第16講無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣的臨床應(yīng)

1、無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)展鈕善福機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間壓力差，給呼吸功能不全的患者予以呼吸支持。以往認(rèn)為待患者呼吸極度微弱、昏迷，甚至直到呼吸停止，才作氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。延誤了搶救時(shí)機(jī)，造成重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，其結(jié)果是死亡率高、療效差、恢復(fù)慢，造成人力、物力和財(cái)力的巨大浪費(fèi)。近十多年來(lái)，由于高科學(xué)技術(shù)（流量、壓力、容積、氣體分析等換能器和計(jì)算機(jī)智能化等）應(yīng)用于呼吸衰竭（呼衰）的病理生理、呼吸機(jī)及其機(jī)械通氣的生理學(xué)效應(yīng)研究。從而使呼吸機(jī)的性能不斷完善；連接人機(jī)界面的正壓通氣鼻或口鼻面罩性能，以及負(fù)壓通氣機(jī)（胸甲式、夾克式）連接方式的密閉性能等不斷改進(jìn)，使人機(jī)更為協(xié)調(diào)，

2、增強(qiáng)機(jī)械通氣的同步性；再加上醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的不同的呼吸病理生理，合理地調(diào)整機(jī)械通氣方式和各種參數(shù)，從而使近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開展無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣技術(shù)得到長(zhǎng)足進(jìn)步。無(wú)創(chuàng)傷性通氣的有效性、安全性和可依從性得到肯定。不但可避免或減少有創(chuàng)性機(jī)械通氣，還可減少氣管插管和氣管切開的并發(fā)癥（分泌物阻塞導(dǎo)管、反復(fù)肺部感染等），提高了療效，避免或減少多臟器功能衰竭的發(fā)生。縮短機(jī)械通氣時(shí)間和節(jié)省了人力、物力和財(cái)力。故目前無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣正成為呼衰患者第一線治療的手段，為呼衰的及時(shí)搶救、預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。一、經(jīng)鼻或口鼻正壓機(jī)械通氣（一）提高面罩機(jī)械通氣的同步性能1.壓力、流量傳感器觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏，且壓力

3、觸發(fā)有滯后現(xiàn)象；壓力觸發(fā)的面罩密閉性比流量觸發(fā)的要求高；要做到壓力在20cmH2O30cmH2O下，機(jī)械通氣的面罩完全密閉性難度更大。所以常用2L/min的流量觸發(fā)能達(dá)到良好的同步性能。壓力和流量傳感器的靈敏度均有提高，增加了呼吸同步性。2.口鼻面罩性能 面罩的材料、氣墊的充盈度和固定方法均會(huì)影響患者的通氣的密閉性和舒適度。如以往用的橡膠氣墊，其組織相容性差，質(zhì)地較硬、不易與面部均勻貼附，面罩密閉性差；氣墊充氣程度，可影響面罩效能，如充氣不足，可導(dǎo)致硬質(zhì)面罩對(duì)面部壓迫。充氣過度，使面罩與面部接觸面積減少，均易產(chǎn)生漏氣。防漏氣，則需增加固定系帶拉力，增加面罩對(duì)面部的壓迫，當(dāng)氣墊內(nèi)壓超過4kPa（

4、30cmH2O），會(huì)引起鼻梁和面部皮膚糜爛，降低患者面罩機(jī)械通氣的依從性。改用乳膠或塑料氣墊后，雖有所改善，但漏氣與面部壓迫的皮膚損害仍未解決，故不能較長(zhǎng)持續(xù)面罩機(jī)械通氣。為彌補(bǔ)和減輕較高壓力下漏氣和面部受壓，應(yīng)用雙面粘聚丙烯膠布粘附于面罩與面部之間，以增強(qiáng)面罩機(jī)械通氣的密閉性能。加上雙面粘膠薄膜后與未加之前作比較，可見在吸氣潮氣量（58043）ml和固定系帶拉力不變時(shí)，呼氣潮氣量由（30645）ml增至（48928）ml；若呼氣潮氣量保持不變，氣墊內(nèi)壓由7.30.9（kPa）降至3.40.9（kPa），所以面罩的密閉性能的提高，既能保證通氣量，又能降低氣墊壓。為此近年來(lái)國(guó)內(nèi)外將氣墊改用硅膠面

5、膜，由于面膜薄，與面部接觸面積大，吸氣時(shí)因面罩內(nèi)壓力升高，對(duì)具可塑性的面膜增加了與鼻面頰軟性吻合。所以硅膠面膜組織相容性好，具可塑性強(qiáng)，吻合好，對(duì)面部壓迫輕柔，對(duì)病人皮膚幾乎不造成損傷，從而保證了面罩的良好密閉性和舒適度，可較長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用?，F(xiàn)設(shè)計(jì)的面罩死腔?。?070ml），有利提高有效通氣量；鼻面罩蓋與面膜可拆卸性，便于消毒處理，更換和重復(fù)使用。塑料面罩蓋上設(shè)有兩孔，便于輸氧、測(cè)壓和取樣作氣體分析監(jiān)測(cè)。面罩蓋下端有插胃管的孔，可插入雙腔氣囊胃管，這樣不但可鼻飼，還能防止氣體進(jìn)入胃和胃內(nèi)容物返流誤吸入呼吸道。設(shè)計(jì)的固定面罩系帶帽要能適應(yīng)不同頭形，系帶為快速插帶，可按需調(diào)節(jié)三根面罩系帶的松緊，能

6、在30cmH2O壓力下，面罩保持不漏氣。3.人機(jī)配合，以及醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用機(jī)械通氣初始應(yīng)用面罩機(jī)械通氣時(shí)，幾乎所有的患者不適應(yīng)，拒絕使用。在使用面罩機(jī)械通氣之前，首先要給患者講清面罩機(jī)械通氣能幫助患者呼吸，改善氣急，以排除患者緊張心理，取得患者配合。精神異常和昏迷患者當(dāng)然不會(huì)配合。一般可通過下述途徑使患者適應(yīng)面罩機(jī)械通氣。最為有效而實(shí)用的是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸囊作面罩加壓輔助通氣。先為跟隨患者輔助呼吸肌動(dòng)作（胸鎖乳突肌收縮、點(diǎn)頭、皺眉等）、或看患者呼氣至胸廓?jiǎng)偛粍?dòng)時(shí)，即擠壓氣囊，并感阻力不大。開始只要跟上患者呼吸頻率作小潮氣量輔助呼吸，隨后逐步增加潮氣量，由于增加了通氣量，改善缺氧和二氧化碳潴

7、留，pH的上升，患者呼吸變慢。通過人工輔助通氣后，了解患者的呼吸病理生理，需多少潮氣量、呼吸頻率、吸呼之比，以及氣道阻力等。當(dāng)患者氣急癥狀緩解，神志轉(zhuǎn)清，取得患者信任后，再根據(jù)上述的各種呼吸參數(shù)改換呼吸機(jī)輔助面罩通氣。選用壓力支持通氣模式（PSV）為妥，因PSV輸出潮氣量、呼吸頻率、吸氣流量皆受患者自主呼吸能力的調(diào)控，更易為患者接受。在PSV時(shí)，患者吸氣期始終處于主動(dòng)吸氣狀態(tài)，致氣道擴(kuò)張，阻力減小，氣流以較多的“層流”的成分進(jìn)入呼吸道，故產(chǎn)生相同的潮氣量的峰壓要比間歇正壓通氣（IPPV）低810cmH2O的壓力。支持壓力從小開始，一般為810cmH2O，逐增加，尤在使用BiPAP（PSV+PE

8、EP）呼吸機(jī)有持續(xù)氣流時(shí)，即使在支持壓力不高的情況下亦會(huì)感到氣流量大的不適。應(yīng)避免吸氣過短，或流量過大，產(chǎn)生口腔壓力大于30cmH2O，會(huì)使氣體進(jìn)入食道、胃，引起腹脹影響通氣。在應(yīng)用PSV時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率越來(lái)越快，說明支持壓力不夠，可適當(dāng)增加壓力，并觀察患者胸廓活動(dòng)幅度。在患者呼吸平穩(wěn)后，抽動(dòng)脈血作氣體分析。當(dāng)調(diào)節(jié)各種參數(shù)適合患者的病理生理，患者感到舒適，甚至安然入睡，需要化費(fèi)不少精力和時(shí)間。從理論和實(shí)踐中都證實(shí)，如患者神志清楚的話，只要醫(yī)務(wù)人員耐心堅(jiān)持說服，并通過實(shí)踐真正掌握了患者的病理生理，面罩機(jī)械通氣定能達(dá)到人機(jī)配合。一般快的需要半小時(shí)至2小時(shí)，慢的約23天后都能適應(yīng)。面罩機(jī)械通氣在急性呼

9、衰患者應(yīng)在神志清楚，肯配合時(shí)盡早應(yīng)用，可取得事半功倍的效果，對(duì)防止重要臟器損害起到積極的作用。對(duì)有嚴(yán)重缺氧或二氧化碳潴留的慢性呼衰患者，應(yīng)在緩解期學(xué)會(huì)鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣，這樣便于適應(yīng)為急性呼衰發(fā)作時(shí)面罩機(jī)械通氣的搶救。鼻罩機(jī)械通氣具保留上呼吸道的加溫加濕和濾過功能，適用于患者神志清、能閉嘴呼吸。鼻罩比口鼻面罩更易耐受，張口呼吸者應(yīng)改為口鼻面罩機(jī)械通氣。（二）面罩機(jī)械通氣適應(yīng)癥和禁忌癥面罩機(jī)械通氣原則上可適用于各種情況的呼吸衰竭。老年、昏迷或極重度二氧化碳潴留并不是面罩通氣的禁忌癥。呼吸道分泌物多、明顯精神癥狀或頑固性氣道痙攣的患者經(jīng)面罩輔助通氣短期內(nèi)不能糾正時(shí)應(yīng)及時(shí)建立人工氣道機(jī)械通氣。機(jī)械

10、通氣壓力需超過30cmH2O時(shí)應(yīng)改為人工氣道機(jī)械通氣。嚴(yán)重感染所致的ARDS和危重哮喘患者經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療病情繼續(xù)惡化?；颊哳l繁的打呃、惡心嘔吐、嚴(yán)重腹脹不應(yīng)使用面罩機(jī)械通氣。（三）面罩機(jī)械通氣應(yīng)用于呼衰的治療、預(yù)防和康復(fù)有良好的發(fā)展前景1.預(yù)防呼衰 對(duì)一些需作上腹或胸部手術(shù)的有肺功能明顯損害、年齡超過70歲或肥胖的患者，術(shù)前面罩機(jī)械通氣適應(yīng)、術(shù)后作支持，以預(yù)防呼衰發(fā)生和減少術(shù)后肺炎、肺不張并發(fā)癥，有利早日康復(fù)。2.康復(fù)治療 對(duì)有缺O(jiān)2，伴CO2潴留的慢阻肺緩解期患者進(jìn)行面罩機(jī)械通氣，可使疲勞的呼吸肌得到休息，減少夜間低通氣癥。發(fā)展小型的BiPAP（PSVPEEP）呼吸機(jī)，可逐步向家庭機(jī)械通

11、氣發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，亦為因感染發(fā)生急性失代償性呼衰治療創(chuàng)造條件。3.治療急性呼衰 經(jīng)面罩機(jī)械通氣是國(guó)際上90年代治療慢阻肺輕中度急性呼衰取得的主要進(jìn)展，其療效達(dá)6080。對(duì)重癥慢阻肺呼衰者，我們從實(shí)踐中體會(huì)到面罩（口鼻）機(jī)械通氣應(yīng)用得當(dāng)，在昏迷患者亦可取得較好療效。其理論基礎(chǔ)為COPD呼衰的發(fā)展相對(duì)緩慢，血液緩沖系統(tǒng)起作用外，腎臟可取得一定代償；長(zhǎng)期缺氧，患者紅細(xì)胞和循環(huán)血流量增加，血流重新分布，增加重要臟器對(duì)缺O(jiān)2的耐受能力，COPD缺O(jiān)2主要與通氣血流比例失調(diào)有關(guān)，低濃度O2就可糾正缺O(jiān)2；根據(jù)肺泡通氣與PaCO2呈反拋物曲線，當(dāng)PaCO275mmHg時(shí)，在陡直線性內(nèi)，通氣量稍增加

12、，PaCO2明顯下降，pH值有一定程度提高，所以可允許患者適應(yīng)面罩機(jī)械通氣。對(duì)突發(fā)性非感染性危重哮喘呼衰患者，經(jīng)面罩機(jī)械通氣可取得良好療效，亦為頑固性支氣管痙攣呼衰患者行氣管插管機(jī)械通氣創(chuàng)造條件。在急性肺損傷或ARDS患者，其自主呼吸強(qiáng)，神志清醒，能較好地配合吸入高濃度氧的面罩通氣，非感染原因所致療效較好，而感染所致的嚴(yán)重ARDS應(yīng)建立人工氣道機(jī)械通氣。在心肌梗塞、肺栓塞、肺水腫所致的呼衰，面罩進(jìn)機(jī)械通氣亦可取得好的療效。（四）面罩機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1慢阻肺呼吸衰竭慢阻肺呈高氣道阻力，高VD/VT、高FRC和高呼吸功消耗等特點(diǎn)。在緩解期為慢而深的呼吸，當(dāng)呼吸道感染引起失代償急性呼衰時(shí)，雖呼吸中

13、樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，P0.1可達(dá)健康者的5倍，因呼吸器官的機(jī)械阻力顯著增加，呼吸功增加促使呼吸肌疲勞，加上呼吸中樞對(duì)缺O(jiān)2和CO2的敏感性反應(yīng)性減弱，變淺快呼吸，加大VD/VT的比值，肺泡通氣量進(jìn)一步減少，缺O(jiān)2和CO2潴留更為嚴(yán)重，發(fā)生失代償性的呼吸性酸中毒。慢阻肺急性呼衰時(shí)，必須監(jiān)測(cè)其呼吸形態(tài)和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。慢阻肺進(jìn)行機(jī)械通氣過程中，應(yīng)避免產(chǎn)生肺動(dòng)態(tài)的過度充氣，減少對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響和通氣機(jī)肺損傷。呼吸頻率2秒，吸入膽堿能阻止劑和2激動(dòng)劑，降低氣道壓，才能改善肺過度充氣。一般選用定壓型的壓力支持通氣（PSV），在同樣的通氣效果下，PSV比間歇正壓通氣（IPPV）的吸氣峰壓低810cmH2O，這與自

14、主呼吸所產(chǎn)生胸腔負(fù)壓有關(guān)，亦有利于減少對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響；在相同的壓力下，PSV的VTIPPV，減少VD/VT的比值，提高肺泡通氣量，有利于改善缺O(jiān)2、CO2排出和pH上升，使呼吸變慢而深。壓力支持從低壓（10cmH2O）開始，逐漸增加壓力，有些COPD患者氣道壓力高，需要高的支持壓力（30cmH2O），才能增加有效通氣量，將CO2排出。作PSV時(shí)，患者有明顯的輔助呼吸肌活動(dòng)，說明支持壓力偏低，一般有自主呼吸不會(huì)有明顯pH的升高。但PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量為基礎(chǔ)，在嚴(yán)重呼衰患者，呼吸肌疲勞昏迷的患者，在短期PSV機(jī)械通氣后，其呼吸中樞刺激因素減弱，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)水平下降，自主呼吸變?nèi)?/p>

15、，乃至不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，常出現(xiàn)在伴睡眠呼吸暫行綜合征的患者，則應(yīng)選用定容性輔助/控制通氣，或間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）加PSV。100COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），平均為7cmH2O，選擇低于85PEEPi的PEEP（35cmH2O），不但能減少吸氣肌克服PEEPi作功，還有利于改善換氣功能，提高PaO2，不影響心輸出量。若PEEP7cmH2O，雖提高PaO2，會(huì)影響心輸出量和組織供氧；吸氣氣道峰壓4550cmH2O伴肺部感染，嚴(yán)重缺氧的COPD患者，發(fā)生人機(jī)不配時(shí)，為防止氣壓傷，可采用雙相正壓通氣（Bi-CPAP），合理選擇高壓與低壓及其壓力差，以利改善缺氧和增加肺泡通氣量。

16、面罩機(jī)械通氣治療COPD呼衰，療效好（82.8），無(wú)創(chuàng)性，通氣時(shí)間從14天縮短至19天和住院時(shí)間縮短為28天，護(hù)理工作量減少（從38降至24），大幅度減少院內(nèi)交叉感染，費(fèi)用為人工氣道的1/2。操作方便，可與多種類型呼吸機(jī)連接，便于推廣，可用于各級(jí)醫(yī)院及家庭康復(fù)治療。2.危重哮喘呼衰突發(fā)性哮喘所致嚴(yán)重支氣管痙攣，氣道阻力驟增，呼氣性呼吸困難，引起嚴(yán)重肺過度充氣，乃至接近肺總量，呼吸微弱，嚴(yán)重通氣不足，發(fā)生急性CO2潴留，嚴(yán)重呼吸性酸中毒和低氧血癥，可導(dǎo)致心跳驟停。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)堿和機(jī)械通氣治療。面罩機(jī)械通氣操作迅速、簡(jiǎn)便，尤為正壓簡(jiǎn)易呼吸器更方便，適合現(xiàn)場(chǎng)搶救。簡(jiǎn)易呼吸器空氣入口處貼附闊膠布，減少空氣

17、入量，開大氧流量，可保障高濃度氧吸入，應(yīng)注意避免呼吸囊壓力過高，防肺氣壓傷發(fā)生。危重哮喘肺過度充氣，肺壓力容積曲線處于高位平坦段，為避免血壓下降、并發(fā)縱隔氣腫和氣胸發(fā)生，開始應(yīng)隨患者呼吸頻率作小潮氣量通氣，手控?cái)D放呼吸囊（附壓力表和PEEP裝置）。待適應(yīng)后，在吸氣時(shí)逐漸用力擠壓呼吸囊，呼氣時(shí)，放松呼吸囊至胸廓不動(dòng)或哮鳴音聽不見，再次擠壓呼吸囊。與此同時(shí)，用定量或霧化b2激動(dòng)劑和膽堿能阻滯劑噴入呼吸囊，以緩解支氣管痙攣，直至患者缺氧、CO2潴留和酸中毒改善，氣道壓力下降，胸廓活動(dòng)幅度增大，呼吸變慢而深，再調(diào)換呼吸機(jī)進(jìn)行面罩機(jī)械通氣，則更為安全。適當(dāng)選用PEEP（35cmH2O）加PSV通氣模式，

18、具對(duì)抗PEEPi，減少吸氣肌負(fù)荷，提高人機(jī)配合，擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力，減少對(duì)循環(huán)的影響。在嚴(yán)重高氣道反應(yīng)，氣道壓力過高，亦可采用Bi-CPAP通氣人工（30cmH2O和5cmH2O）觀察其效果。危重哮喘的氣道炎癥所致的頑固性支氣管痙攣，氣道阻力高，難以控制，危及生命時(shí)，手控呼吸囊面罩通氣可為氣管插管機(jī)械通氣提供安全性。3.ARDS ARDS應(yīng)選擇定壓型通氣模式，充分發(fā)揮自主呼吸功能。常采用PSV（2025cmH2O）加PEEP（510cmH2O），尤在急性肺損傷和ARDS早期，患者自主呼吸能力強(qiáng)，采用經(jīng)鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣能取得較好療效。尤在刺激性氣體所致的ARDS效果更為顯著。二、負(fù)壓通氣

19、（NPV）目前體積小，較輕便的胸甲式或胸腹雨披式負(fù)壓呼吸機(jī)，應(yīng)用于神經(jīng)肌肉和胸廓畸形疾患的慢性呼衰取得較好療效。對(duì)慢性阻塞性肺?。璺危┚徑馄诤图毙约又仄诤羲セ颊撸?jīng)治療后，能緩解呼吸肌疲勞、增加吸氣肌力量和呼吸肌耐力，動(dòng)脈血?dú)庥懈纳?。亦有?bào)導(dǎo)用于急性肺損傷，增加功能殘氣量，部分萎陷肺泡復(fù)張改善通氣血流和減少肺內(nèi)分流，提高PaO2和心輸出量（多于正壓通氣），改善組織缺氧。因符合生理功能，若今后有進(jìn)一步改進(jìn)，會(huì)取得較好療效。但一般認(rèn)為在下述情況下，如上氣道塌陷或阻塞。分泌物過多和患者不能耐受時(shí)，運(yùn)用負(fù)壓通氣應(yīng)慎重。部分液體通氣 液體通氣(LV)為一種全氟碳(PFC)液體，經(jīng)氣管注入肺后作正壓通

20、氣。若注入液量為肺總量，稱之為全液體通氣；注入液量為功能殘氣量，則稱部分液體通氣。由于全液體通氣呼氣阻力高，故提倡作部分液體通氣。全氟碳為一種對(duì)呼吸性氣體具高度可溶性的物質(zhì)，可顯著增加通氣時(shí)氧的攝?。≒aO2可提高倍）和CO2排出。全氟碳為表面張力很低的液體，不會(huì)損傷肺組織，也不會(huì)被吸收，有利于降低肺泡表面張力，增加肺順應(yīng)性，而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和其它臟器無(wú)影響。由于全氟碳液體自然揮發(fā)，每小時(shí)約2ml/kg,故需定時(shí)補(bǔ)充全氟碳液體。五、急性左心衰竭引起左心衰竭的原因較多，如急性心肌梗塞等所致的嚴(yán)重肺水腫，造成嚴(yán)重缺氧，再反過來(lái)抑制心肌收縮力，乃至心臟停博，不及時(shí)處理可發(fā)生多臟器功能衰竭。目前認(rèn)為經(jīng)強(qiáng)

21、心、利尿、擴(kuò)血管藥物、鎮(zhèn)靜、吸氧積極治療，如病情惡化，可給予較高氧濃度和機(jī)械通氣，如輔助間歇正壓(IPPV)通氣較差時(shí)，改為較低PEEP（5cmH2O)或PEEP加壓力通氣支持(PSV)治療。由于氣道壓力和胸內(nèi)壓增加使左心室充盈得到調(diào)整，左室后負(fù)荷降低，平均主動(dòng)脈壓升高，從而改善冠狀動(dòng)脈灌注，還有利于肺水腫消退和改善換氣功能，糾正缺氧，拯求患者的生命。六、機(jī)械通氣防治胸部和上腹部手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全非切除肺的胸部手術(shù)后12h48h影響呼吸功能最大，因麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸，術(shù)后創(chuàng)作疼痛影響咳嗽、嘆氣，潮氣量小，易引起肺泡萎陷、不張。術(shù)后肺活量(VC)、補(bǔ)呼氣量(ERV)和功能殘氣量(FRC)分別減少、和，其FRC低于閉合容量(CC)，雖每分鐘通氣量(VE)變化不大，由于變?yōu)闇\速呼吸形式，潮氣量小，致使VD/VT增加，肺泡通氣量（A)隨之減少，肺泡氧分壓（PAO2)下降，肺泡二氧化碳分壓（PACO2)上升，一般術(shù)后兩周才逐漸恢復(fù)。在呼吸功能損害的患者中，如Kroenke等分析了1.0小于預(yù)計(jì)值的例慢阻肺患者，作冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、縱膈和腹部大手術(shù)，有術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)