正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈課件

1、2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈12022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈22022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈3有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展v 第一階段第一階段（解剖學(xué)階段）（解剖學(xué)階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)70年代以前年代以前 認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病 心衰是心肌收縮功能不足所致心衰是心肌收縮功能不足所致 治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿v 第二階段第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）（血流動(dòng)力學(xué)階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)70年代至年代至90年代年代 認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)心衰的血

2、流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 心衰中前后負(fù)荷的作用心衰中前后負(fù)荷的作用 治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈4有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展v 第三階段第三階段（神經(jīng)體液階段）（神經(jīng)體液階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)90年代以后年代以后 認(rèn)識(shí)交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子 認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利

3、因素預(yù)后的不利因素 治療：對(duì)治療：對(duì)ACEI治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，-阻滯劑的臨阻滯劑的臨床應(yīng)用床應(yīng)用v 第四階段第四階段（分子生物學(xué)階段？）（分子生物學(xué)階段？）： 基因在心衰中的改變基因在心衰中的改變 基因治療？心肌細(xì)胞移植基因治療？心肌細(xì)胞移植?2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈5中度中度CHFCHF重度重度CHFCHF輕度輕度CHFCHF心梗后心梗后CHFCHFSOLVD TreatmentSOLVD Treatment( (依那普利依那普利) )CONSENSUSCONSENSUS( (依那普利依那普利) )AIRE/SAVE/TRACEAIRE

4、/SAVE/TRACE( (雷米普利雷米普利/ /卡托普利卡托普利/ /群多普利群多普利) )CIBIS IICIBIS II( (比索洛爾比索洛爾) )MERIT-HFMERIT-HF( (美托洛爾美托洛爾) )COPERNICUSCOPERNICUS( (卡維地羅卡維地羅) )CAPRICORNCAPRICORN( (卡維地羅卡維地羅) )循證醫(yī)學(xué)使慢性心力衰竭治療進(jìn)入新時(shí)代循證醫(yī)學(xué)使慢性心力衰竭治療進(jìn)入新時(shí)代！2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈6 慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變慢性心力衰竭治療策略的轉(zhuǎn)變v 慢性心衰(CHF)的治療的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)從短期血流動(dòng)力

5、學(xué)/ /藥理學(xué)措藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略施轉(zhuǎn)為長期的、修復(fù)性的策略v 心衰的治療目標(biāo)更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率v 2001年美國心臟病學(xué)院/美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和2002年中國的心衰指南都確立了以神經(jīng)內(nèi)以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則。v 2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南和2007年中國的心衰指南中神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑等仍是基本

6、治療3（類推薦，A級(jí)證據(jù)）。2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈7B B期期 C C期期 ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭診斷治療指南成人慢性心力衰竭診斷治療指南 A A期期 D D期期 有有HF的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)無結(jié)構(gòu)心臟病無結(jié)構(gòu)心臟病例如患者有HP、CHD、DM等降壓、戒煙、調(diào)脂等措施有結(jié)構(gòu)心臟病有結(jié)構(gòu)心臟病無無HF的癥狀的癥狀例如患者既往有MI或心瓣膜病等所有A期的措施；ACEI和-B等有結(jié)構(gòu)心臟病有結(jié)構(gòu)心臟病有有HF的癥狀的癥狀例如患者有已知結(jié)構(gòu)心臟病及乏力、呼吸困難等治療：治療：所有A期的措施；ACEI、-B、利尿劑、洋地黃等需特殊治療的需特殊治療的頑固性頑固

7、性HF例如患者已接受最大量藥物治療，靜息時(shí)仍有明顯癥狀所有ABC期的措施；心臟移植、機(jī)誡輔助、持續(xù)靜滴正性肌力藥正性肌力藥物物等措施2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈8治療心衰的關(guān)鍵治療心衰的關(guān)鍵 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 腎素 Ang I Ang II血管收縮血管收縮 醛固酮ACEI ATII 受體保鈉保鈉 排鉀排鉀 纖維化纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng) 去甲腎上腺素 腎上腺素1-腎上腺素能受體 HR; -受體下調(diào)受體下調(diào) ;心臟毒性心臟毒性 -BARB2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈9心衰治療的正性肌力藥物心衰治

8、療的正性肌力藥物v洋地黃制劑：地高辛洋地黃制劑：地高辛v腎上腺能受體激動(dòng)劑：多巴胺及多巴酚腎上腺能受體激動(dòng)劑：多巴胺及多巴酚丁胺丁胺v磷酸二脂酶抑制劑：米力農(nóng)、銥諾昔酮磷酸二脂酶抑制劑：米力農(nóng)、銥諾昔酮v伴有鈣增敏作用的磷酸二脂酶抑制劑：左伴有鈣增敏作用的磷酸二脂酶抑制劑：左西孟坦西孟坦2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈10總體評(píng)價(jià)總體評(píng)價(jià)2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈11分析原因分析原因2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈12洋地黃洋地黃在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)在心力衰竭治療中的再評(píng)價(jià)地高辛地高辛2022-2-28正性

9、肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈132022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈142022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈15 地高辛與安慰劑對(duì)總死亡率作用相同地高辛與安慰劑對(duì)總死亡率作用相同2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈16vDIG試驗(yàn)主要觀察NYHA、級(jí)的心衰患者，應(yīng)用地高辛治療25年，結(jié)果地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性中性v它是正性肌力藥中惟一惟一的長期治療不增加死亡率的藥物，且可降低死亡和因心衰惡化住院的復(fù)合危險(xiǎn)v地高辛用于心衰的主要益處與指征是減輕癥狀與改減輕癥狀與改善臨床狀況善臨床狀況v肯定了地高辛的長期臨床療效，特別

10、是對(duì)重癥患者；v與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（DIGDIG）2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈17洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點(diǎn)v 適用于已在應(yīng)用適用于已在應(yīng)用ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、-B-B和利尿劑治療，和利尿劑治療， 而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。而仍持續(xù)有癥狀的慢性收縮性心衰患者。v 醛固酮受體拮抗劑加用醛固酮受體拮抗劑加用ACEIACEI、-B-B和利尿劑的治療和利尿劑的治療上，仍不能改善癥狀時(shí)，再

11、應(yīng)用地高辛。上，仍不能改善癥狀時(shí)，再應(yīng)用地高辛。v 如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即如患者已在應(yīng)用地高辛，則不必停用，但必須立即加用加用ACEIACEI和和-B-B治療。治療。v 地高辛適用于心衰伴有快速心室率的地高辛適用于心衰伴有快速心室率的AFAF患者，加用患者，加用-B-B劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果更佳。劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果更佳。 v 不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHANYHA級(jí)心功能的級(jí)心功能的患者?；颊摺 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非并有快速室率的率的AFAF。2022-2-28正性肌

12、力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈18伴竇房傳導(dǎo)阻滯、度或高度房室阻滯患者，應(yīng)禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎?？岫?、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時(shí)，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時(shí)地高辛宜減量。禁忌證和慎用禁忌證和慎用地高辛地高辛的情況的情況2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈19洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用方法洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用方法q制劑：制劑：地高

13、辛為中速口服制劑，服用后經(jīng)小腸吸收，23 h血清濃度達(dá)高峰，48 h獲最大效應(yīng)，85由腎臟排出，半衰期為36 h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)q劑量：劑量：目前多采用維持量療法（0.1250.25 mg/d）,即自開始便使用固定的劑量,并繼續(xù)維持；對(duì)于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量0.125 mg每日1次或隔日1次。如為了控制AF的心室率，可采用較大劑量0.3750.50 mg/d,但這一劑量不適用于心衰伴竇性心率患者q血清濃度血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。根據(jù)目前有限的資料，建議血清地高辛的濃度范圍為0.51.0 ng/ml。2022-2-28

14、正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈20q腎上腺素能激動(dòng)劑如多巴胺、腎上腺素能激動(dòng)劑如多巴胺、 多巴酚丁胺多巴酚丁胺q磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng)非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈21非洋地黃類正性肌力藥物在慢性心力衰竭的治療中從來就沒有得到過承認(rèn)，而且目前使用的藥物多為靜脈制劑，所以在急性心力衰竭和慢性心力衰竭惡化期中作為短期治療措施發(fā)揮著一定的作用由于這些藥物增加心肌氧耗，增加鈣負(fù)荷，因此仍然有潛在的危害在2005年會(huì)布的急性心力衰竭指南中，正性肌力藥物被列為a類適應(yīng)證，并且明確指出，只能用于伴有外周低

15、灌注(低血壓、腎功能下降)的患者，其地位列于利尿和血管擴(kuò)張劑之后。2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈22-腎上腺素能激動(dòng)劑、磷酸二酯酶腎上腺素能激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑均通過提高細(xì)胞內(nèi)抑制劑均通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMPcAMP水平水平而增加心肌收縮力，而且兼有外周而增加心肌收縮力，而且兼有外周血管擴(kuò)張作用，血管擴(kuò)張作用，短期短期應(yīng)用均有良好應(yīng)用均有良好的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。 長期應(yīng)用反能增加死亡率長期應(yīng)用反能增加死亡率!2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈23循證醫(yī)學(xué)證據(jù)v長期口服米力農(nóng)的長期口服米力農(nóng)的均因治療組死均因治療組死亡率顯著增

16、加而提前終止。亡率顯著增加而提前終止。v應(yīng)用米力農(nóng)長期間歇靜脈滴注應(yīng)用米力農(nóng)長期間歇靜脈滴注( (每次每次484872 h) 72 h) 的的OPTIMEOPTIMECHFCHF試驗(yàn)試驗(yàn)，共入選，共入選951951例例NYHA NYHA 心功心功能能或或級(jí)、平均級(jí)、平均LVEF 23%LVEF 23%的患者。結(jié)果治療的患者。結(jié)果治療組較對(duì)照組，住院死亡率和組較對(duì)照組，住院死亡率和6060天天死亡率死亡率均有增均有增加趨勢(shì)，持續(xù)性加趨勢(shì)，持續(xù)性低血壓低血壓需治療者和新的需治療者和新的心律失心律失常常均顯著增多，因而得出結(jié)論：均顯著增多，因而得出結(jié)論：CHFCHF發(fā)作加劇發(fā)作加劇時(shí)不支持長期間歇靜

17、脈滴注米力農(nóng)。時(shí)不支持長期間歇靜脈滴注米力農(nóng)。2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈24臨床應(yīng)用建議v由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)CHF患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長期間歇靜脈滴注正性肌力藥。v對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。v對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用35天。2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈25非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺 多巴胺：多巴胺： 作用機(jī)制：有劑量依賴性作用機(jī)制：有劑量依賴性 ：急性心衰伴血壓低以至腎灌注受損時(shí)增加腎灌注腎流：急性心

18、衰伴血壓低以至腎灌注受損時(shí)增加腎灌注腎流量。易出現(xiàn)心動(dòng)過速及心律失常，不應(yīng)作為正性肌力藥。量。易出現(xiàn)心動(dòng)過速及心律失常，不應(yīng)作為正性肌力藥。 劑量劑量 作用受體作用受體 效應(yīng)效應(yīng) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 2g/分分.公斤公斤 多巴胺受體多巴胺受體 腎、腸系膜血管擴(kuò)張腎、腸系膜血管擴(kuò)張 利尿利尿 210g/分分.公斤公斤 心肌心肌1 受體受體 正性肌力作用正性肌力作用 強(qiáng)心強(qiáng)心 10g/分分.公斤公斤 受體受體 外周血管收縮外周血管收縮 升壓升壓 2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈26非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺： 機(jī)制：作用于

19、心肌的1受體和2受體，無多巴胺受體作用作用：提高心排血量，減低外周阻力，不會(huì)明顯降低前負(fù)荷和血壓，心率增加作用較輕，無腎動(dòng)脈擴(kuò)張作用；指征：外周灌注不良或利尿效果不好的失代償?shù)男乃?，包括手術(shù)后低心排血量 用法：2.5g/min.kg開始，逐漸加量，最大可達(dá)15g/ min.kg ，可與多巴胺、硝普鈉、米力農(nóng)等同用 副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜長時(shí)間使用2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈27非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)： 第一個(gè)被批準(zhǔn)用于失代償心力衰竭的PDEI。由于引起血小板減少和晚期心力衰竭可能出現(xiàn)快速低敏

20、感性，已不再廣泛應(yīng)用于失代償心力衰竭2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈28非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：是一種高度選擇性的PDEI。-指征：仍在用-B的失代償心衰，或伴左室充盈壓升高（15mmHg以上）的失代償心衰；-用法：通常先以2575g/kg的劑量在10-20min內(nèi)iv，然后以0.3750.75g/kg.min的速度持續(xù)的靜脈滴注；可與多巴酚丁胺合用，提高心排量。-清除半衰期：2.3小時(shí)。很少引起血小板減少，80%以原形經(jīng)腎排泄,腎衰時(shí)持續(xù)輸注的劑量減半2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈2

21、9非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑銥諾昔酮(enoximone)：-目前在歐洲被批準(zhǔn)使用.很少引起血小板減少。是一種高度選擇性的型PDEI。-用法：通常先以0.250.75mg/kg的劑量在10-20min內(nèi)iv，然后以1.257.5g/kg.min的速度持續(xù)的靜脈滴注-75%經(jīng)腎排泄,腎衰時(shí)持續(xù)輸注的劑量減半2022-2-28正性肌力藥物在心力衰竭中的作用和地位幻燈30v 左西孟旦左西孟旦(le-vosimendan)，一種收縮蛋白的鈣增敏劑，同時(shí)還有平滑肌鉀通道開放(血管擴(kuò)張)和可能的磷酸二醋酶抑制作用v左西孟旦半衰期長達(dá)80小時(shí)，作用可持續(xù)24小時(shí)v主要適應(yīng)于收縮功能不全所致的低心排血量但不伴低血壓的患者，用藥后可有心排血量和每搏量上升，肺楔壓、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)膽力的下降，心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)v在一項(xiàng)與多巴酚丁胺對(duì)照的試驗(yàn)中顯示對(duì)預(yù)后有較好的效果。在使用受體阻滯劑的患者中作用不受影響且可能增強(qiáng)。有心動(dòng)過速和低血壓的副作用。急性心力衰竭指南中將其定位為a類適應(yīng)證。我國已經(jīng)