神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策

1、神經(jīng)外科護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策摘要 對(duì)我院神經(jīng)外科2005年112月811例出院患者的護(hù)理記錄中存在的缺陷進(jìn)行了總結(jié)和分析。其主要缺陷為：護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整;醫(yī)護(hù)記錄、前后記錄相矛盾;不能體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理情況，護(hù)理重點(diǎn)不突出;字跡潦草、任意涂改、代簽名。分析了缺陷的原因，并提出對(duì)策：（1）加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)；（2）加強(qiáng)護(hù)理記錄和專科知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高書寫水平；（3）適應(yīng)形勢(shì)，更新護(hù)理管理制度。 關(guān)鍵詞 護(hù)理記錄；缺陷；對(duì)策；神經(jīng)外科 隨著人們健康需求和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，病歷作為法律依據(jù)，其作用越來(lái)越突出，也是反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要資料。護(hù)理記錄是病歷記錄中不可缺少的資料，

2、護(hù)理記錄是否規(guī)范、及時(shí)、完整、準(zhǔn)確影響到整份病歷質(zhì)量，也是護(hù)理工作質(zhì)量?jī)?yōu)劣的充分體現(xiàn)。為全面了解我科護(hù)理記錄質(zhì)量情況，我科逐月對(duì)護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)將2005年1月2005年12月811份神經(jīng)外科護(hù)理記錄存在的缺陷分析如下，并試述其對(duì)策。1 資料與方法2005年112月我院神經(jīng)外科出院患者811份，其中死亡病歷39份。由科室安排專人（質(zhì)控員）對(duì)病歷進(jìn)行普查，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和湖南省衛(wèi)生廳下發(fā)的護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定對(duì)全科出院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2 護(hù)理記錄中存在的缺陷2.1 護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整 （1）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化和醫(yī)療護(hù)理行為的全過(guò)程。如對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)

3、題，有處理卻沒(méi)有結(jié)果觀察的記錄。如1例重型顱腦損傷出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，護(hù)士只簡(jiǎn)單記錄了遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，沒(méi)有對(duì)躁動(dòng)是否好轉(zhuǎn)進(jìn)行描述。（2）未記錄或未及時(shí)記錄護(hù)士為患者所解決的護(hù)理問(wèn)題，有的在將要下班前才回顧性記錄，因此導(dǎo)致遺漏治療、護(hù)理及病情變化的記錄。（3）忽視患者健康宣教和告知項(xiàng)目的記錄。如未記錄疾病知識(shí)、管道護(hù)理、安全知識(shí)宣教及活動(dòng)和休息的注意事項(xiàng)等。2.2 醫(yī)護(hù)記錄、前后記錄相矛盾 此類缺陷大多數(shù)發(fā)生在危重患者和死亡患者的記錄中。如醫(yī)生病志記錄“8：30給予20%甘露醇脫水劑”，而護(hù)理記錄卻記錄“7：00遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇”，醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間卻為8：35，同一醫(yī)囑有2個(gè)不同的執(zhí)行時(shí)間

4、，且與醫(yī)生的記錄明顯矛盾。又如同一時(shí)間醫(yī)生記錄患者“意識(shí)模糊”，而護(hù)士記錄患者“神志清醒”。這種相互矛盾的護(hù)理記錄，會(huì)使病歷記錄的可信度大大降低，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。2.3 不能體現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理情況，護(hù)理重點(diǎn)不突出 有的護(hù)理記錄不能體現(xiàn)患者的病情特點(diǎn)，未能反映個(gè)體化護(hù)理情況，而是千篇一律、記流水賬，許多患者（特別是危重患者）都有最突出、最個(gè)性的護(hù)理問(wèn)題，但護(hù)理人員對(duì)其重點(diǎn)內(nèi)容觀察描述不夠，如留置導(dǎo)尿管患者拔管后無(wú)小便記錄情況;對(duì)心律失?；颊咧挥涗浟嗣}搏，無(wú)心率記錄;對(duì)高熱患者未完整地記錄降溫處理的全過(guò)程和體溫變化情況。2.4 字跡潦草、任意涂改、代簽名 這些缺陷在白班、晚班和夜班都有不同程度的存在，晚

5、夜班更為突出，代簽名出現(xiàn)在有實(shí)習(xí)護(hù)士和試用期護(hù)士跟班的情況下。 3 對(duì)策上述缺陷的發(fā)生與下列因素有關(guān)：（1）法制觀念不強(qiáng)、自我保護(hù)意識(shí)欠缺。（2）?？谱o(hù)理知識(shí)不過(guò)硬，書寫水平差。（3）護(hù)士缺編，護(hù)理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，新招聘護(hù)士比例過(guò)高。（4）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度不夠，督促不嚴(yán)。因此，要從下列幾方面改進(jìn)，以達(dá)到護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的基本要求1。3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí) 對(duì)在職護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)是改善護(hù)理隊(duì)伍法制意識(shí)的一個(gè)重要舉措2，通過(guò)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)護(hù)士學(xué)法、懂法、知法、依法行護(hù)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，從而減少醫(yī)療糾紛，提高護(hù)理水平。3.2 加強(qiáng)護(hù)理記

6、錄和?？浦R(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高書寫水平 定期進(jìn)行護(hù)理查房、專題講座、疑難病歷討論和?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，開展護(hù)理記錄知識(shí)競(jìng)賽，支持自修?？坪捅究疲栽鰪?qiáng)護(hù)士病情觀察和判斷處理能力，從而提高護(hù)理文書的書寫水平。3.3 適應(yīng)形勢(shì)，更新護(hù)理管理制度 隨著人們知識(shí)水平的提高，醫(yī)院已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，原有的護(hù)理管理制度已不再適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展需要，管理者要根據(jù)患者的需要，修改、完善和補(bǔ)充護(hù)理管理制度3。（1）嚴(yán)格把握招聘護(hù)士入口關(guān)。做到合格1個(gè)招聘1個(gè)，寧缺毋濫，成立崗前訓(xùn)練小組，合格后才能上崗。（2）結(jié)合?？魄闆r，對(duì)一些危重患者制訂出具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的護(hù)理記錄流程，遇到一些個(gè)體化的問(wèn)題單獨(dú)討論，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)而實(shí)行。合理調(diào)整各班職責(zé)內(nèi)容，合理排班，充分利用人力資源，保證工作質(zhì)量。（3）加強(qiáng)檢查、督導(dǎo)。對(duì)護(hù)理文書中的薄弱環(huán)節(jié)，除制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程外，還應(yīng)加強(qiáng)檢查和督促，落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)工作，評(píng)價(jià)其效果。規(guī)范病歷書寫，