細說舒張性心力衰竭

1、細說舒張性心力衰竭 診斷篇北京協(xié)和醫(yī)院 朱文玲 定義 舒張性心力衰竭（心衰）又被稱為收縮功能正常的心衰或收縮功能保留的心衰。 過去，人們認為慢性心衰主要由收縮功能不全引起，而近十年的調(diào)查顯示，不少心衰患者保留了正常的心臟收縮功能，左室射血分數(shù)（LVEF）正常或接近正常。有學者稱這類心衰為舒張性心衰（DHF），也有學者稱之為收縮功能正常的心衰（HF-NEF）或收縮功能保留的心衰（HF-PSF）。 當高血壓引起左室向心性重構(gòu)和左室肥厚時，左室舒張?zhí)匦园l(fā)生變化，左室松弛和充盈受損，即發(fā)生舒張功能不全。左室舒張功能不全常發(fā)生在收縮功能改變之前，患者初期可能無癥狀，但一旦出現(xiàn)心衰癥狀和體征，則稱之為舒張

2、性心衰。 有學者認為很少有單純舒張性心衰，因為應用組織多普勒成像技術(shù)測定左室壁心肌縱向運動時發(fā)現(xiàn)，所謂單純舒張功能不全的患者已存在左室壁心肌縱向運動異常，因此，他們認為將舒張性心衰命名為HF-NEF或HF-PSF為妥。 流行病學 舒張性心衰在心衰患者中所占比例為4071。 1999年發(fā)表的弗雷明漢心臟研究顯示，LVEF50的心衰占所有心衰的51。2003年歐洲心衰調(diào)查顯示，在因心衰入院患者中，49的男性和72的女性LVEF40?？傮w而言，舒張性心衰常見于老年患者，女性多見，病因以高血壓和心房顫動為多（多于冠心?。Ｕ{(diào)查人群年齡、性別不同，研究所定義的正?；蚪咏５腖VEF范圍不同，這可能是舒

3、張性心衰流調(diào)結(jié)果各異或相差甚遠的原因。 診斷 舒張性心衰的診斷包括臨床表現(xiàn)和輔助檢查。心導管檢查依然是診斷舒張功能不全最有價值的方法，但在臨床實踐中常用無創(chuàng)的超聲檢查，當超聲檢查存在技術(shù)困難時，可應用核素或心室造影等方法。 臨床表現(xiàn) 當患者出現(xiàn)乏力、呼吸困難、水腫、頸靜脈充盈、肝大等心衰癥狀時，我們很難區(qū)分是收縮性還是舒張性心衰，因此需要進行臨床鑒別（見上表）。 超聲心動圖 多普勒二尖瓣血流頻譜 舒張早期血流峰速度（E）與舒張晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰減速時間（DT） 二尖瓣血流頻譜由舒張性早期快速充盈E峰和舒張晚期充盈A峰組成。正常情況下E/A1，左室松弛異常時，E降低而A代

4、償性增高，E/A1，E峰DT延長。如果左室順應性降低或左心房壓力明顯增高，則快速充盈DT縮短。DT和肺毛細血管楔壓（PCWP）存在很好的負相關(guān)關(guān)系，DT20 mmHg。 等容舒張時間（IVRT） IVRT是主動脈瓣關(guān)閉至二尖瓣開放的間期，其變化一般和DT平行，在左室松弛異常時延長，在充盈壓力增加時縮短。 三種異常的左室充盈模式 松弛受損（DD 型，輕度舒張功能不全）：E峰下降，A峰增高，E/A減小，IVRT 延長，DT延長；假性正?；溆―D 型，中度舒張功能不全）：E/A和DT正常，IVRT較DD 型時縮短；限制型充盈（DD 、型，重度舒張功能不全）：E/A顯著增加（21），IVRT和DT

5、縮短。 提示 E和A受年齡、心臟前后負荷、血容量、心率及二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)和功能影響。由于存在假性正?；愋?，二尖瓣血流頻譜評價左室舒張功能有一定局限性。 肺靜脈血流速度 正常肺靜脈血流的脈沖式多普勒可記錄到正向收縮期血流速度（PVs）和舒張期血流速度（PVd）。在舒張晚期記錄到逆向血流峰值速度（PVa）。PVa和間期（PVa dur）是重要的測量參數(shù)，當左室舒張末期壓力（LVEDP）增加時，兩者均增加。 組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)速度 舒張早期速度（E）和舒張晚期速度（A） 舒張功能不全時，二尖瓣環(huán)E/A1。 對于心肌松弛受損的患者，基礎狀態(tài)時E減低，且不像正常人一樣隨前負荷增加而增高。因而，E降低是

6、舒張功能不全的最早期表現(xiàn)之一，并存在于其后所有階段。E隨年齡增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出現(xiàn)。在充盈壓增加時，E仍降低而E增高，因此E/E比值與左心室充盈壓及PCWP相關(guān)性良好。從內(nèi)側(cè)瓣環(huán)記錄E，E/E15時表明PCWP20 mmHg。 其他輔助診斷 心電圖 舒張性心衰的心電圖可能顯示左室肥厚、心肌缺血、心肌梗死或心房顫動心律。 血漿鈉尿肽（BNP）和N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP） 血漿BNP和NT-proBNP的正常值為100 pg/ml和50%，左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）16 mmHg或PCWP12 mmHg或無創(chuàng)組織多普勒顯示E/E15。當E/E為8

7、15時，需要另一個無創(chuàng)性左室舒張功能不全的診斷證據(jù)，如DT、二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、左室質(zhì)量指數(shù)等。細說舒張性心力衰竭 治療篇北京協(xié)和醫(yī)院 朱文玲 治療 舒張性心衰經(jīng)藥物治療改善預后的臨床試驗不多，有循證醫(yī)學證據(jù)的治療指南也缺乏，現(xiàn)有治療往往是經(jīng)驗性的。 預防 舒張性心衰的一級預防措施包括積極控制血壓，治療高脂血癥、冠心病和糖尿病。建立健康生活方式、戒煙、控制飲食、限制酒精攝入、減輕體重及運動對預防舒張性心衰和收縮性心衰同樣有效。 另外，舒張性心衰患者在出現(xiàn)心衰臨床癥狀和心衰證據(jù)前數(shù)年可能存在舒張功能不全。舒張功能不全的早期診斷和治療對于預防不可逆的心臟結(jié)構(gòu)改變和收縮功能不全十分重要。 藥物治

8、療 ESC建議對舒張性心衰患者應用受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或利尿劑治療。美國ACC/AHA指南推薦治療舒張性心衰應控制血壓、心率，減輕容量負荷及緩解心肌缺血，并應關(guān)注治療基本病因和改善心功能及血流動力學。 改善左室功能 控制心率可保證較長的舒張充盈期，改善左室充盈。 受體阻滯劑可有效減慢心率，但并無直接松弛心肌的功能。此外，受體阻滯劑還能降低血壓，減輕心肌缺血，促進左室肥厚的逆轉(zhuǎn)，拮抗心衰時交感神經(jīng)腎上腺素能過度激活。一項回顧性研究顯示受體阻滯劑可提高舒張性心衰患者生存率。總之，受體阻滯劑可用于治療舒張性心衰，尤其是當患者合并高血壓、冠心病或心

9、房顫動時。 保持最佳血流動力學狀況 減輕心臟前后負荷，達到最佳血流動力學狀態(tài)。 ACEI和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）有直接松弛心肌和改善心肌順應性的作用。它們通過抑制血管緊張素產(chǎn)生及阻斷其受體，減少間質(zhì)膠原沉積和纖維化，起到優(yōu)化血流動力學的間接作用，包括改善左室充盈和降低血壓，并能改善患者運動耐力和生活質(zhì)量。一項回顧性研究顯示，ACEI可改善舒張性心衰患者的生存情況。 利尿劑對降低心臟前負荷、維持最佳血容量有效。使用利尿劑能減輕患者呼吸困難癥狀，預防左室舒張功能不全患者發(fā)生急性左心衰竭。利尿劑也有降壓作用，可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，減輕左室僵硬。 注意事項 有些舒張性心衰患者對前負荷減輕較敏感，可發(fā)

10、生低血壓或嚴重腎前性氮質(zhì)血癥，利尿治療時需避免過度利尿。靜脈注射利尿劑僅用于減輕急性心衰癥狀。 醛固酮拮抗劑螺內(nèi)脂用于收縮性心衰的大規(guī)模臨床試驗結(jié)果表明，其可降低心衰死亡率，但其治療舒張功能不全是否有特異作用尚不清楚。 CCB 通過直接降低心肌細胞鈣濃度而使心肌松弛，并通過降低血壓，減輕、緩解和預防心肌缺血，促進左室肥厚逆轉(zhuǎn)。 注意事項 非二氫吡啶類CCB地爾硫和維拉帕米可減慢心率，有利于左室舒張功能改善，但是它們不能用于心動過緩和傳導阻滯的患者。另外，由于CCB存在負性肌力作用，不宜用于左室收縮功能不全的患者，以免引起心衰或使心衰加重。當患者使用受體阻滯劑有禁忌或無效時，非二氫吡啶類CCB可

11、替代受體阻滯劑用于控制心率和心絞痛。 血管擴張劑（硝酸酯類，肼苯噠嗪）具有擴張血管降低心臟前負荷及抗缺血作用，可能對舒張性心衰有用，尤其是在不能應用 ACEI時。然而，一項研究顯示，血管擴張劑未能改善舒張性心衰患者的生存。由于血管擴張劑降低前負荷，可能使心輸出量減少，加重病情，因此應謹慎使用。血管擴張劑對左室肥厚無逆轉(zhuǎn)作用。 地高辛對舒張性心衰的確切治療作用不清。對老年患者、合并左室肥厚和肥厚型心肌病的患者，地高辛可能有害。因此，地高辛只適用于舒張性心衰伴心房顫動的患者。 預后 弗雷明漢薈萃分析提示，舒張性心衰患者年死亡率為1.3%17.5%。多普勒舒張功能參數(shù)對其似有預后預測價值。 2000

12、年一項納入1291例住院心衰患者的研究顯示，LVEF正常（50）的患者死亡率顯著低于LVEF39的患者。而2004年霍洛（Hogg）等和巴達諾（Badano）等的研究結(jié)果均顯示，隨訪5年后舒張性心衰和收縮性心衰患者死亡率相似。舒張性心衰患者預后研究結(jié)果差異大，其影響因素很多，如LVEF正常或接近正常的定義，患者的年齡及隨診時間等。 2002年發(fā)表的兩項研究（PIUMA和SHS研究）提示，多普勒舒張功能參數(shù)對舒張性心衰患者預后有預測價值，特別是二尖瓣血流頻譜和E/A比值。PIUMA研究顯示，左室松弛異常（E/A1）患者的心血管危險顯著增加57%。SHS研究的3年隨訪結(jié)果顯示，二尖瓣血流E/A1.

13、5的假性正?；蛳拗菩猿溆軗p患者心源性死亡率增加3倍。 臨床試驗 迄今為止仍無大規(guī)模臨床研究顯示有藥物能改善舒張性心衰患者預后。醛固酮拮抗劑可能有益，人們期待正在進行的一項臨床試驗（TOPCAT研究）的結(jié)果。 2003年CHARM-Preserved研究 ARB坎地沙坦并不能降低LVEF40%的心衰患者的心血管死亡率，但可降低其心衰住院率。 2004年SWEDIC研究 卡維地洛治療可使舒張性心衰患者的二尖瓣血流E/A比值增加，但未減少事件。 2005年SENIORS研究 受體阻滯劑奈必洛爾（nobivolol）治療老年心衰患者，可使由全因死亡和心血管原因住院組成的主要復合終點發(fā)生率顯著降低，但LVEF35%的患者全因死亡率與安慰劑組相比無顯著差異。 2006年P(guān)EP-CHF研究 ACEI培哚普利治療老年舒張性心衰患者，不能降低由全因死亡和心衰住院組成的主要復合終點發(fā)生率，但可減少心衰住院，改善患者癥狀。 2007年VALIDD研究 ARB纈沙坦治療有左室舒張功能不全證據(jù)的高血壓患者，與使用非ARB藥物同等降壓（收縮壓135 mmHg，舒張壓80 mmHg）的安慰劑組相比，并不能改善二尖瓣瓣環(huán)心肌運動舒張速度E，但兩組治療后與基線比較E均有顯著改善，說明降壓可改善左室舒張功能，與所用降壓藥物的種類無關(guān)。 2008年I-PRESERVE研究 AR