康復(fù)病例模板

1、.入院記錄神經(jīng)康復(fù)科住院病歷（第次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業(yè)：身份證號：工作單位：住址：入院時間：病史采集時間：聯(lián)系電話：入院情況：病史陳述者：聯(lián)系人：與患者關(guān)系：聯(lián)系人電話：現(xiàn)病史：既往史：個人史及社會史：婚育史：家族史：.職業(yè)史：心理史：體格檢查T：P：次 / 分R：次 / 分Bp ： /mmHg一般狀況：體型（正力型、無力型、超力型），發(fā)育（正常、畸形） ，營養(yǎng)（良好、中等、不良），體重82Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言語（流利、不清、失語），體位（主動、被動、強(qiáng)迫），查體（合作、不合作）皮膚結(jié)膜：正常，異常淋 巴 結(jié)：正常，異常頭及器官：正常，異常頭顱：正常，異常眼

2、：正常，異常耳：正常，異常鼻：正常，異常口腔：正常，異常.頸：正常，異常胸部：正常 ，異常肺臟：正常，異常心臟：正常，異常腹部：正常 ，異常肛門，直腸：正常，異常未查外生殖器：正常，異常未查脊柱：正常 ，異常骨盆：正常 ，異常四肢：正常 ，異常神經(jīng)系統(tǒng)：正常，異常簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）序檢查內(nèi)容號初期評定中期評定末期評定年月日年月日年月日今年的年份？1.01.01.0現(xiàn)在是什么季節(jié)？1010101現(xiàn)在是幾月份？101010今天是幾號？101010今天是星期幾？101010咱們現(xiàn)在是在哪個城市？1010102咱們現(xiàn)在是在哪個區(qū)？101010咱們現(xiàn)在是在哪個地方？101010現(xiàn)在我告訴您

3、三種東西，在我說完后，請您重復(fù)一遍這三種東西3是什么。請記住這三種東西，過3、2 、1 、03、2 、1 、03、2 、1、 0一會兒我還要問您：樹、鐘、汽車4100 7？連續(xù)五次5、 4、 3、 2、 1、05、4、 3、 2、1、 05、 4、 3、2、 1、 05現(xiàn)在請您說出我剛才讓您記住的3、2、1、03、2、 1、 03、 2、 1、0那三種東西.6( 出示手表 ) 這個東西叫什么1、 01、01、 0( 出示鉛筆 ) 這個東西叫什么1、 01、01、 07請您跟我說：四十四只石獅子1、 01、01、 0我給你一張紙，請你按我說的去做，現(xiàn)在開始：用右手拿著這張8紙（ 1 分），用兩只

4、手把它對折起3、2、1、03、2、 1、 03、 2、 1、0來（ 1 分），放在您的左腿上（1分）出示寫有“請閉上您的眼睛”的9卡片。請您念一下這句話，并并1、 01、01、 0按照上面的意思做請您給我寫一個完整的句子（要10有主語、謂語、而且要有意義。）1、 01、01、 0出示圖案1、 01、01、 011。請您照樣把它畫下來?？偡衷u定者評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分30 分。正常標(biāo)準(zhǔn)：文盲17 分；小學(xué)20 分；中學(xué)（包括中專）22 分；大學(xué)（包括大專）24 分神經(jīng)系統(tǒng)檢查表一、利手（右利手，左利手，混合利手）二、顱神經(jīng)嗅神經(jīng)（嗅覺） （正常、低下、消失、幻嗅）視神經(jīng)視力視野眼底動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)外展神

5、經(jīng)眼球位置（正常，斜視，同側(cè)凝視）眼球運(yùn)動（正常，異常）軸輻（正常，減弱，不能）眼瞼下垂（- ），（ +）.復(fù)視（- ），（ +）眼球震顫（- ），（ +）瞳孔大小（左mm ，右mm ）形狀（圓，不整）直接對光反射（正常，遲鈍，消失）間接對光反射（正常，遲鈍，消失）三叉神經(jīng)顏面感覺（正常，減退，消失、過敏）角膜反射（正常，遲鈍，消失）咀嚼運(yùn)動（正常，減弱，不能）面神經(jīng)額紋（對稱，一側(cè)變淺）鼻 唇 溝（對稱，一側(cè)變淺）面肌痙攣（ - ），（+）舌前 2/3 味覺（正常，減弱）聽神經(jīng)聽力（正常，減弱）氣導(dǎo)（，）骨導(dǎo)Weber 實驗（居中，偏左，偏右）舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)舌后 1/3 味覺（正常、減弱）

6、軟腭活動（對稱，一側(cè)變差，消失）發(fā)生（正常，嘶啞，構(gòu)音不清，無聲）吞咽（正常，嗆咳，不能）咽 反 射（正常，遲鈍，消失）副神經(jīng)聳肩（正常，減弱，不能）轉(zhuǎn)頸（正常，減弱，不能）舌下神經(jīng)伸舌（居中，偏左，偏右，不能）舌肌萎縮（- ），（+）舌肌纖顫（ - ），（+）三、反射，病理反射，感覺，共濟(jì)失調(diào)項目左右項目左右淺上腹壁痛覺減退正常反中腹壁溫度覺減退正常射下腹壁感位置覺減退正常肱二頭肌覺觸覺減退正常深肱三頭肌震動覺減退正常.反膝腱實體覺減退正常射跟腱二點(diǎn)辨別覺減退正常髕陣攣共濟(jì)指鼻試驗不能準(zhǔn)踝陣攣運(yùn)動跟膝脛試驗不能準(zhǔn)HoffmanRomberg 征不能不能Babinski溫度正常正常病Chadd

7、ock皮膚濕度正常正常理Oppenheim植顏色正常正常反Gordon物排尿異常無射下頜反射神排尿方式自行排出吸吮反射經(jīng)余尿量（ ml）未測掌頜反射排便情況正常檢查者：檢查日期：年月日肌痙攣評定（改良Ashworth 法）初期評定中期評定末期評定部位年月日年月日年月日左右左右左右頸屈伸軀屈干伸上肢屈上肢伸下屈肢伸手屈伸評定者注： 0 級：無肌張力增加。級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在活動范圍之末時出現(xiàn)最小阻力或突然出現(xiàn)的卡住和放松。 +級：肌張力稍增高， 在關(guān)節(jié)活動范圍50之內(nèi)出現(xiàn)突然卡住， 然后在關(guān)節(jié)活動范圍50之后均呈現(xiàn).最小阻力。級：肌張力增加較明顯，關(guān)節(jié)活動范圍的大部分肌張力

8、明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動活動。級：肌張力嚴(yán)重增高，被動活動困難。級：攣縮，受累部分被動屈伸時呈攣縮狀態(tài)而不能動。肌圍度評定初期評定中期評定末期評定部 位年月日年月日年月日左右左右左右上臂鷹嘴突屈上（ 5cm）伸前臂鷹嘴突屈下（ 5cm）伸大腿髕上屈（10cm）伸小腿髕下屈（10cm）伸評 定者簡化 Fugl Meyer 運(yùn)動功能評分法項目內(nèi)容初期評定中期評定末期評定0分1分2 分年 月 日年 月 日年 月 日1. 有（ 1）肱二頭不能反射活動能引起反射活無反肌動射活（ 2）肱三頭同上同上動肌2. 屈（ 3）肩上提完全不能進(jìn)行部分完成無停頓地充分肌協(xié)（ 4）肩后縮同上同上完成上 同運(yùn)

9、（ 5）肩外展同上同上同上動 90°（ 6）肩外旋同上同上同上（ 7）肘屈曲同上同上同上肢（ 8）前臀旋同上同上同上后同上3. 伸（ 9）肩內(nèi)同上同上同上肌協(xié)收、內(nèi)旋同運(yùn)（ 10）肘伸同上同上同上 動展.（ 11）前臀同上旋前坐4. 伴（ 12）手觸沒有明顯活動有協(xié)腰椎同運(yùn)（ 13）肩關(guān)開始時手臂立動的節(jié)屈曲即外展或肘關(guān)活動90°，肘關(guān)節(jié)屈曲節(jié)伸直（ 14）肩 0°不能屈肘或前肘屈 90°，臀不能旋前位前臀旋前、旋后5. 脫（ 15）肩關(guān)開始時肘就屈離協(xié)節(jié)外展曲，前臀偏離方同運(yùn)90°，肘伸向，不能旋前動的直，前臀旋活動后（ 16）肩關(guān)開始時肘關(guān)

10、節(jié)節(jié)屈曲屈曲或肩關(guān)節(jié)90°發(fā)生外展180°（前屈舉臂過頭），肘伸直，前臀中立位（ 17）前屈前臀旋前、 旋后曲 30°完全不能進(jìn)行90°，肘伸或肩肘位不正直，前臀旋確上前、旋后6. 反（ 18）檢查至少 2-3 反射射亢肱二頭肌，明顯亢進(jìn)進(jìn)肱三頭肌和肢指屈肌三種反射7. 腕（ 19）肩不能背屈腕關(guān)穩(wěn)定0°，肘屈節(jié)達(dá) 15°性90°時，腕背屈（ 20）肩 0°不能隨意屈伸肘屈 90°，坐腕屈伸8. 肘（ 21）腕背不能背屈腕關(guān)伸直，屈節(jié)達(dá) 15°肩前.同上同上手僅可以后越能順利進(jìn)行過骼前上棘在接近

11、規(guī)定位能順利完成置時肩關(guān)節(jié)外展或肘關(guān)節(jié)屈曲肩、肘位正確，能順利完成基本能旋前、旋后可部分完成此能順利完成動作或在活動時肘關(guān)節(jié)屈曲或稍能旋前肩關(guān)節(jié)屈曲時肘關(guān)節(jié)屈曲、肩能順利完成關(guān)節(jié)外展肩、肘位置正能順利完成確，基本上完成旋前、旋后一個反射明顯活躍反射 1亢進(jìn)或至少兩個，且無反射個反射活躍亢進(jìn)可以完成腕背施加輕微阻屈，但不能抗阻力，仍能保持力腕背屈不能在全關(guān)節(jié)能平滑地你、活動范圍內(nèi)主不停頓地進(jìn)行動活動腕關(guān)節(jié)可完成腕背屈，施加輕微阻但不能抗拒阻力，仍能保持力腕背屈.屈 30度時（ 22）腕屈不能隨意屈伸不能在全關(guān)節(jié)能平滑地你、伸活動范圍內(nèi)主不停頓地進(jìn)行動活動腕關(guān)節(jié)位（ 23）腕環(huán)不能進(jìn)行活動費(fèi)力或不

12、能正常完成形運(yùn)動完全9. 手（ 24）集團(tuán)不能屈伸能屈伸但不充能完全主動屈指屈曲分曲（ 25）集團(tuán)不能伸展能放松主動屈能完全主動伸伸展曲的手指展（ 26）鉤狀不能保持要求握力微弱能夠抵抗相當(dāng)抓握的位置大的阻力（ 27）側(cè)捏不能進(jìn)行能用拇指捏住可牢牢捏住紙一張紙，但不能抵抗拉力（ 28）對捏完全不能捏力微弱能夠抵抗相當(dāng)（拇食指可大的阻力捏住一支鉛筆）（ 29）圓柱不能保持要求握力微弱能夠抵抗相當(dāng)狀抓握的位置大的阻力（ 30）球形同上同上同上抓握10. 協(xié)（ 31）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫調(diào)能力與（ 32）辨距明顯的或不規(guī)輕度或規(guī)則的無辯距障礙速度：障礙則的辨距障礙辯距障礙手指較指鼻實驗（ 33

13、）速度較健側(cè)長 6s較健側(cè)長 2-5s兩者差距 2s（連續(xù)五次）1. 反（ 1）跟腱反無反射活動有反射活動射活射同上同上下 動（ 2）膝腱反射.2. 屈（ 3）髖關(guān)節(jié)不能進(jìn)行部分進(jìn)行充分進(jìn)行肢 肌協(xié)屈曲同運(yùn)（ 4）膝關(guān)節(jié)同上同上同上動屈曲（ 5）踝關(guān)節(jié)同上同上同上仰背曲3. 伸（ 6）髖關(guān)節(jié)沒有運(yùn)動微弱運(yùn)動幾乎與對側(cè)相臥 肌協(xié)伸展同同運(yùn)（ 7）髖關(guān)節(jié)同上同上同上位 動內(nèi)收（ 8）膝關(guān)節(jié)同上同上同上伸展（ 9）踝關(guān)節(jié)同上同上同上拓展 4.伴（ 10）膝關(guān)無主動運(yùn)動膝關(guān)節(jié)能從微屈曲 90°坐 有協(xié)節(jié)屈曲伸位屈曲，但屈位 同運(yùn)（ 11）踝關(guān)不能主動背曲曲 90°主動正常背屈動的節(jié)

14、背曲背屈不完全活動 5.脫（ 12）膝關(guān)在髖關(guān)節(jié)伸展髖關(guān)節(jié) 0°時能自如運(yùn)動站 離協(xié)節(jié)屈曲位時不能屈膝膝關(guān)節(jié)能屈膝，位 同運(yùn)（ 13）踝關(guān)不能主動活動但 90，或進(jìn)行能充分背屈動的節(jié)背曲時髖關(guān)節(jié)屈曲活動時能部分背屈 6.反（ 14）查根2-3 個明顯亢進(jìn)1 個反射亢進(jìn)，活躍的反射坐 射亢腱、膝腱和或 2 個反射活1位 進(jìn)膝屈肌三種躍反射7. 協(xié)（ 15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫調(diào)能力和（ 16）辨距明顯或不規(guī)則輕度或規(guī)則的無辯距障礙仰 速度障礙的辯距障礙辯距障礙臥 （跟位 膝脛實驗（ 17）速度較健側(cè)長 6s較健側(cè)長 2-5s兩者差距 2s快速連續(xù)做 5次）總分 值等級結(jié)論（障礙程

15、度）注：各項最高分2 分：上肢33 項，共 66 分；下肢17 項，共 34 分。上下肢合計100 分.Fugl Meyer 平衡功能評定項目評分標(biāo)準(zhǔn)初期評定中期評定末期評定年月日年月日年月日0 分：不能保持坐位；1. 無支撐坐位1 分：能坐，但少于 5min；2 分：能坐 5min 以上；2. 健 側(cè)伸 展 防 0 分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；護(hù)反應(yīng)1 分：反應(yīng)減弱；2 分：反應(yīng)正常；3. 患 側(cè)伸 展 防 0 分：肩部無外展或肘關(guān)節(jié)無伸展；護(hù)反應(yīng)1 分：反應(yīng)減弱；2 分：反應(yīng)正常；0 分：不能站立；4. 支撐站立1 分：在他人最大的支撐下可以站立2 分：能平衡站立 1min 以上0 分：

16、不能站立；5. 無支撐站立1 分：不能站立 1min 或身體搖晃；2 分：能平衡站立 1min 以上6.健側(cè)單足站0分：不能維護(hù)1-2s ；立1分：平衡站穩(wěn)4-9s ；2分：平衡站穩(wěn)超10s 以上7.患側(cè)單足站0分：不能維護(hù)1-2s ；立1分：平衡站穩(wěn)4-9s ；2分：平衡站穩(wěn)超10s 以上總 分評定者結(jié)果分析：最高平衡評分14 分，對訓(xùn)練前后平衡能力變化進(jìn)行比較。注： 1. 無支撐坐位時雙足應(yīng)著地；2. 檢查健側(cè)伸展防護(hù)反應(yīng)時，術(shù)者要從患側(cè)向健側(cè)輕推患者至接近失衡點(diǎn)，觀察有無反應(yīng)，同理，檢查患側(cè)，要從健側(cè)輕推。腦損傷后并發(fā)癥以及手功能、下肢步行能力分級評定項目初期評定中期評定末期評定年月日年

17、月日年月日手的功能分級步行能力分級并發(fā)癥.評定者注：手功能分級五個動作包括：（ 1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘10s 以上；（ 4）用患手剪指甲； （ 5）用患手系紐扣。廢用手：五個動作均不能完成。輔助手 C：五個動作能完成 1 個輔助手 B：五個動作能完成2 個輔助手 A：五個動作能完成3 個使用手 B：五個動作能完成4 個使用手 A：五個動作均能完成注： Holden 功能步行分級（ functional amlulation classification， FAC）0級：病人不能行走或 2人或更多的人幫助1級：病人需 1 人持續(xù)有力的

18、幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡。2級：病人持續(xù)或間斷需要1 人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要 1 人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4 級：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在臺階、斜面或不平的表面時需要幫助5 級：病人可獨(dú)立地去任何地方。注：并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表初級評定中級評定末期評定檢查評分年月日年月日年月日0=清醒，反應(yīng)敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人完成指令、回答問題1a或有反應(yīng)意識2=昏睡或反應(yīng)遲鈍，需要強(qiáng)烈反復(fù)刺激或疼痛刺激水平才能有非固定模式的反應(yīng)3=僅有反射活動或自發(fā)反應(yīng)，或完全沒有反應(yīng)

19、、軟癱、無反應(yīng)1b（僅對最初回答評分，檢查者不要提示）意識詢問月份，年齡。水平0=都正確提問1=正確完成一個2=兩個都不正確會不能說1c要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。意識0=都正確水平1=正確完成一個指令2=都不正確.2 凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=別動凝視或完全凝視麻痹 （不能被眼頭動作克服） 3 視野 0= 無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側(cè)偏盲（全盲，包括皮質(zhì)盲）4 面癱0=正常1=最?。ū谴綔献兤?、微笑時不對稱）2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3=完全（單或雙側(cè)癱，上下面部缺乏運(yùn)動，周圍性癱）5 上動上

20、肢伸展：坐位 90°，臥位 45°，堅持10 秒。運(yùn)動0=上肢于要求位置堅持 10 秒，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10 秒2=能對抗一些重力，但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或臥位 45°，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運(yùn)動檢查評分6 下肢下肢臥位抬高 30，要求堅持 5 秒運(yùn)動0=于要求位置堅持5 秒，不下落1=在 5 秒未下落，不撞床2=5 秒內(nèi)較快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運(yùn)動7 共濟(jì)0=沒有共濟(jì)失調(diào)失調(diào)1=一側(cè)肢體有2=兩側(cè)肢體均有用針檢查8 感覺0=正常，有感覺缺失1=輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或

21、僅有觸覺2=嚴(yán)重到完全感覺缺失，無觸覺要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0=正常無失語1=輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但9 言語表達(dá)無明顯受限。2=嚴(yán)重失語，交流是通過病人破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難初級評定中級評定末期評定年月日年月日年月日.3=啞或完全失語，不能講或不能理解10. 構(gòu) 0=正常音障1=輕到中度，至少有一些發(fā)音伴不清，雖有困難，礙但能被理解2=言語不清，不能背理解11. 忽 0=沒有忽視癥視1=視、觸、聽、空間覺或個人的忽視；或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時刺激消失2=嚴(yán)重的偏身忽視，超過一種形式的偏身忽視；不認(rèn)識自己的手，只對一側(cè)空間定位總分評定者注：按表評分，記錄結(jié)果。不要更改記分，記分所反映的是病人實際情況，而不