肝移植的營養(yǎng)支持指南

1、肝移植的營養(yǎng)支持肝移植的實施顯著降低了兒童及成人終末期肝病的死亡率，然而，大部分需要接受肝移植的患者因肝功能衰竭導(dǎo)致代謝紊亂及重度營養(yǎng)不良。這種蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良（PEM）嚴重影響肝移植患者的預(yù)后，而營養(yǎng)不良的改善能降低肝移植患者死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生，住院時間和ICU停留時間。一、 肝代謝的改變與肝移植患者的營養(yǎng)不良肝臟是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，包括參與碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和維生素的代謝，并兼有解毒功能和毒物排泄功能。肝臟功能不全導(dǎo)致代謝紊亂及營養(yǎng)不良，在肝病代償期PEM發(fā)生率為20%，而在肝病失代償期PEM發(fā)生率達80%。1. 代謝率的改變肝移植患者常伴身體組傷的改變及代謝率改變。在終末

2、期肝病患者約有1/3表現(xiàn)為代謝率增高，而這些代謝率的增高往往因肝外因素所致且延續(xù)至肝移植后，伴隨死亡率的增高。Madden AM測量100例肝硬化患者的能量消耗，其實測值因個體差異變化明顯，無法用HB、Cunninghamm等公式預(yù)測，Deschenes等的研究發(fā)現(xiàn)體細胞組傷的減少對肝移植患者的預(yù)后影響顯著，較傳統(tǒng)的Chidl-Pugh評分更能準確預(yù)測肝移植的預(yù)后。終末期肝病患者的營養(yǎng)不良與異常能量底物代謝有關(guān)，以糖氧化減少和脂肪氧化增加為牲，其呼吸音降低。Scolapio發(fā)現(xiàn)能量代謝的改變可能先于營養(yǎng)不良的發(fā)生。2. 糖代謝異常終末期肝病患者的胰島素抵抗伴隨高胰島素血癥及高胰高血糖素血癥，其

3、對糖耐受下降，超過1/3患者發(fā)展為糖尿病。ESLD患者肝糖原貯存下降，在禁食狀態(tài)下，糖異生增加，脂肪氧化增高蛋白質(zhì)分解增加，脂肪成為主要的能量來源。3. 蛋白質(zhì)代謝異常即使在早期肝硬化患者，蛋白質(zhì)分解亦增加。蛋白質(zhì)的缺乏加速了肝功能不全的進展。氨基酸代謝出現(xiàn)異常。亮氨酸氧化增加，酷氨酸和半胱氨酸在慢性肝病中成為必需氨基酸。蛋白質(zhì)分解增加，積極的蛋白攝入并不能降低其蛋白分解。盡管在肝病終末期蛋白的攝取可加速肝性腦病的發(fā)生，在肝病代償期，補充蛋白能促進正氮平衡而不致導(dǎo)致肝性腦病。每日可補充1.8g/kg的蛋白質(zhì)。慢性肝病患者應(yīng)該給予適量的蛋白質(zhì)，肝性腦病患者應(yīng)作其它治療，然后再考慮限制蛋白攝入量。

4、ESLD患者血支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸失衡，肌肉消耗嚴重，通過握力測定或電刺激對肌肉功能的評估已經(jīng)成為診斷PEM的可靠依據(jù)。4. 脂代謝異常肝臟利用必需脂肪酸合成多不飽和脂肪酸，肝功能障礙時不飽和脂肪酸缺乏。在終末期肝病患者，血漿必需脂肪酸（亞油酸和-亞麻酸）和長鏈多不飽和脂肪酸缺乏，其程度與營養(yǎng)不良的嚴重度及肝病嚴重度相關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為皮下脂肪丟失及肌肉消耗。二、 肝移植前營養(yǎng)狀態(tài)的評估肝移植患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的評估非常重要，其營養(yǎng)狀態(tài)直接影響移植的存活率，然而，對這類患者的營養(yǎng)評估較為困難。評估營養(yǎng)的參數(shù)在肝衰竭時發(fā)生改變，缺乏對此類病人營養(yǎng)評定的金標準。對此類患者進行營養(yǎng)評估時，

5、應(yīng)盡量結(jié)合多個指標，包括醫(yī)療情況，食物攝取情況，SGA（Subjective global assessment），人體測量學(xué)，生化指標，身體組傷分析等。1. 病史及進食情況必須采集完整的病史及進食情況，特別注意其厭食程度，飯后飽脹感，食欲改變及是否腹瀉及體重變化情況。因終末期肝病患者出現(xiàn)腹水及水腫，其體重改變不能準確反映營養(yǎng)狀態(tài)。 病史采集結(jié)束后，應(yīng)進行全面體檢，特別注意其身體組傷紊亂及是否微量元素，維生素缺乏征象。2. Subiective global assessment(SGA)主觀綜合估測一般的營養(yǎng)估測基于體重、身高、營養(yǎng)史、病史、治療史及體檢時的改變，由此將患者歸于營養(yǎng)良好，輕度

6、營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良，對終末期肝病患者SGA是一個很好的營養(yǎng)估測方法。Hasse報道SGA特異性達96%。但對酒精性肝痌SGA對營養(yǎng)不良的估測稍欠敏感。3. 人體測量臨床最常用的營養(yǎng)測量參數(shù)是體重，肱三頭肌皮褶厚度和臂肌圍，終末期肝病時的體液潴留會增加體重，影響上臂肌圍及皮褶厚度，然而仍不失為一好的方法估計皮下脂肪及肌肉的存儲情況。在兒童患者，身高比體重更為可靠地反映營養(yǎng)狀況，而肱三頭肌皮褶厚度及臂肌圍的變化，較之身高變化更早發(fā)生。4. 生休和免疫學(xué)參數(shù)終末期肝病患者的生化紊亂在營養(yǎng)不良估測中的意義較為復(fù)雜，內(nèi)臟蛋白的減少主要與肝病的嚴重性相關(guān)而非單純營養(yǎng)不良所致，血漿白蛋白減少主要原因為肝

7、臟合成減少而非營養(yǎng)不良的標志，肝衰時依據(jù)免疫功能對營養(yǎng)狀態(tài)進行評估亦不可信，肝病本身可導(dǎo)致淋巴細胞減少，皮膚遲發(fā)起敏反應(yīng)異常和補體濃度減少。5. 身體組傷分析身體組傷測定是判斷營養(yǎng)狀態(tài)的金標準，脂肪代表機體能量的貯存，對小兒肝硬化患者是一個理想的營養(yǎng)判定指標。生物電阻抗分析（Bioelectrical impedance analysis）是一個簡單、非侵入性和經(jīng)濟的方法，可測量機體瘦體組織（Lean body mass）和脂肪貯存。然而，該方法最大的不足是當患者存在腹水、水腫時對瘦體組織（body cell mass）的測量值受影響，盡量如此，相對而言BIA仍不適為肝硬化患者估測BCM的可靠

8、工具，Kyle發(fā)現(xiàn)BIA對脂肪及無脂肪組傷的測量與DEXA（dual-energy X-ray absorptiomety）的測量值相關(guān)性良好?？傠娮杩故橇硪粋€好的方法來測定瘦體組織（lean body mass）及體脂量，且不受肝硬化時體液潴留的影響，安全、快速、無創(chuàng)，但僅在個別研究中心備有。DEXA無創(chuàng)，放射性少，測量精確，能分析體脂、無脂軟組織，身體骨礦物質(zhì)含量等，不足之處是測量結(jié)果同樣受體液潴留的影響。6. 術(shù)前營養(yǎng)不良時對肝移植預(yù)后的影響Flgueiredo是前瞻性研究53例肝移植患者的BCM、SGA、人體測量、握力、氨基酸譜、Childs評分、DEXA與移植后死亡率、ICU停留時間

9、、住院時間、輸血量、感染、排斥、住院費用的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)握力下降患者ICU停留時間延長，BCAA減少患者感染增多，住院時間延長，體脂減少者急性排斥發(fā)生率增高。Abbott前瞻性研究80例肝移植患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，Child-Pugh分級與術(shù)后早期預(yù)后的關(guān)系，所觀察的營養(yǎng)指標包括握力、肱三頭肌皮褶厚度、中臂肌圍。預(yù)后分析包括呼吸機支持時間、ICU停留時間、術(shù)前住院時間和一年生存率。Child-Pugh C級病人呼吸機使用時間延長，ICU停留時間延長，但住院時間無明顯改變，一年生存率無明顯改變。三、 肝移植前營養(yǎng)支持1. 移植前的營養(yǎng)需要對終末期肝病患者進行營養(yǎng)干預(yù)的理由是營養(yǎng)狀態(tài)的改善影響肝的代謝，肌

10、肉功能和免疫狀態(tài)。營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響等同其它嚴重并發(fā)癥，如腹水、食道靜脈曲張和肝性腦病。如果肝臟合成功能障礙，要使營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)正常是不可能的，肝移植營養(yǎng)支持的目標是預(yù)防營養(yǎng)的進一步衰竭。在ESLD的兒童，其營養(yǎng)支持的目標是盡可能維持幼兒的生長。營養(yǎng)支持有助于預(yù)防進一步的肝損傷，促進肝再生，減慢患者的全身衰竭，減少感染危險和避免維持維生素、礦物質(zhì)缺乏。約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，糖耐量下降時碳水化合物供給應(yīng)該減少。30-40%熱卡由含中鏈甘油三脂的脂肪提供。不必常規(guī)限制蛋白質(zhì)的攝入，肝性腦病在考慮限制蛋白攝入前先作其它處理，成人根據(jù)肝功能代償情況每人給予蛋白質(zhì)1g-2g/kg。肝性

11、腦病時蛋白攝入量減至1g/kg體重并使用富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)。對于兒童，即使肝性腦病，蛋白攝入不必過多限制，原因是分解代謝亢進和生長發(fā)育需要蛋白多，其蛋白質(zhì)攝入量可給予2.5-3g/kg體重。鹽的攝入在腹水及水腫病人應(yīng)該減少，如血Na+120mmol/L，可以不限制飲水。終末期肝病患者等待肝移植時每日應(yīng)補充多種維生素及葉酸、鋅、 等，特別是要注意補充脂溶性維生素。2. 腸內(nèi)營養(yǎng)通過口服進行腸內(nèi)營養(yǎng)為首選途徑。如果進食困難，可通過鼻胃管或鼻腸管給予營養(yǎng)，食道靜脈曲張的靜止期仍可放置飼管，而出血期應(yīng)禁止。如小兒厭食，有必要鼻飼營養(yǎng)，但鼻飼同時仍應(yīng)保持經(jīng)口進食，在肝硬化腹水患者不宜行胃空腸切開置管

12、，以免腹膜炎或腹水漏。采取積極的營養(yǎng)干預(yù)在中度至重度營養(yǎng)不良的終末期肝病肝移植患者取得了很好的效果。氮的攝取促進了正氮平衡，使內(nèi)臟蛋白增加，通常腸內(nèi)營養(yǎng)并不加重肝性腦病，氮質(zhì)血癥或腹水，即使在早期肝性腦病不少文獻仍推薦60g/天蛋白質(zhì)供給。有證據(jù)表明腸內(nèi)途徑補充支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和 纈 氨酸）能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)配方含16%-53%支鏈氨基酸，只有在肝性腦病患者需要更高濃度的支鏈氨基酸。因為中長鏈脂肪乳不需要肉毒堿且由組織直接利用，建議腸內(nèi)補充中鏈脂肪乳量超過長鏈脂肪乳0.3g/kg.day。Le Cornu將82個中臂肌圍25%的營養(yǎng)不良，不良分成兩組，

13、一組接受額外的腸內(nèi)營養(yǎng)補充，另一組給予常規(guī)飲食，額外增加的腸內(nèi)營養(yǎng)包括每日750Kcal，20g蛋白質(zhì)和34g脂肪，比較兩組30天和6個月死亡率、ICU停留時間、住院時間、機械通氣時間、6個月內(nèi)膿毒血癥或其它大并發(fā)癥發(fā)生率、6個月移植物排斥發(fā)生比例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)提供額外營養(yǎng)補充能增加中臂肌圍和握力，握力小于正常值85%的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。3. 腸外營養(yǎng)胃腸功能不全或吸收障礙需進行腸外營養(yǎng)以補充熱量的供給，但不宜長期進行TPN以免增加感染及肝臟負擔，TPN是推薦在肝移植前應(yīng)用。通過TPN可改善住院患者的營養(yǎng)需要，補充微生素和微量元素。四、 肝移植術(shù)后營養(yǎng)治療術(shù)后營養(yǎng)支持的目的在于促進恢復(fù)及改

14、善營養(yǎng)不良的狀態(tài)。大多數(shù)移植中心象對待其它腹部大手術(shù)一樣對待肝移植患者術(shù)后的營養(yǎng)支持，大多數(shù)研究表明腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持有助于改善氮平衡，減少ICU停留時間，減少醫(yī)院消費，減少移植后感染的發(fā)生。在接受肝移植的兒童，營養(yǎng)支持應(yīng)更為積極，術(shù)后立即營養(yǎng)支持能使患兒呼吸機脫機更為容易，感染減少，傷口愈合加快，在這此兒童TPN需要數(shù)天至數(shù)周。腸外營養(yǎng)應(yīng)該在術(shù)后第2-3天開始逐漸且盡快過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。1. 術(shù)后營養(yǎng)需要盡管肝臟移植解決了肝臟代謝的紊亂，但由于術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后營養(yǎng)監(jiān)測及治療仍非常必要。術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后應(yīng)激免疫抑制藥物及個別情況下肝腎功能不全或膿毒血癥導(dǎo)致術(shù)后高分解代謝狀態(tài)。肝移植術(shù)后早期蛋

15、白供給量應(yīng)該在1.32.0g/kg.d，術(shù)后第4天開始每日氮丟失相對穩(wěn)定達90100g/d，持續(xù)數(shù)日，血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例在成功的肝移植后趨于正常。代謝率的增高不如蛋白質(zhì)分解增加嚴重。實測靜息能量消耗是通過Harris-Benedict預(yù)測的1.21.3倍。通常70%的非蛋白熱卡由碳水化合物提供，此期因皮質(zhì)激素的使用，應(yīng)激及肝功能正處恢復(fù)期，常伴高糖血癥，此時可由脂肪提供30%50%的非蛋白熱卡。因為大劑量脂肪導(dǎo)致免疫抑制及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對內(nèi)毒素清除障礙。肝移植后，電解質(zhì)紊亂較常見，多出現(xiàn)在術(shù)后早期，尿、胃液引流、膽汁引流和腹腔引流使鈉丟失增加。因為肝移植患者的液體超負荷，需盡可能減

16、少液體入量，通過利尿使每日液體負平衡750ml1000ml。血鉀、磷、鎂在術(shù)后因利尿劑的使用及重新進食迅速下降，另外環(huán)孢霉素、FK506和腎功能不全還可導(dǎo)致高鉀和其它電解質(zhì)紊亂，環(huán)孢霉素還可加重鎂瓣丟失。每日需補充多種維生素，而維生素K可以每周1次，微量元素應(yīng)每日補充。不伴營養(yǎng)不良且術(shù)后幾天內(nèi)能很快進食者可以不給靜脈營養(yǎng)。術(shù)后34天可開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普通飲食，血糖高時應(yīng)減少甜品的攝入，移植因患者食欲改善經(jīng)常可通過自行進食補充營養(yǎng)。2. 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)管飼營養(yǎng)是肝移植術(shù)后的營養(yǎng)選擇，很多研究已表明圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)較腸外營養(yǎng)更有益患者，能使感染發(fā)生率降低，對應(yīng)激的代謝反應(yīng)減少，技術(shù)并發(fā)癥及代謝

17、并發(fā)癥減少，內(nèi)臟蛋白合成增加及節(jié)省費用。對營養(yǎng)不良的肝移植患者，應(yīng)在術(shù)前立即考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，胃和結(jié)腸梗阻在術(shù)后的頭幾天很常見，然而腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過鼻空腸管或空腸造瘺進行，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)即可通過低速率注射中等滲透壓的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。當患者開始能口服時，腸內(nèi)營養(yǎng)可在夜間進行以不影響患者行走及食欲，術(shù)后57天，當口服班能滿足能量需要時，可以停用腸內(nèi)營養(yǎng)。肝移植后早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)開始實施，Hasse JM將55例病人隨機分為腸內(nèi)營養(yǎng)組及對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)組在術(shù)后12小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組在術(shù)后靜脈補液直至開始經(jīng)口進食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第4天腸內(nèi)營養(yǎng)組有較好氮平衡及肌力恢復(fù)，兩組靜息能量消耗無差異，病毒感染發(fā)生

18、率在對照組高（17.7%VS0%）。其它感染發(fā)生率在腸內(nèi)營養(yǎng)組亦明顯降低（47.1%VS21.4%），說明肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能較好耐受及改善患者預(yù)后。3. 腸外營養(yǎng)盡管腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點已如前述，一些移植中心仍主張術(shù)后立即TPN，特別是對伴營養(yǎng)不良的患者。在容量限制的狀態(tài)下，盡量采用濃縮的營養(yǎng)底物，例如15%的氨基酸、30%脂肪乳、70%葡萄糖，移植術(shù)后早期TPN治療以提供1g/kg.day的蛋白質(zhì)，2025Kcal/kg.day熱量，TPN容量逐漸增加至250500ml，如患者無嚴重 質(zhì)血癥或肝性腦病，可給予普通氨基酸液。Relly對肝移植術(shù)后TPN進行了前瞻性對照研究，28個患者分成三組，第一組不進行營養(yǎng)支持，第二組用35Kcal/kg.day及1.5g/day平衡氨基酸液，第三組35Kcal/kg.day及1.5g/day高支鏈氨基酸液，營養(yǎng)支持持續(xù)1周，營養(yǎng)支持的兩組較無營養(yǎng)支持組ICU停留時間縮短，氮平衡改善，