2020年客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試內(nèi)科學(xué)病歷分析

1、一、患者，女性，大學(xué)生， 23 歲。因 怕熱、多汗、心悸、多尿、 消瘦2個(gè)月入院。血常規(guī)提示：RBC48XlO12.gif/L,Hb145g/L,查體：體型消瘦，皮膚潮濕，雙眼稍突，甲狀腺2度腫大，心率 110 次分，心尖部可聞及 36 級(jí)收縮期雜音， 雙手平舉震 顫(+) ，脛前無水腫。1 、 目前最可能的診斷2、 進(jìn)一步的檢查和治療措施1 、甲狀腺功能亢進(jìn)癥2、FT、FT、TSH , TG TPO抗體，OGTT胸片，心臟超聲、心電 圖，甲狀腺超聲。禁典飲食，抗甲亢藥物治療聯(lián)合甲狀腺素二、患者，男性， 44 歲。因 右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊 1 個(gè)月 入院。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹

2、鈍痛，為持續(xù)性，時(shí)有向 右肩背部放射，無惡心、嘔吐，自服索米痛片疼痛可暫時(shí)緩解。 1 個(gè) 月前，患者右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有 包塊，伴腹脹、食欲缺乏、惡心。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B 超顯示肝占位性病變?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最咼37. 8C), 大小便正常，體重下降約 5kg, ，既往有乙型肝炎病史多年。查體： 腹平軟，右上腹壓痛，肝肋下 5cm表面可捫及3cm 3cm包塊，有 觸痛。1 、患者最可能的診斷是什么2、進(jìn)一步的檢查和治療1、原發(fā)性肝癌 2、 腹部CT和血AFP手術(shù)治療，介入治療，肝移植，化療，中藥 治療三、患者，男性， 35歲。因上腹痛 6年

3、，嘔血、黑便 5小時(shí)入院 。6 年前開始無明顯誘因間斷性上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，伴反酸、 胃灼熱、噯氣，自服制酸胃藥可緩解。 近 2 天來加重， 伴有食欲缺乏， 服藥后無效。 5 小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭昏，先后解兩次柏油樣 便，共約500g,并嘔吐咖啡樣液2次，量約200ml。此后心悸、頭昏、 出冷汗，不伴有畏寒、發(fā)熱。既往 30年前查體曾發(fā)現(xiàn)肝功能異常， 經(jīng)保肝治療后肝功恢復(fù)正常。 無外傷、 手術(shù)及輸血史。 無食物及藥物 過敏史。無煙酒嗜好。查體：T36. 4C, P121次/分，R23次/分， BP90/ 70mmHg神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜無黃染，皮膚黏 膜無出血和蜘蛛痣，

4、 全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大， 心肺無異常， 腹平 軟，未見腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，全腹未 觸及腫塊，肝脾未捫及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 12 次分， 未聞及高調(diào)腸鳴音及氣過水聲，雙下肢無水腫。輔助檢查： HGB78g /L, WBC5 1 X 10卜9.gif /L, N65%, L32%, M3, PLT300X 10卜9.gif / L,大便隱血強(qiáng)陽性。1 、患者最有可能的診斷是什么2、診斷依據(jù)3、進(jìn)一步檢查和治療措施1 、胃潰瘍并出血 失血性貧血2、年輕男性，有餐后上腹痛，制酸胃藥可緩解，有上消化道出血病 史，查體有中上腹輕壓痛，腸鳴音活躍，HGB78ML,大便

5、隱血強(qiáng)陽性3、胃鏡。擴(kuò)容治療，必要時(shí)輸血，抑酸、保護(hù)胃黏膜，止血藥，生 長抑素，內(nèi)鏡下止血四、患者，男性， 26 歲。主訴頭昏乏力 2周，發(fā)熱及皮膚黏膜出血 3 天。患者自訴 2 周前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏乏力， 輕微體力勞動(dòng)后即感 胸悶氣促，休息片刻后可自行緩解。未予重視，亦未及時(shí)就醫(yī)。入院前3天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40C，伴咳嗽咳痰，伴有四肢皮膚大量 瘀點(diǎn)瘀斑，齒齦出血， 1 天前出現(xiàn)右側(cè)鼻出血。患者自患病以來，精 神欠佳，稍有食欲缺乏，體重?zé)o明顯改變。查體：步入病房，神志清 楚，查體合作。四肢皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，以雙下肢為甚。查體：貧血 貌，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺正常，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及。

6、四 肢關(guān)節(jié)活動(dòng)如常。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 輔助檢查： 血常規(guī) WBC26 0 X 10卜9.gif /L, Hb62g/L, PLT24X 10卜9.gif /L,幼稚細(xì)胞 20%。肝腎功能正常。個(gè)人史：患者已從事皮鞋加工T作1年。1 、目前最可能的診斷和診斷依據(jù)2、進(jìn)一步的檢查1、急性白血病，年輕男性，有職業(yè)接觸史，有出血、發(fā)熱、貧血病 史，血象異常，可見幼稚細(xì)胞。2、骨髓穿刺五、男性， 50 歲，糖尿病 10年，咳嗽咳痰 3 周，高熱 4 天，咳痰帶少量血絲，有夜間盜汗。體溫 40C：肺部未聞及啰音，胸片示兩上 肺和右肺中野可見密度較淡浸潤影，似有透光區(qū)。外周血WBC9 2 X10卜9.

7、gif / L,中性粒細(xì)胞67%，淋巴細(xì)胞33%。ESR 78mmKh。1 、該患者肺部表現(xiàn)應(yīng)首先考慮的診斷是什么2、診斷依據(jù)3、進(jìn)一步的檢查和治療原則1 、肺結(jié)核2、有糖尿病病史，有發(fā)熱、血絲痰、夜間盜汗的結(jié)核中毒癥狀，肺部體征不明顯，影像學(xué)提示中上肺病變，而炎性指標(biāo)不高ESR 高。3、痰找結(jié)核菌、 PPD 實(shí)驗(yàn)、氣管鏡檢查等，早期、聯(lián)合、適量、規(guī) 律、全程六、男， 76 歲，反復(fù)胸悶，胸痛 13 年，心前區(qū)痛 8 小時(shí)入院，查體 血壓80/50mmHgP80次/分，呼吸20次/分，雙肺可聞及少許濕羅音， 心律不齊，心室率 104 次/ 分，未聞及雜音，半臥位，心電圖示房顫 心律， I 、a

8、VL、V1-V4 ST 段抬高 0.3mV。1 、患者目前診斷？2、需進(jìn)一步做哪些檢查？3、治療方案？1 、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。 急性廣泛前壁心肌梗塞。 心房纖顫。急性左心衰。Killp分級(jí)2級(jí)。2 、冠狀動(dòng)脈造影，肌鈣蛋白。3、治療：靜脈溶栓，有條件的可行急癥PCI?？寡“寰奂?抗凝。調(diào)脂，止痛。治療急性左心衰。七、患者，男性， 68 歲，慢性咳嗽、咳痰 20 年，氣促 4年，3 天前 上述癥狀加重。 2 年前肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 55%,FEW/ FEW預(yù)計(jì)值45%, FEV1100mL既往有吸煙史。查體：T 38.0 C ,P 110次/分，R25次/分，

9、BP125/80mmHg神志清晰，呼吸氣促，口唇 稍紫紺,頸軟,桶狀胸,雙肺可聞及濕性羅音和少許干性羅音,劍突 下見心臟搏動(dòng),心率 110 次/ 分,雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī) WBC 12x109/L N78% L22% HB145g/L。1、 該患者的初步診斷2、 診斷依據(jù)3、 進(jìn)一步治療1 、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病 呼吸衰竭2、老年男性,有吸煙史 ,有慢性咳嗽、咳痰、氣喘史,體檢有肺氣 腫表現(xiàn)和肺心病早期體征,肺功能提示有氣流受限。3、低流量氧療 一般氧流量 28-30%,依據(jù)血?dú)夥治龊椭委煼磻?yīng),必 要時(shí)BiBPA或有創(chuàng)通氣支氣管擴(kuò)張劑 B- 受體激動(dòng)劑 抗膽堿能藥

10、茶堿類糖皮質(zhì)激素 對急性加重患者,可考慮口服或靜脈應(yīng)用加強(qiáng)龍 對癥治療監(jiān)護(hù)和營養(yǎng)支持八、風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄患者, 近 1 個(gè)月來持續(xù)發(fā)熱, 體 溫波動(dòng)在38-390C,乏力，多汗，四肢關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，查體：面色蒼白，球結(jié)膜可見點(diǎn)狀出血，心臟聽診有心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音， 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音及海鷗音，肝脾大。 1、臨床考慮哪些疾??？診斷依據(jù)？ 2、還需做哪些檢查？應(yīng)進(jìn)行哪些治療？ 1、風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 感染性心內(nèi)膜炎患者有風(fēng)心病基礎(chǔ)， 1 個(gè)月來出現(xiàn)發(fā)熱、 貧血、主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期 嘆氣樣雜音及海鷗音，肝脾大等，應(yīng)考慮并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。2、需做血培養(yǎng)、超聲心動(dòng)圖及血常規(guī)、

11、X 線、免疫學(xué)檢查等檢查應(yīng)用大劑量抗生素進(jìn)行治療和外科手術(shù)治療。有具體展開九、患者男性， 71 歲，農(nóng)民。以“反復(fù)咳嗽、咳痰 4 個(gè)月，痰 中帶血 2 周”為主訴入院?；颊哂谌朐呵?4 個(gè)月始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰白， 量少，咳嗽無晝夜節(jié)律性，無畏冷、發(fā)熱，無盜汗、氣促，未重視。2周前始出現(xiàn)痰中帶血，每日咯血量約10ml,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸片提 示左上肺陰影， 內(nèi)可見偏心空洞。 為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。 發(fā)病以來 食欲正常，體重下降約 5 公斤。既往史無特殊。吸煙史 40 年， 40 支/ 天。入院查體：T 36.8 C P 75 次/ 分 R 20 次/ 分 Bp 100/60mmHg

12、 神志清楚，皮膚無出血點(diǎn)及皮疹。左鎖骨上捫及一黃豆大小淋巴結(jié)， 質(zhì)軟，界清，活動(dòng)度可。胸廓無畸形。雙肺未聞及干濕啰音。心腹查 體無明細(xì)異常。雙上肢可見杵狀指。1 、該患者最可能的診斷2 、需進(jìn)一步行什么檢查3 、治療原則1、左上肺癌2、胸部CT、血清腫瘤標(biāo)志物、纖維支氣管鏡、左鎖骨上淋巴結(jié)活檢 送病理。3、 確診后進(jìn)一步評(píng)估腫瘤分期，分期在 IIIa 期前（含 IIIa 期）應(yīng) 考慮手術(shù)治療為主的綜合治療； 分期遲于 IIIa 期的則根據(jù)病理分型， 選擇合適的放化療方案十、男性， 14歲，眼瞼下肢水腫，尿少 1周入院。過去病史無特殊。 陽性體征： 眼瞼、球結(jié)膜及下肢水腫， 腹水征（+）。尿檢示顆粒管型， 尿蛋白 3.0g/dl ，腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血尿素氮 8.0mmol/l ，血清白 蛋白 25g/l ，肝功能正常。于是用強(qiáng)的松 40mg/d 治療，同時(shí)臥床休 息 3 周，水腫及蛋白尿未見好