者。3 .嚴(yán)重的牙周病，牙周支持組織過少。4 .治療應(yīng)選擇急性炎癥過后，以免感染擴散。【操作步驟】1 .拍攝x線片。2 .麻醉，一般為局麻。3 .局部常規(guī)消毒，鋪放孔巾。4 .切口 一般多為凸向冠方的弧形切口，切口的長度依病變的范圍而定，兩端要達 到正常的骨組織，切口距齦緣要大于 2mm5 .翻瓣去骨 用牙齦分離器進行翻瓣，用牙鉆去骨，暴露出根尖和病變區(qū)。6 .刮治 用挖匙去除根尖的病變組織。7 .根尖切除用牙鉆或鑿去除

48、根尖2mm并使斷面平滑。8 .根管倒充填 在根尖斷端根管口處備洞，并行充填。材料可以用銀汞合金，玻璃 離子及復(fù)合樹脂充填。9 .清創(chuàng) 用生理鹽水沖洗，要確保骨腔內(nèi)病變組織去除干凈，不留任何充填物的碎 屑，并要使新鮮血液充滿骨腔。10 .齦骨膜復(fù)位，縫合。11 .加壓包扎或牙齦保護劑覆蓋創(chuàng)面?！咀⒁馐马棥? .切口邊緣下方應(yīng)是健康的骨組織。2 .術(shù)中要保護好齦骨膜瓣，防止過度牽拉及壓迫。3 .若為根尖囊月中的患牙，應(yīng)完整的摘除囊壁，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。4 .沖洗創(chuàng)口時，要消除全部充填物的碎屑。5 .切口縫合的邊緣要對齊，以防內(nèi)卷。6 .術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，以防感染?！静l(fā)癥處理】1 .手術(shù)區(qū)月中脹疼痛，

49、體溫增高，為術(shù)后反應(yīng)，一般不做處理，酌情給予抗生素。2 .手術(shù)區(qū)溢膿，可提前拆線，探查有無壞死及異物，可以輕度搔刮，沖洗，添入碘 仿紗條，重者可以開放引流。二、牙半切除術(shù)【適應(yīng)癥】1 .下頜磨牙的一個牙根嚴(yán)重病變，其他部分正常。2 .患牙一側(cè)的牙冠破壞較大而難以修復(fù)，另一側(cè)的冠根正常?！静僮鞑襟E】1 .拍攝x線片2 .預(yù)先完成保留牙根的牙髓治療，窩洞暫封3 .局麻后切除拔除半側(cè)病變患牙的冠根4 .搔刮沖洗后縫合。三，截根術(shù)【適應(yīng)癥】1 .多根牙嚴(yán)重的牙髓牙周聯(lián)合病變2 .根管阻塞而無法進行根管治療的病例3 .預(yù)備保留的牙根牙槽骨病變小 或正常，牙無明顯松動【操作步驟】1 .完成保留牙根的牙髓治

50、療，調(diào)合。2 .局麻下截斷拔除患根，斷面處用銀汞合金倒充填。3 .搔刮沖洗后縫合。第三章 牙周疾病的常規(guī)診斷指南第一節(jié)診療步驟(一)病史采集1 .主訴。2 .現(xiàn)病史。3 .既往口腔科及牙周治療史。4 .全身病史，著重詢問可能影響牙周疾病診斷，治療及療效的易感狀況。包括糖尿 病，高血壓，妊娠，吸煙，使用藥物情況以及血液疾病，傳染病等影響一般牙科治療的狀況。(二)口腔檢查1. 口腔衛(wèi)生，菌斑和牙石。2牙周。(1)牙齦。(2)牙周探診深度。(3)探診后出血。(4)根分叉病變。(5)牙齦退縮，附著喪失。(6)滲出物(溢膿等)(7)牙齒動度。(8)齦膜關(guān)系，如附著齦有無過窄，系帶附著位置是否正常等。(9

51、)其他表現(xiàn)。3.其他牙齒檢查(1)幽病及充填體。(2)缺失牙及修復(fù)體。(3)牙齒鄰接關(guān)系。(4)咬合關(guān)系。(5)必要時查牙髓狀態(tài)。4. 口腔其他軟組織檢查。(三)X線檢查：牙周X線檢查主要拍攝根尖片，曲面斷層片，合翼片等。(四)確定治療計劃。(五)口腔衛(wèi)生宣教。(六)牙周基礎(chǔ)治療：包括齦上潔治，齦下刮治，調(diào)合，松動牙固定，藥物治療等。 齦下刮治前應(yīng)記錄口腔局部牙周檢查表。(七)牙周手術(shù)治療：必要時進行，根據(jù)不同情況采用不同的手術(shù)方法。(八)牙周維護。第二節(jié)牙齦病一、牙菌斑性牙齦病【診斷】1 .牙齦色澤游離齦或齦乳頭深紅或暗紅色，炎癥較重時，可波及附著齦。有些患者，齦緣可呈鮮紅色，且有肉芽裝增生

52、。2 .牙齦外形 齦乳頭圓鈍肥大，波及附著齦時，點彩消失，表面光滑發(fā)亮。3 .牙齦質(zhì)地 牙齦松軟脆弱 缺乏彈性，有些病例可伴有增生。4 .齦溝深度 牙齦炎性月中脹或增生時，齦溝可達 3mmz上，但無附著喪失。5 .探診出血 這是診斷牙齦有無炎癥的重要客觀指標(biāo)。6 .齦溝液增多 齦溝液量可作為判斷炎癥程度的指標(biāo)。7 .自覺癥狀 可有刷牙或咬硬物時出血，或在咬過的食物上有血漬。有些患者偶爾 感到牙齦局部癢，脹等不適，并有口臭等?！局委熢瓌t】1. 去除病因 通過牙周潔治徹底清除菌斑和牙石，糾正其他刺激因素。2. 藥物治療 若炎癥較重可配合局部藥物治療，如過過氧化氫溶液，碘制劑，漱口水等。二、慢性牙周

53、炎【診斷】1. 多見于成年人，也可見于兒童和青少年的乳牙列和恒牙列。2. 一般侵犯全口多數(shù)牙齒，也有少數(shù)患者僅發(fā)生于一組牙齒(如前牙)或個別牙齒。3. 患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，牙周破壞程度與局部因素相一致。4. 病程進展緩慢或中等速度進展，可長達十余年甚至數(shù)十年，但也可出現(xiàn)快速進展期，使牙周組織的破壞加速進行，也有一部分患者根本不出現(xiàn)爆發(fā)性的活動期。5. 牙齦呈現(xiàn)不同程度的慢性炎癥，顏色暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點彩消失，牙 齦水月中，邊緣圓鈍，部分患者由于長期低度炎癥，使牙齦有部分增生變厚，表面炎癥不明顯， 但探診后袋內(nèi)壁有出血，甚至有膿。6. 早期階段臨床主要癥狀為刷牙或進食時出血或

54、口內(nèi)異味，但通常不引起患者重視。此階段已有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但程度較輕，牙尚不松。7. 晚期階段形成深牙周袋，牙齒松動，咀嚼無力或疼痛，甚至發(fā)生急性牙周膿月中。8. 晚期可出現(xiàn)其他伴發(fā)癥狀，如：(1)牙齒移位。(2)食物嵌塞。(3)繼發(fā)性合創(chuàng)傷。(4)牙根敏感，發(fā)生根面幽。(5)有時可發(fā)生急性牙周膿月中。(6)逆行性牙髓炎?？诔簟?.慢性牙周炎的發(fā)病和進展與多種細(xì)菌類型有關(guān)。10 .可根據(jù)病損范圍和嚴(yán)重程度進一步分為局限型和廣泛型。受累位點少于，等于30%為局限型，若大于30%的位點受累則為廣泛型。一般依據(jù)臨床附著喪失量來劃分嚴(yán)重程度： 輕度=CAL12m m 中度=CAL34mml 度=CAm 5mm11 .可伴有局部刺激因素，如食物嵌塞，不良修復(fù)體等。12 .可受到全身疾病影響和與全身疾病相關(guān)，如糖尿病，HIV感染。13 .可受吸煙和情緒緊張的影響。 【治療原則】牙周治療的目的是改變或去除導(dǎo)致牙周炎的微生物因素和促進性危險因素，徹底清除菌斑，牙石等病原刺激物，消除牙齦的炎癥，使牙周袋變淺和改善牙周附著水平，而且要 使這些療效能長期穩(wěn)定地保持，從而停止疾病的進展，具體包括：1. 口腔衛(wèi)生宣教。2. 局部治療：a) 控制菌斑。b) 徹底清除牙石，平整根面，包括齦上潔治和齦下刮治。c) 去除和控制局部刺激因素。d) 牙周袋及根面