疑難病例討論記錄文本樣表

1、赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（三）討論時間：2014年6月13日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林 實(shí)到人員：未至U人員：患者姓名：王筑湘 性別：（男）年齡：62歲檢查：50368科室：普外燒傷泌尿科床號：30簡要病史：全身發(fā)現(xiàn)散在腫塊漸增大1月。輔助檢查資料：無影像診斷：肝臟、雙肺、雙腎、腎上腺、腎 周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁軟組織多 發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶考慮，右腎萎縮。胰腺頭部增 大，轉(zhuǎn)移灶待排，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。臨床診斷：1、全身多發(fā)腫塊：脂肪瘤？2 、高血壓2級（極高危險組）3 、

2、冠心病。討論記錄向飛 醫(yī)師意見：肝臟、雙肺、雙腎、腎上腺、腎周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁軟組織多發(fā)病灶，首先考慮轉(zhuǎn)移性病變，該病變需要進(jìn)一步檢查，是否能發(fā)現(xiàn)原 發(fā)病灶。劉 玉容 醫(yī)師意見：全身多發(fā)臟器、軟組織病變無法做出明確的診斷。（建議淋巴結(jié) 穿刺活檢）活檢對該病變的診斷有所幫助。楊西南、楊奕、袁馳、黎勤、申建明醫(yī)師意見：同意上述醫(yī)師意見楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見：同意上述醫(yī)師意見存在問題:總 結(jié)：肝臟、雙肺、雙腎、腎上腺、腎周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁軟組織多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶考慮，右腎萎縮。（建議淋巴結(jié)穿刺活檢）胰腺頭部增大，轉(zhuǎn)移灶待排，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。整改意見:備注：每周五

3、下午14： 30開始，作為疑難病例讀片時間，影像科人員無特殊情況必須參加。質(zhì)控組醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過。參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。由當(dāng)日值班醫(yī)師將所討論的病例進(jìn)行記錄。赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（四）討論時間：2014年6月17日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林 實(shí)到人員：未至U人員：患者姓名：汪代成 性別：（男）年齡：74歲檢查：50118科室：內(nèi)一科床號：22簡要病史：進(jìn)行性吞咽困難9個月，嘔血2 天。輔助檢查資料：測隨機(jī)指尖血糖為：5

4、.2 , 心電圖未見明顯異常。影像診斷：1、食道考慮。2、上縱隔占位性 病灶，建議作增強(qiáng)檢查。3、右肺上葉纖維 化灶。臨床診斷：1食道癌伴出血2.咼血壓病3級咼危險組討論記錄向 飛 醫(yī)師意見:食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼 而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液樣痰，為下咽的唾液和食管的 分泌物?；颊咧饾u消瘦、脫水、無力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食 管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可 2 暫時減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。劉國容醫(yī)師意見:早期無咽下困難時，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相 鑒別。已有咽下困難時

5、，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄相鑒別。鑒 別診斷方法主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。楊西南、楊奕、袁馳、黎勤、申建明 醫(yī)師意見：同意上述醫(yī)師意見楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見：同意上述醫(yī)師意見。存在問題:總 結(jié)：真菌在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo) 本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其 前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。1、食道考慮。2、上縱隔占位性病灶，建議作增強(qiáng) 檢查?；卦L術(shù)后病理。整改意見：備注：每周五下午14： 30開始，作為疑難病例讀片時間，影像科人員無特殊情況必須參加。質(zhì)控組 醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、

6、介紹病情、檢查經(jīng)過。參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提 出診斷意見。由當(dāng)日值班醫(yī)師將所討論的病例進(jìn)行記錄。赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（五）討論時間：2014年6月23日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林 實(shí)到人員：未至U人員：患者姓名：肖雅兀 性別：（女）年齡：7歲檢 查：51193 科室：五官科床號：18簡要病史：右頸部腫痛 2天輔助檢查資料：影像診斷：1、考慮頜下及舌根部迷走甲狀 腺。2、右側(cè)鼻咽后頂壁增厚，腺樣體肥大臨床診斷：右頸部急性淋巴結(jié)炎考慮，咽側(cè)壁腫瘤待排。3、

7、兩側(cè)頸動脈鞘多發(fā)淋巴結(jié)腫大。討 論記錄向 飛 醫(yī)師意見:腺樣體也叫咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽部頂部與咽后壁處， 屬于淋巴組織，表面呈桔瓣樣。腺樣體和扁桃體一樣，出生后隨著年齡的增長而逐漸 長大，2-6歲時為增殖旺盛的時期，10歲以后逐漸萎縮。腺樣體肥大系腺樣體因炎癥 的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，本病也常常有家族遺傳史。并且該患兒患有異位甲狀 腺，異位甲狀腺是一種胚胎發(fā)育畸形，甲狀腺不在頸部正常位置而出現(xiàn)在甲狀腺下降 途中的其他部位，如咽部、舌內(nèi)、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、氣管內(nèi)、食管內(nèi)、 胸骨后及胸腔內(nèi)等處。其中以胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺舌管囊較為常見。劉國容醫(yī)師意見：鼻咽癌為我國最常見的惡

8、性腫瘤之一，男性發(fā)病率為女性的2 3倍，我國病例報道年齡分布在 390歲，但3050歲是高發(fā)年齡區(qū)。鼻咽癌患者中 有家族史者較為常見，由于患兒身份特殊所有無法證實(shí)。兒童鼻咽癌較少見，該患兒 首先考慮感染性病變。楊西南、楊奕、袁馳、黎勤、申建明 醫(yī)師意見：同意上述醫(yī)師意見楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見:同意上述醫(yī)師意見。存在問題:總 結(jié)：鼻咽癌患者最早發(fā)現(xiàn)的體征：頸部腫塊為此病首發(fā)者約占60%若原發(fā)癌位于鼻咽一側(cè)，通常先轉(zhuǎn)移到同側(cè)頸淋巴結(jié)，后可侵及對側(cè)。腫大淋巴結(jié)常為頸胸鎖 乳突肌后緣乳突尖下方，下頜角后方的頸內(nèi)靜脈上群深淋巴結(jié)， 以后病變漸向下蔓延， 累及頸深中、下群淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)。1

9、、考慮頜下及舌根部迷走甲狀腺。2、右側(cè)鼻咽后頂壁增厚，腺樣體肥大考慮，咽側(cè)壁腫瘤待排。3、兩側(cè)頸動脈鞘多發(fā)淋巴結(jié)腫大。由于該病例特殊建議抗感染診療后復(fù)查。整改意見：備注：每周五下午14： 30開始，作為疑難病例讀片時間，影像科人員無特殊情況必須參加。質(zhì)控組 醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過。參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提 出診斷意見。由當(dāng)日值班醫(yī)師將所討論的病例進(jìn)行記錄。赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（六）討論時間：2014年6月27日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林

10、實(shí)到人員：未至U人員：患者姓名：廖方儒 性別：（男）年齡：57歲檢 查：51464 科室：內(nèi)一科 床號：49簡要病史：腹痛1月余。輔助檢查資料：腹部B超提示：1、肝臟 實(shí)質(zhì)性占位性病變，考慮肝。2、脾大。 隨機(jī)血糖5.2。影像診斷：1、考慮肝右葉伴門靜脈栓形成， 動-門靜脈瘺形成，腹水。2、肝右葉后緣腹 膜轉(zhuǎn)移性病灶考慮。3、肝右葉囊腫，脾大。4、腹膜后主動脈旁淋巴結(jié)腫大。臨床診斷：1、肝？；2、腹膜炎？討 論記錄楊西南 醫(yī)師意見:凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如有原因不明的肝區(qū) 疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)及時作詳細(xì)檢查。如甲胎蛋白（）檢測和 B型超聲 等影像學(xué)檢查，有助于診斷，甚至

11、可檢出早期肝癌。單從該患者片看影像學(xué)征象非常典型，增強(qiáng)時注入造影劑呈“快進(jìn)、快出”征象， 并且門靜脈栓形成。劉國容 醫(yī)師意見:原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其 發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程，受環(huán)境和因此雙重因素影響。流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研 究資料表明，乙型肝炎病毒（）和丙型肝炎病毒（）感染、黃曲霉素、飲水污染、酒 精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。在我國感染是 工作發(fā)病的主要致癌因素，黃曲霉素和飲水污染則可能是最重要的促癌因素。而繼發(fā) 性肝癌（轉(zhuǎn)移性肝癌）可通過不同途徑，如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形 成疾病。該患者影像學(xué)征象典型可明確診斷

12、。向飛、楊奕、袁馳、黎勤、申建明 醫(yī)師意見:同意上述醫(yī)師意見楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見：同意上述醫(yī)師意見。存在問題:總 結(jié)：半數(shù)以上病人肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主 要是由于腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。位于肝右葉頂部的癌腫累及橫膈， 則疼痛可牽涉至右肩背部。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)腹 膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)。該患者影像學(xué)征象典型，無需進(jìn)一步檢查。1、考慮肝右葉伴門靜脈栓形成，動-門靜脈瘺形成，腹水。2、肝右葉后緣腹膜轉(zhuǎn)移性病灶考慮。整改意見：備注：每周五下午14： 30開始，作為疑難病例讀片時間，影像科人員無特殊情況必須參加。質(zhì)控組 醫(yī)

13、師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過。參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提 出診斷意見。由當(dāng)日值班醫(yī)師將所討論的病例進(jìn)行記錄。赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（二）討論時間：2014年6月11日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林 實(shí)到人員：未至U人員：患者姓名：李金元性別：（男）年齡：42歲檢查：49510科室：普外燒傷泌尿科床號：39簡要病史：咳嗽、咳痰3+月，上腹疼痛1 + 月。輔助檢查資料“第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī) 院”行“纖維支氣管鏡”檢查未見異常， 灌洗液真菌培養(yǎng)+鑒定：有酵母樣真

14、菌生 長，請結(jié)合真菌葡聚糖和涂片影像診斷：1、考慮胰腺炎伴假性囊腫形成， 腹腔積液，建議增強(qiáng)掃描檢查除胰腺外腫瘤 可能。2、左腎囊腫。3、兩肺下葉多發(fā)感染 性病灶。臨床診斷：1、腹痛原因？ 2、雙肺感染（真菌性）討論記錄向飛 醫(yī)師意見：急性胰腺假性囊腫是指囊腫內(nèi)容急性聚積而成的囊腫，多繼發(fā)于急性胰腺炎和胰腺損傷。急性胰腺炎的病因隨不同國家與地區(qū)而異，在國內(nèi)膽石誘發(fā)的急性胰腺炎占多數(shù)，酗酒引起的較少；而歐美國家酒精性急性胰腺炎占多數(shù)，膽石性僅占10%慢性胰腺假性囊腫是在慢性胰腺炎基礎(chǔ)上因胰管梗阻破裂所致。慢性胰腺炎的病 因主要為膽石、酗酒與損傷，少見于高脂血癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血癥

15、等。劉國容 醫(yī)師意見：胰腺假性囊腫須與胰腺膿腫和急性胰腺蜂窩織炎鑒別。伴隨膿腫的病人常有感染表現(xiàn)。偶爾，假性囊腫可表現(xiàn)為體重下降、黃疸和觸及無痛性腫 大的膽囊，常首先考慮為胰腺癌。掃描顯示病變?yōu)橐盒?，提示為胰腺囊腫可做出正確 診斷。增生性囊腫，還有胰腺囊腺瘤或囊腺癌，約占胰腺囊性病變的5%術(shù)前應(yīng)與胰腺 假性囊腫鑒別。其確切的鑒別診斷主要依靠活檢來確定。楊西南、楊奕、袁馳、黎勤、申建明 醫(yī)師意見：冋意上述醫(yī)師意見。楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見：冋意上述醫(yī)師意見。存在問題：總結(jié)：急性胰腺炎與慢性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞

16、死的炎癥反應(yīng)。慢性胰腺炎是由于膽道疾病或酒精中毒等因素導(dǎo)致的胰腺頭質(zhì)進(jìn)仃性損害和纖維化，常伴鈣化、假性囊腫及胰島細(xì)胞減少或萎縮。整改意見：備注：每周五下午14： 30開始，作為疑難病例讀片時間，影像科人員無特殊情況必須參加。質(zhì)控組 醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過。參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提 出診斷意見。由當(dāng)日值班醫(yī)師將所討論的病例進(jìn)行記錄。赤水市人民醫(yī)院放射科6月份疑難病例討論記錄（一）討論時間：2014年6月4日地點(diǎn)：放射科閱片室主持人：曾祥資料準(zhǔn)備及討論記錄人：應(yīng)參加人員：向飛、劉國容、楊西南、楊奕、黎勤、袁馳、楊炯炯、安坤、楊森林 實(shí)到人員：未至U人員：患者姓

17、名：劉元余性別：（女）年齡：68歲檢查：48508科室：內(nèi)一科床號：44簡要病史：頭痛、頭昏5天輔助檢查資料：隨機(jī)指尖血糖：6.1。頭 部示：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。2、 胸部平掃：兩肺支氣管病變。影像診斷：盆腔畸胎瘤。臨床診斷：1、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗 塞2.急性支氣管炎3.高血壓病1級 極高 危組？討論記錄-向飛 醫(yī)師意見：畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見的一種，來源于生殖細(xì)胞，分為成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（惡性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多種成分，包括皮膚、毛發(fā)、牙齒、骨骼、油脂、神經(jīng)組織等；惡性畸胎瘤分化欠佳，沒有或少有成形的組織，結(jié)構(gòu)不清。早期畸胎瘤多無明顯臨

18、床癥狀，大多是體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。楊 奕醫(yī)師意見:卵巢畸胎瘤是一種常見的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤。好發(fā)于生育年齡 婦女。約占原發(fā)性卵巢腫瘤總數(shù)的15%其中9598%良性成熟性畸胎瘤，只有25%為 惡性畸胎瘤。成熟性囊性畸胎瘤大多發(fā)生于30歲左右的育齡婦女。臨床癥狀無特異性， 主要表現(xiàn)是盆腔包塊，25%&者是偶然發(fā)現(xiàn)的，10%!者由于腫瘤破裂、扭轉(zhuǎn)或出血會 出現(xiàn)急腹痛。劉國容、楊西南、袁馳、黎勤、申建明 醫(yī)師意見：同意上述醫(yī)師意見楊炯炯、安坤、楊森林見學(xué)技士意見：同意上述醫(yī)師意見。存在問題:總 結(jié)：人體胚胎發(fā)育過程中，有一種具有多能發(fā)展?jié)摿Φ亩嗄芗?xì)胞，正常胚胎發(fā)育 情況下，發(fā)展和分化成各胚層的成熟細(xì)胞.如果在胚胎不同時期，某些多能細(xì)胞從整體 上分離或脫落下來，使細(xì)胞基因發(fā)生突變，分化異常，則可發(fā)生胚胎異常.一般認(rèn)為，這 種分離或脫落發(fā)