殘疾人康復(fù)服務(wù)檔案成人康復(fù)

1、殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案（20172020 年）姓名山東省泰安巾市縣鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）目錄1、 康復(fù)需求調(diào)查表2、 康復(fù)服務(wù)記錄3、 康復(fù)服務(wù)評(píng)估姓名性別男女口出生日期年月日民族監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系配偶父母口兄弟姐妹口祖父母口鄰里口其它口聯(lián)系電話(huà)家庭住址殘疾人證啟口無(wú)口婚姻狀況未婚口已婚離異口喪偶口職業(yè)就業(yè)口未就業(yè)口務(wù)農(nóng)口文化程度文盲匚小學(xué)初中口高中（專(zhuān)）大學(xué)（專(zhuān)）口大學(xué)以上口主要生活來(lái)源個(gè)人所得口家庭供養(yǎng)口不定期社會(huì)救助口享受最低生活保障（城市）口享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村）口醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口享受農(nóng)村合作醫(yī)療口得到醫(yī)療、康復(fù)救助口啟其它醫(yī)療保險(xiǎn)口費(fèi)用全部自理口生活自理程度完全

2、自理口需他人部分幫助完全依賴(lài)他人幫助口主要?dú)埣惨暳Γ嚎冢さ鸵暳冢㏄O： 言語(yǔ)：口（失語(yǔ)發(fā)音障礙口其他口）肢體：口（偏癱口截癱腦癱口截/缺肢兒麻后遺癥口關(guān)節(jié)疾患口畸形口其他口）智力：口精神：口康復(fù)需求調(diào)查表康復(fù)服務(wù)記錄服務(wù)日期服務(wù)情況服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)人員簽字殘疾人或監(jiān)護(hù)人簽字年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：

3、服務(wù)周期：年月日至年月日年月日服務(wù)項(xiàng)目：服務(wù)頻次：服務(wù)周期：年月日至年月日（可另加頁(yè)）康復(fù)服務(wù)評(píng)估說(shuō)明：各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)每半年評(píng)估一次年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意口不滿(mǎn)意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：評(píng)估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意口不滿(mǎn)意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：評(píng)估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意口不滿(mǎn)意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：評(píng)估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意口不滿(mǎn)意口殘疾人或監(jiān)護(hù)人（簽名）：服務(wù)效果：優(yōu)良一般口較差口下年度康復(fù)服務(wù)建議（文字描述）評(píng)估人（簽名）：評(píng)估日期：年度殘疾人康復(fù)服務(wù)滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意口不滿(mǎn)意口殘