美國外科學院雜志被忽視的診斷

1、一個經(jīng)常被忽視的診斷：成像膽囊癌的特點 · 查爾斯·亨利·Caldow朝圣者，MBBS（榮譽），博士，F(xiàn)RACS， ， · 瑞安T. Groeschl，MD，· 山姆G.帕帕斯，MD，F(xiàn)ACS，· T.克拉克布林，MD，MS，F(xiàn)ACS 顯示更多獲取權(quán)和內(nèi)容提及· 斯蒂芬妮M.黃，Issie S. Weissglas·膽囊壁鈣化和膽囊癌·· 雜志美國外科學院，卷216，第6期，2013年6月，頁1223至1224年·· PDF（41 K）

2、縮略語· GBCA，膽囊癌 · EUS，超聲內(nèi)鏡 · 美國，超聲檢查 · XGC，黃色肉芽腫性膽囊炎截至病人膽囊癌（GBCA）50的人不都診斷中確定的初始成像和錯誤進行單純膽囊切除術(shù)作為第一個外科手術(shù)。1更慎重考慮的影像學表現(xiàn)應該讓一些患者更高術(shù)前應確定，并應隨后轉(zhuǎn)化為更多的患者被轉(zhuǎn)介適當?shù)男g(shù)前的后處理和明確腫瘤的管理?；颊叩腡3 GBCA應當容易診斷，即使簡單腹超聲（US），因為這些病變，根據(jù)定義，侵入到肝，雖然T2損傷可能是更微妙的，許多這些病變也應是可識別的精明眼如果著眼于的攝像特性的一些基本信息。特別值得注意的是膽囊

3、壁增厚，這是在這次審查中描述的本質(zhì)。T1B病變無疑將繼續(xù)構(gòu)成診斷的問題; 幸運的是，沒有損害長期結(jié)果已經(jīng)顯示后，再切除術(shù)后診斷本病期。2浸潤深度的術(shù)前評估，但一個關(guān)鍵因素，以指導肝切除所需的R0切除的程度，3是特別困難的在GBCA，由于缺乏一黏膜下層，并且還對上皮襯里的法線延伸的特殊性入肌層在時間（由羅-阿氏竇如清單）。某些CT功能可以在這方面是有用的，并與美國的特點是可疑的惡性腫瘤應著手進一步調(diào)查，而不是膽囊切除術(shù)在一審任何病人。爭議周圍的膽囊息肉和惡性的關(guān)聯(lián)依然不減。許多研究繼續(xù)徒勞地試圖分開這些病變是由那些沒有腫瘤。這是否是一個有價值的努力還有待證明，作為GBCA絕大多數(shù)不從腺

4、瘤性息肉的出現(xiàn)，和息肉絕大多數(shù)都沒有腺瘤。我們專注于息肉可能對術(shù)前確定GBCA，因為它更普遍表現(xiàn)為相對非特異性膽囊壁增厚得到更好的指導。這可以在至少三個季度的病人，用了不到四分之一體現(xiàn)息肉群眾提出的特性。4息肉它是目前公認的膽囊息肉>10毫米權(quán)證膽囊切除術(shù)，以減少惡變發(fā)生率，雖然證據(jù)基礎(chǔ)，這是弱的。其中的邏輯是，取消息肉去除腺瘤和刪除腺瘤減少發(fā)展為GBCA。然而，息肉絕大多數(shù)都沒有腺瘤。此外，GBCA絕大多數(shù)不脫離腺瘤引起而是從發(fā)育異常的病變而出現(xiàn)的。5此10毫米閾值從時間到時間的挑戰(zhàn)，并降低至6毫米最近被杰林斯基和他的同事提出。6然而，自己的數(shù)據(jù)顯示，36 130，他們認定美國息肉樣病

5、變是不是最后的膽囊切除標本甚至存在。另外，只有15在這個隊列真息肉和3的癌癥，所有這些都顯示出附加的特征明確地暗示惡性的（即侵入肝，血管，無梗的形狀，或存在于原發(fā)性硬化性膽管炎協(xié)會）6，因此很容易通過基于惡性腫瘤的大小比其他的風險特點有 選擇的辦法被捕獲。這些數(shù)據(jù)表明，有兩倍多的息肉可視化的橫空出世并不存在，因為有真正的息肉。另外，在近四分之一的病例（22），美國由4mm以上高估病變的大小。降低閾值至6毫米似乎沒有基于這些數(shù)據(jù)合理的。346例大隊列平均隨訪5.4年無論是臨床還是美國展示了幾乎所有的膽囊息肉在西方一系列的良性本質(zhì)。在149接受美國掃描中，只有一個單一的息肉尺寸增加（從3mm到5毫

6、米）和三分之一以上不存在在隨后的掃描。那些在進行手術(shù)的，三 分之二以上沒有對最終病理檢查的任何類型的息肉。這是否代表了息肉或初始誤診的分辨率是很難建立?？偣仓挥?檢測腺瘤（其中1個為79毫米，其他2個分別為“10毫米大?。Ｄ懩野]有制定任何病人臨床上遵循（為平均8年）。7作者得出結(jié)論：GBCA的存在從產(chǎn)生的或與之有關(guān)聯(lián)偶然發(fā)現(xiàn)息肉是極低的，而且附帶息肉<6毫米做不需要被跟進的。7此重要的工作是最大的系列息肉隨訪在西方環(huán)境中，并清楚地表明，幾乎沒有息 肉永遠前進到癌癥。GBCA在地理位置的基線發(fā)生率不會但是，需要考慮到，而且在高風險群體，例如女性在北印度或智利息肉，需要用更大的關(guān)注來查看

7、。相反，大多數(shù)西方中心擁有GBCA，可以安全地采取了更加寬松的做法率較低。7與之形成鮮明對比，公園和同事8 98例，33人有GBCA，從韓國中央105所謂息肉報告。這個驚人的速度必須考慮到惡性診斷的平均尺寸為3.8厘米的范圍內(nèi)上升到12厘米，該研究被回火。這顯然是不合適的考慮一個12厘米的質(zhì)量在同一隊列為6毫米的息肉有蒂。毫不奇怪，大小和形態(tài)無柄是高度預測惡性。包括3.8厘米無蒂群眾息肉的人群總是會增加發(fā)現(xiàn)惡性診斷率，因為這些病變明顯GBCA，直到證明并非如此。事實上，在T2中GBCA的另一項研究中，平均腫瘤大小為2.8厘米（和這些腫瘤被定義已經(jīng)擴散到膽囊壁進入漿膜）。9包含患者大無

8、梗群眾只混淆的問題有關(guān)的速率當中真正的息肉樣病變惡變的診斷。也許2厘米一個大小上限應在試圖描述系列和息肉隊列時更準確地定義惡性腫瘤的速率在 臨床上有意義的方式被引入。所有息肉> 3厘米由公園和同事描述的隊列為惡性。8很少外科醫(yī)生將是舒服觀察膽囊病變>2厘米（更不用說> 3cm）中，并且它的病變比這更小的地方有關(guān)的臨床平衡力手術(shù)的恰當性所在。為了估計惡性率病灶<20毫米，Cho和同事分析了88例膽囊息肉誰術(shù)前超聲內(nèi)鏡（EUS），并驗證了膽囊切除這個尺寸類別。10在這些患者的腫瘤性息肉91確定的低回聲灶只有11的人與非腫瘤性息肉，10然而，在134例膽囊壁增厚（而非息肉）更

9、近的研究中，在低回聲灶率的差異并沒有腫瘤和非腫瘤性增稠區(qū)分。11該成像特性的有用性仍有待清楚界定。事實上，盡管EUS被認為優(yōu)于常規(guī)美國成像膽囊損傷，因為它的較高的工作頻率使小病灶更高分辨率成像，11  和  12的模式在所有在膽囊息肉的調(diào)查的效用仍然是一個問題。內(nèi)窺鏡美國表現(xiàn)不佳對病變<10毫米，只有40的準確度在串聯(lián)的94例患者中，有腫瘤的小病灶特別高的速率（那些5和10mm之間的17的腫瘤）。13對于病變> 10mm時，EUS（86）的診斷準確性被未示出為比在另一系列的144例較新的高分辨率腹美國（90）更好。12的最新進展在造影增強美國

10、也預期經(jīng)腹路線，以增加對早期診斷能力。14可以預期，高分辨率腹美將成為息肉膽囊病變的鑒別診斷和早期GBCA的寶貴的診斷方式。1雖然EUS額外評估可能是必要的，在腹技術(shù)的最新改進，結(jié)合EUS的更侵入性，可能會限制EUS的作用為在將來調(diào)查膽囊息肉。內(nèi)窺鏡美國確實提供潛在活檢息肉和/或可疑節(jié)點，膽囊病變的活檢從endobiliary方法的描述中（從膽囊內(nèi)）也已成功地報導在小系列來自日本。14雖然技術(shù)上困難，這至少似乎具有在組織診斷的準確性方面一定的正確性，但是，這種技術(shù)在經(jīng)皮穿刺活檢的優(yōu) 點仍然被顯示。另一個已在試圖在大小1 2厘米之間，以良性分開惡性息肉被評定成像模態(tài)是PET掃描。膽囊VS肝臟攝取

11、和膽囊息肉的比例均視覺評估/肝標準化攝取值有統(tǒng)計學同樣有效確定了一系列的50例膽囊惡性病變，包括20 GBCA。15在這項研究中，18F-氟活性取得了積極，如果識別地比鄰近肝實質(zhì)更狂熱，和負如果低于或視覺上分辨。這種技術(shù)可以幫助確定那些需要在術(shù)前額外的后處理病變。很明顯，膽囊損傷不需要被簡單地除去，因為它們是息肉狀，特別是如果他們是小的。另一方面，如果它們顯示功能暗示惡性腫瘤，如局部浸潤，血管，無梗的形狀，或具有擴大的區(qū)域淋巴結(jié)有關(guān)聯(lián)，則它們應被視為癌癥而不是作為息肉，因此需要額外的成像調(diào)查和適當?shù)哪[瘤學手術(shù)。有一種觀點認為膽囊切除聯(lián)合GBCA高殺傷力的低發(fā)病率應說明息肉的手術(shù)是沒有意義的。如

12、果息肉不是膽囊惡性腫瘤的大多數(shù)情況下，然后刪除所有息肉的前體，只要它們是可識別的就沒有什么對GBCA的發(fā)病率沒有影響。幾乎所有這些病變是沒有結(jié)果的，并且可以很容易地，安全地，并適當?shù)毓芾肀Ｊ?。原因有很多，為什么患者膽囊息肉樣病變不保證膽囊切除術(shù)，如腹部癥狀或并發(fā)膽結(jié)石。這些都是極好的跡象，操作和這里沒有說法。讓我們把休息，但是，膽囊所有息肉樣病變急需膽囊切除術(shù)的概念，以避免猖獗的發(fā)展走向GBCA，這種情況顯然發(fā)生只是偶爾從這個病理，以及更普遍出現(xiàn)偷偷地從不典型增生病變只呈現(xiàn)如膽囊壁增厚。膽囊壁增厚遠遠超過息肉樣腫塊更常見的是，GBCA介紹僅僅作為非特異性膽囊壁增厚。在這種情況下的診斷，然而，很

13、少考慮，鑒于與急性和慢性膽囊炎所述炎性病癥是由普通外科醫(yī)生和肝膽外科醫(yī)生一樣每日碰到的頻率。16，診斷可以是因為這個公共差分，還因為具有挑戰(zhàn)性美國的研究結(jié)果一般都是非特異性的。16的附加 成像，通常需要界定的膽囊壁增厚的性質(zhì)，但不幸的是這一切進行得很少。多排CT是非常適合的膽囊壁增厚的性質(zhì)認真評估，也經(jīng)常會記錄遠處淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移擴散的證據(jù)。多相成像，特別是與一個門脈期（靜脈內(nèi)注射造影劑6575秒之后），提供了增強模式最佳可視化。16  和  17雖然它已被廣泛接受，一個10毫米的息肉應提高對GBCA存在擔憂，這是低估了10毫米壁增厚的相同值是同樣或更重要的

14、惡性腫瘤在這方面的可能性。有新的證據(jù)，有關(guān)膽囊壁增厚的性質(zhì)CT檢查結(jié)果能夠區(qū)分良惡性的原因4  和  16，也可與一定程度的術(shù)前精確的分配T臺上。17在他們關(guān)于這個問題的優(yōu)秀文章，Kim和同事描述墻體增強CT上的5個不同的模式，很好的相關(guān)性與GBCA，腺肌增生癥和急性和慢性膽囊炎（差速器表1）。他們的研究是基于對78例患者有膽囊壁超過3毫米厚，包括29 GBCA。16一不均勻強化厚，一層圖案（1型）或強烈增強厚的內(nèi)層（>2.6毫米）與弱增強或nonenhancing薄外層（<3.4毫米，類型2）被認為是最敏感和特異于GBCA，16并且這使得生

15、物感。GBCA源自粘膜，和急性和慢性膽囊炎是表現(xiàn)為炎癥和整個膽囊壁水腫，特別漿膜。因此，增厚本地化這些地區(qū)將會預期，以反映各種相關(guān)病癥。增強粘膜襯里也使得直觀的感覺了GBCA，因為血管瘤會增加動脈血流，并在膽囊炎，動脈供應的水腫和炎癥，導致這層增強降低損害。對于類型1記載的漫加厚單層作為將預計代表了更先進的GBCA，其中所述壁的整個厚度已被替換的腫瘤。不規(guī)則及膽囊壁重點參與也被認定為功能提示惡性腫瘤。16這些發(fā)現(xiàn)的125例患者的另一個隊列（其中18人有GBCA的），其中增厚膽囊壁1型增強模式是顯著與惡性腫瘤有關(guān)證實。4所有這些功能應該是顯而易見從放射和外科手術(shù)的兩個部門的訓練有素的眼睛。表1中

16、。膽囊壁增厚的計算機斷層掃描特征與可能的鑒別診斷16類型描述最常見的診斷1異質(zhì)性增強厚的一層膽囊癌2大力加強厚的內(nèi)層（2.6毫米）弱增強/ nonenhancing薄外層（3.4毫米）膽囊蠶兒3臨界模式腺肌增生癥4弱增強薄內(nèi)層Nonenhancing薄外層慢性膽囊炎五弱增強薄內(nèi)層Nonenhancing厚的外層急性膽囊炎表選項類似早期的研究已經(jīng)在144例膽囊壁增厚評估磁共振半傅立葉采集Singleshot渦輪自旋回波序列和描述4個不同層次的模式（表2）。4型（彌漫性結(jié)節(jié)狀增厚無分層，類似的描述，這里列出CT 1型增厚）與GBCA有關(guān)。本研究中的一個特別的優(yōu)點是使用半傅立葉采集Singlesho

17、t渦輪自旋回波序列的圖像，這是用于磁共振造影源圖像的，這意味著該測試是常規(guī)和廣泛使用目前，18然而，MRI檢查過的CT一個好處有尚待證實。表2中。膽囊壁增厚的磁共振成像特點與可能的鑒別診斷18類型描述最常見的診斷1兩層薄低信號內(nèi)層厚高信號外層慢性膽囊炎2兩層邊界不清急性膽囊炎3墻體多個高信號囊性空間腺肌增生癥4彌漫性結(jié)節(jié)狀增厚不分層膽囊癌表選項除了 這些壁增強的特性，簡單的厚度似乎是重要的，并經(jīng)常被忽視的要素來考慮。平均膽囊壁厚度為6.5mm和19.4毫米非腫瘤和腫瘤性膽囊壁增厚通過超聲內(nèi)鏡，測量分別在一系列130標本包括13 GBCA。11，這些測量結(jié)果類似于在另一項研究中，其中，平均GBC

18、A的經(jīng)CT測量壁厚為13.6毫米，6.6毫米，良性條件比較。4根據(jù)從第一項研究中多變量分析，膽囊壁增厚>為10mm，低回聲內(nèi)部的聲像是獨立的預測因子在EUS腫瘤壁增厚，雖然有超過CT沒有優(yōu)勢的準確性方面。11EUS過CT的一個好處是在同一坐姿同時執(zhí)行細針穿刺的能力。系統(tǒng)回顧共包括9項研究和284例患者表現(xiàn)出EUS細針抽吸有84集中敏感性和100的匯集特異性。19當然，EUS細針抽吸可以為患者提供了組織診斷不能切除GBCA，20但這種優(yōu)勢能有超過經(jīng)皮穿刺活檢還有待證明。目前，在美腹檢測異常應鼓勵CT在一審，因為EUS沒有給出關(guān)于轉(zhuǎn)移信息相同的廣度，并不足以對自身在肝切除術(shù)前，術(shù)前的后處理。

19、仔細觀察橫斷面成像功能，即使是早期的腫瘤，因此可以他們滲透到膽囊的深層肌肉層之前的預期。這個區(qū)域是真正代表了一個機會，臨床醫(yī)生更早GBCA診斷做得更好。腺肌增生癥和黃色肉芽腫性膽囊炎另外兩個病癥，其中從GBCA鑒別診斷是非常困難的黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）和腺肌增生癥。后者診斷顯示，根據(jù)定義，上皮細胞在膽囊和這些細胞為良性或惡性性質(zhì)的肌肉層，幾乎是不可能單獨成像來預測。以類似的方式中，羅-阿氏竇腫瘤介入使得從肌肉侵入性腫瘤是不可能的粘膜的分化（因為這些竇腔通常延伸入肌肉）。磁共振可具有在區(qū)分這些病狀，具有報告的靈敏度和83和100的特異性，從15名患者采用高b值彌散加權(quán)成像對比14例膽囊炎，

20、腺肌瘤病，或息肉GBCA小研究了作用，21雖然進一步的研究是必需的。在鑒別XGC的特別的困難來自這樣一個事實，該炎性浸潤?？裳由斓较噜彽母?，結(jié)腸，十二指腸，或肝曲，模仿惡性腫瘤放射學和病理學。22病理學被認為涉及膽汁在壓力下被迫進入膽囊壁通過黏膜潰瘍或羅-阿氏竇破裂，當有膽囊或膽囊管阻塞。22的一個重要的病理的差異又涉及粘膜層。黃色肉芽腫性膽囊炎主要發(fā)生在膽囊壁，與粘膜表面覆病變要么則保持不變或僅被剝蝕灶性。在GBCA粘膜線另一方面常被破壞作為惡性腫瘤的進展，其可在CT上被可視化。22五發(fā)現(xiàn)提示XGC的CT功能已被描述為彌漫性膽囊壁增厚，連續(xù)粘膜線，校內(nèi)hypoattenuated結(jié)節(jié)，無肉眼

21、可見的肝浸潤或肝內(nèi)膽管擴張（的表3）。在18例與第一診斷提供了極好的精度XGC從GBCA分化17與第二比較中的任何3的這5個結(jié)果的組合。22在這項研究中，壁厚本身沒有發(fā)現(xiàn)之間的不同2診斷。使用超聲內(nèi)鏡，只有破壞粘膜線被發(fā)現(xiàn)是在15例XGC或GBCA較小研究顯著不同。20表3中。黃色肉芽腫性膽囊炎的計算機斷層掃描功能22彌漫性膽囊壁增厚連續(xù)粘膜線校內(nèi)hypoattenuated結(jié)節(jié)宏觀肝侵襲缺席肝內(nèi)膽管擴張缺席表選項正電子發(fā)射斷層掃描的方式是不是在從GBCA鑒別XGC作為氟不特異于惡性細胞的幫助，并且在炎癥病變也顯示增加的葡萄糖代謝可以積累。23肝膽亞氨基二乙酸的掃描也可以類似證明假陽性結(jié)果，搭

22、配經(jīng)典的膽囊周圍邊緣標志被報道的惡性案件，以及膽囊炎。24考慮墻面的層次感可以為這里描述的從簡單的區(qū)分膽囊炎GBCA有用的，但使問題復雜化，急性或慢性膽囊炎，GBCA的診斷可以同時建立的。事實上，GBCA的高達25的可呈現(xiàn)以這種方式和惡性診斷可以在患者的膽囊炎高達1是顯而易見的。25即使在這種極其困難的情況下，CT仍然被證明以表明可能有功能暗示GBCA的（表4）。在一系列的26例膽囊炎并發(fā)GBCA與病人單獨簡單膽囊炎匹配，惡性提示功能，包括淋巴結(jié)受累（65VS GBCA膽囊炎16.7），更廣泛的厚度（8.9 mm和5.9毫米頻率較高）或焦不規(guī)則的厚度。少腹脹膽囊的浸潤過程中減少膽囊達標造成，也

23、看到并幫助指向一個惡性診斷（膽囊體積71毫升的GBCA VS 95毫升膽囊炎）。綜上所述，即使在這種困難的情況下，有效的信息幫助區(qū)分診斷可以從慎重考慮軸向掃描圖像。25表4。計算機斷層掃描特點提示膽囊癌并發(fā)膽囊炎而不是簡單的膽囊炎的一系列26例前診斷再配上25例后者25功能提示膽囊癌更高的頻率淋巴結(jié)受累（65比16.7）更廣泛的壁厚（8.9 mm和5.9毫米）壁厚不均焦膽囊少腹脹（體積71毫升VS 95毫升）表選項考慮到這一點，應該有機會更早診斷GBCA通過更加注重初次美國成像，并進行更詳細的軸向掃描時產(chǎn)生懷疑的情況并不簡單。預先警告，所以只要有意愿和能力進行肝切除和淋巴結(jié)清掃成立GBCA，外

24、科醫(yī)生就可以進行與計劃術(shù)中冰凍切片確認病情的打開操作。即使診斷是錯誤的，開放的膽囊切除術(shù)的最終膽囊炎那里有關(guān)心惡性腫瘤不能批評。建立膽囊癌在那些GBCA的診斷確立術(shù)前，T，N的準確評估，而M級少數(shù)情況下是非常重要的在適當?shù)臅r候安排治療和手術(shù)治療。超聲具有相對高的靈敏度檢測的腫瘤的后期階段，但僅限于早期病變的診斷和不可靠分期。26更可靠地與CT進行疾病的早期階段的精確診斷。技術(shù)如多平面重建可以添加額外的價值的標準軸向CT圖像的解釋和，在118例GBCA一項研究中，這個改善的T分期從72至85的準確度。17不幸的是，更關(guān)鍵的1在規(guī)劃手術(shù)元素是從T1 T2損傷的分化，并在這方面，靈敏度下降到64，在本研究由Kim和同事。17同樣，病變可在并發(fā)炎癥或腺肌瘤的存在下過高分期。治療過度T1b的病變?yōu)門2 GBCA可能是無關(guān)緊要的，但是，T1a期病變治療性切除用簡單的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這將是優(yōu)選的，以避免開放肝切除淋巴結(jié)于該上下文。對術(shù)后掃描本地淋巴結(jié)病的意義是特別困難的，以確定膽囊意想不到GBCA后，如從炎癥區(qū)分惡性淋巴結(jié)受累幾乎是不可能的。主動脈旁淋巴結(jié)受累然而不太可能歸因于手術(shù)后的狀態(tài)在這種情況下。25放大節(jié)點的任何手術(shù)前的存在，在另一方面，是更