行政許可申請書年審

1、行 政 許 可 申 請 書項目：貸款卡發(fā)放核準新 辦 變 更 年 審 補 卡 申請單位名稱：安徽良奇生態(tài)農業(yè)科技有限責任公司申請單位蓋章：申 請 日 期：2011年7月中國人民銀行合肥中心支行印制借款人申領貸款卡，需向中國人民銀行提 交 下 列 材 料一、有效企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或營業(yè)執(zhí)照副本復印件并出示副本原件，有效事業(yè)單位登記證副本復印件并出示副本原件，其他借款人提供其有效證件復印件并出示原件。二、有效稅務登記證副本復印件并出示副本原件。三、借款人基本存款賬戶開戶許可證復印件并出示原件。四、法人企業(yè)須提供注冊資本驗資報告復印件或有關注冊資本來源的證明材料。五、借款人高級管理人員（指法定代表人、

2、總經理、財務負責人）經辦人等的身份證明（身份證、戶口簿、軍官證、士兵證、回鄉(xiāng)證、通行證、臨時身份證、外國人居留證、警官證、其他證件）復印件并出示原件（二代身份證需正反面復?。?。 六、借款人中華人民共和國組織機構代碼證書副本復印件并出示原件。七、借款人出資方企業(yè)的中華人民共和國組織機構代碼證書復印件并出示原件。若為自然人的出資方，應提供自然人的身份證明（身份證、外籍護照、回鄉(xiāng)證等）復印件并出示原件。八、借款人領卡前上年度（季度）資產負債表、利潤及利潤分配表和現(xiàn)金流量表（注冊資金1000萬元以下的小企業(yè)可不提供現(xiàn)金流量表）。九、人民銀行版電子財務報表（表格中不能出現(xiàn)紅色字體）。十、行政機關單位必須

3、提供由銀行出具的信貸業(yè)務意向證明書。十一、企業(yè)法人所屬的二級機構必須提供由其一級企業(yè)法人機構，出具的經公證部門公證的公證書和一級企業(yè)法人委托書。十二、所有復印件（A4紙）應加蓋申請單位公章。十三、中國人民銀行要求的其他材料。借款人概況信息表填表說明一、表中“*”數(shù)據項為必填項；其他項為選擇項，在符合條件的情況下，必須填寫；不符合條件的，可以不填寫。二、借款人性質：分為企業(yè)法人、企業(yè)非法人、個體工商戶、事業(yè)單位、其他。三、登記注冊類型：企業(yè)申辦營業(yè)執(zhí)照時的登記注冊類型。四、行業(yè)分類：參照國標國民經濟行業(yè)分類（GB/T4754-2002），按“中類”填寫。五、行政區(qū)劃：借款人注冊地的行政區(qū)劃，參照

4、國標中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB/T2260-2002）。六、注冊資本情況：按企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照上注冊資本填寫。七、資本構成情況：以企業(yè)最新出資證明材料上的信息為準；對于資本或股東變更的借款人，以工商部門的出資證明變更材料為準。若出資方為企業(yè)，應填寫貸款卡編碼、組織機構代碼、登記注冊號中的至少一個；若為自然人，應填寫證件類型和證件號碼。八、本申請書請用鋼筆填寫。字跡應工整清晰。涂改之處應加蓋公章。一、借款人概況信息表（一）基本概況信息借款人中文名稱*安徽良奇生態(tài)農業(yè)科技有限責任公司借款人外文名稱借款人國別*中國行政區(qū)劃*340828借款人性質*企業(yè)法人組織機構代碼*75680171-3貸款卡

5、編碼3408280000001165010234借款人成立年份*2003.10登記注冊類型*有限責任公司（自然人投資或控股）登記注冊號*340828000006092(1-1)注冊登記日期*2003年 10月 17日營業(yè)執(zhí)照到期日*2013年 10 月 15日稅務登記證號碼*340828756801713借款人特征*大型中型小型其他從業(yè)人數(shù)*85借款人聯(lián)系電話*行業(yè)分類*借款人注冊地址*岳西縣姚河鄉(xiāng)姚河村借款人傳真號碼E-MAIL地址通訊地址*安徽省安慶市岳西縣郵政編碼*246600財務部電話*2342222借款人網址主要產品情況茶葉、油茶、桂花、蘭草花、絞股藍、菊花、銀杏、苦丁茶、杜鵑花、石

6、楠葉、石斛、玫瑰花、金銀花種植、銷售；茶、花草代用茶、果蔬菜制品、調味品加工、銷售；茶葉、中藥材（除四種管理藥材）收購、銷售。經營場地面積（）4000經營場地所有權自有、租賃、其他上市公司標志(是/ 否)股票代碼上市地集團客戶標志(是/ 否)進出口權標志(是/ 否)基本存款賬戶銀行名稱*中國農業(yè)發(fā)展銀行岳西縣支行賬號*經辦人姓名*劉慧證件類型*身份證證件號碼*（二）注冊資本情況注冊資金幣種*注冊資金(萬元)*（三）資本構成情況企事業(yè)出資*（以下欄目不夠填制時，請復印后粘貼在表內）1出資人*貸款卡編碼組織機構代碼登記注冊號幣種*出資金額（萬元）*2出資人*貸款卡編碼組織機構代碼登記注冊號幣種*出

7、資金額（萬元）*3出資人*貸款卡編碼組織機構代碼登記注冊號幣種*出資金額（萬元）*4出資人*貸款卡編碼組織機構代碼登記注冊號幣種*出資金額（萬元）*5出資人*貸款卡編碼組織機構代碼登記注冊號幣種*出資金額（萬元）*自然人出資*（以下欄目不夠填制時，請復印后粘貼在表內）1姓名秦名祥證件類型身份證證件號碼幣種*人民幣出資金額（萬元）*3422姓名班代好證件類型身份證證件號碼幣種*人民幣出資金額（萬元）*583姓名證件類型證件號碼幣種*出資金額（萬元）*4姓名證件類型證件號碼幣種*出資金額（萬元）*（四）對外投資情況被投資單位名稱*貸款卡編碼組織機構代碼*投資幣種*投資金額(萬元)*（五）集團公司/

8、母子公司的情況上級公司名稱*上級公司貸款卡編碼上級公司組織機構代碼*（六）高級管理人情況1高管人員姓名*秦名祥性別*男出生日期*高管人員類別*法人代表最高學歷*大專證件類型*身份證證件號碼*工作簡歷*：1999-2002：任深圳紅常青實業(yè)有限公司浙江分公司總經理。2001：成立杭州金陽貿易有限公司任法定代表人、總經理。2003：成立安徽良奇生態(tài)農業(yè)科技有限責任公司任法定代表人、總經理。2008：成立岳西縣香茗茶葉專業(yè)合作社任理事長2高管人員姓名*秦名祥性別*男出生日期*高管人員類別*總經理最高學歷*大專證件類型*身份證證件號碼*工作簡歷*：1999-2002：任深圳紅常青實業(yè)有限公司浙江分公司總經理。2001：成立杭州金陽貿易有限公司任法定代表人、總經理。2003：成立安徽良奇生態(tài)農業(yè)科技有限責任公司任法定代表人、總經理。2008：成立岳西縣香茗茶葉專業(yè)合作社任理事長果3高管人員姓名*曹洪民性別*男出生日期*高管人員類別*財務負責人最高學歷*大專證件類型*身份證證件號碼*工作簡歷*：1995-2000：縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局會計；2000-2003：縣外貿產品加工廠財務經理；2010-今：安徽良奇生態(tài)科技有限責任公司財務總監(jiān)。借款人承諾 *本單位的“貸款