肺癌侵犯上腔靜脈診療決策

1、肺癌侵犯上腔靜脈診療決策2015-08-21 11:56來源：丁香園作者：蕭弈字體大小-|+肺癌是全球癌癥死亡的主要原因，手術(shù)切除仍然是治療早期肺癌首選治療方案。肺癌侵犯上腔靜脈（SVC）一直被認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥。過去這部分患者歸為 IIIB 期，5 年生存率為 8%。過去 30 年的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果表明該觀念可能需要更新。接受 SVC 切除重建的肺癌患者 5 年生存率可達(dá) 30%。最新版的 TNM 分期系統(tǒng)考慮到這一點(diǎn)，并將 T4N0-1M0 腫瘤列為 IIIA 期。上腔靜脈受累的形式包括：中央型腫瘤直接侵入 SVC 開口（T4）或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯（N2）。此外，可以與縱隔結(jié)構(gòu)分離或粘連?；颊呖沙?/p>

2、現(xiàn) SVC 阻塞綜合征。為了讓臨床醫(yī)生更好了解肺癌侵犯上腔靜脈的治療和預(yù)后，Lee 教授等撰寫了一篇綜述，發(fā)表在近期的 Thorac Surg Clin 雜志上。術(shù)前評(píng)估：全面術(shù)前評(píng)估患者是否具有手術(shù)指征。通過影像學(xué)技術(shù)或活檢以診斷是否為 N2。排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。術(shù)前應(yīng)行肺功能檢查，因?yàn)樾g(shù)中可能需要行全肺切除術(shù)。此外，完整切除 SVC 往往需要犧牲膈神經(jīng)。因此，雙側(cè)膈神經(jīng)受累是手術(shù)禁忌癥。治療選擇：手術(shù)方法的選擇基于外科醫(yī)生的偏好。大部分可以通過標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)開胸進(jìn)行手術(shù)，但也可以包含其他的方法，包括正中開胸、半蛤殼狀切口、經(jīng)頸胸骨劈開徑路、聯(lián)合頸部切開和開胸手術(shù)。需要建立下肢大口徑靜脈通道，以

3、確保在 SVC 夾緊時(shí)維持血容量。上腔靜脈切除重建可以通過部分或完整切除完成。當(dāng)腫瘤侵犯 SVC 的一小部分時(shí)，可通過局部阻斷鉗控制血管后予以整塊切除。根據(jù)血管缺損的大小，可以嘗試一期縫合或用自體心包 / 假體來進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)（圖 1 和圖 2 ）。圖 1. 腫瘤侵犯 SVC 的一小部分時(shí)，可通過局部阻斷鉗控制血管后予以整塊切除圖 2. 根據(jù)血管缺損的大小，可以嘗試用自體心包 / 假體來進(jìn)行補(bǔ)片修補(bǔ)這種技術(shù)避免了外源性假體移植后的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。如果 SVC 需要切除的直徑在 50% 以上時(shí)有必要進(jìn)行假體移植。完全切除時(shí)，SVC 需要完全夾緊血管以控制出血。應(yīng)在奇靜脈上方夾緊 SVC 以保留部分血

4、流量以防大腦缺氧。然而，如果腫瘤解剖學(xué)認(rèn)為不可行，則 SVC 可長(zhǎng)時(shí)間夾閉，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中可長(zhǎng)達(dá) 60 mins。慢性 SVC 綜合癥患者夾閉后血流動(dòng)力學(xué)后遺癥很少。然而，用夾子急性閉塞 SVC 可誘發(fā)多種不良血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。降低右心室前負(fù)荷可導(dǎo)致心輸出量減少和全身性低血壓。此外，靜脈壓力增加會(huì)增加顱內(nèi)血栓形成和水腫的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致不可逆的腦損傷。因此，考慮到這些潛在的血流動(dòng)力學(xué)影響，SVC 急性梗阻的患者不應(yīng)該緊急行 SVC 切除。這些血流動(dòng)力學(xué)影響通常具有自限性，并且術(shù)中可以通過血管內(nèi)液體擴(kuò)張和血管收縮劑減小這種影響。完整的 SVC 切除重建可以進(jìn)行原位移植，環(huán)形聚四氟乙烯移植或心包管形聯(lián)合

5、或不聯(lián)合腔靜脈分流術(shù)（圖 3 和圖 4）。圖 3. 完整的 SVC 切除后予以原位重建圖 4. 腫瘤侵犯 SVC 范圍較大，移植物連接右心房和左無名靜脈，隨后切除 SVC對(duì)于侵犯近端和右無名靜脈的腫瘤，移植物應(yīng)連接右心房和左無名靜脈，隨后切除 SVC。只需保留一側(cè)無名靜脈，因?yàn)檠軝M斷后隨著時(shí)間的推移單側(cè)手臂腫脹好轉(zhuǎn)。有時(shí)推薦全身肝素化，通常無需體外循環(huán)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別高達(dá) 40% 和 14% ，大部分為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。移植物感染的發(fā)生率可高達(dá) 7%，僅次于繼發(fā)性肺部感染性并發(fā)癥（支氣管胸膜瘺、膿胸和肺膿腫）。誘導(dǎo)治療與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。全肺切除術(shù)的患者有死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早期移植物血栓形成（1 個(gè)月內(nèi)）高達(dá) 11%。移植晚期血栓形成有報(bào)道高達(dá) 30%。血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能與 SVC 狹窄，外源性移植物或血流動(dòng)力學(xué)變化相關(guān)。建議術(shù)后予以抗凝治療，口服華法林 3-6 個(gè)月?？偨Y(jié)：SVC 切除重建中晚期肺癌患者的中位生存期為 8.5-40.0