動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科吳林軍 動(dòng)脈血?dú)夥治霾粌H是診斷呼吸衰竭和酸堿失衡的重要方法，而且對(duì)這類疾病的治療具有重要指導(dǎo)意義。本課重點(diǎn)討論動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷。酸堿來(lái)源酸堿來(lái)源l 可經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3HCO3-+H+ l 腎排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羥丁酸和乙酰乙酸等。 l 堿性物質(zhì)主要來(lái)源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。 酸堿平衡酸堿平衡 機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)含量及其比例，維持血液pH值在正常范圍內(nèi)的過(guò)程。PH的正常范圍為7.357.45，其動(dòng)態(tài)平衡依賴于： 細(xì)胞外液

2、的緩沖作用 腎和肺的代償功能機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)體調(diào)節(jié)l 1、細(xì)胞外液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性 緩沖系統(tǒng) ）。兩者的比值決定著pH值。正常 為20/1，此時(shí) pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb-/HHb，還有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l 2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中樞興奮，PaCO2或PH使呼吸中樞抑制。通過(guò)調(diào)節(jié)使HCO3-/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對(duì)恒定。3 3、腎臟排泄和重吸收：腎臟排泄和重吸收： H H+ +分泌和重吸收：分泌和重吸收：COCO2 2+H+H2 2O(O(在在CACA作用下作用下)H

3、)H2 2COCO3 3HH+ +HCO+HCO3 3- - 近端小管和遠(yuǎn)端集合小管近端小管和遠(yuǎn)端集合小管 泌氫，對(duì)碳酸氫鈉進(jìn)行重吸收泌氫，對(duì)碳酸氫鈉進(jìn)行重吸收。 腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化：腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化：HPOHPO4 42-2-+H+H+ +HH2 2POPO4 4- - 氫泵主動(dòng)向管腔內(nèi)泌氫與氫泵主動(dòng)向管腔內(nèi)泌氫與HPOHPO4 42 2- -成成H H2 2POPO4 4- - 。NHNH4 4+ +的分泌：的分泌：谷氨酰胺谷氨酰胺( (在谷氨酰胺酶的作用下在谷氨酰胺酶的作用下)NH)NH3 3+HCO+HCO3 3- - NH NH3 3+H+H+ +NHNH4 4+ + 通過(guò)

4、通過(guò)NaNa+ +/NH/NH4 4+ +交換，分泌到管腔中。集合管則通過(guò)氫泵泌交換，分泌到管腔中。集合管則通過(guò)氫泵泌氫與管腔中的氫與管腔中的NHNH3 3結(jié)合成為結(jié)合成為NHNH4 4+ +。 4 4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換：細(xì)胞內(nèi)外離子交換： 細(xì)胞內(nèi)外的細(xì)胞內(nèi)外的H H+ +-K-K+ +、H H+ +-Na-Na+ +、NaNa+ +-K-K+ +、ClCl- -HCO-HCO3 3- -，多位于紅，多位于紅細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨組織。酸中毒時(shí)常伴有高血鉀，堿中毒時(shí)，細(xì)胞、肌細(xì)胞、骨組織。酸中毒時(shí)常伴有高血鉀，堿中毒時(shí)，常伴有低血鉀。常伴有低血鉀。 PH、HCO3-、PCO2間的關(guān)系酸堿平衡的調(diào)節(jié)也

5、可表示為：酸堿平衡的調(diào)節(jié)也可表示為：說(shuō)明說(shuō)明l血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié) 作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對(duì)H2CO3有效；細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于細(xì)胞外液，但可引起血鉀濃度改 變；腎調(diào)節(jié)較慢，在1224小時(shí)才發(fā)揮作用 ， 但 效 率 高 ， 作 用 持 久 。酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂l酸堿負(fù)荷過(guò)度或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞。分型分型l 根據(jù)血液pH的高低，7.45為堿中毒。l HCO3-濃度主要受代謝因素影響的，稱代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。l H2CO3濃度主要受呼吸性因素的影響而原發(fā)性增高或者降低的，稱呼吸性酸中毒或者呼吸性堿中毒。l 在單純性酸中毒或者堿中毒時(shí)，由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，雖

6、然體 內(nèi)的HCO3-/H2CO3值已經(jīng)發(fā)生變化，但pH仍在正常范圍之內(nèi)，稱為代償性酸中毒或代償性堿中毒。l 如果pH異常，則稱為失代償性酸中毒或失代償性堿中毒。呼吸衰竭的類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)型呼衰 型呼衰 定義缺氧而無(wú)CO2潴留缺氧而伴有CO2潴留血?dú)饨Y(jié)果PaO260mmHgPaCO2正?；蛳陆礟aO250mmHg原因換氣功能障礙通氣功能障礙常見疾病ARDS、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞、嚴(yán)重肺部感染COPD酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒根據(jù)AG值又可分為 AG增高型和AG正常型。 l AG增高型代酸：指除了含氯以外的任何

7、固定酸的血漿濃度增多時(shí)的代謝性酸中毒。特點(diǎn)：AG增多，血氯正常。l AG正常型代酸：指HCO3- 濃度降低，而同時(shí)伴有Cl-濃度代償性升高時(shí)，則呈AG正常型或高氯性代謝性酸中毒。特點(diǎn)：AG正常，血氯升高。l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l 呼吸性酸中毒是以體內(nèi)CO2潴留、血漿中H2CO3濃度原發(fā)生增高為特征的酸堿平衡紊亂。 l 代謝性堿中毒代謝性堿中毒根據(jù)對(duì)生理鹽水的療效，將代謝性堿中毒分為用生理鹽水治療有效的代謝性堿中毒和生理鹽水治療無(wú)效的代謝性堿中毒兩類。l 代謝性堿中毒是血漿HCO3-濃度原發(fā)性升高為基本特征的酸堿平衡紊亂。 l 呼吸性堿中毒呼

8、吸性堿中毒 按病程可分為急性和慢性呼吸性堿中毒。l 呼吸性堿中毒主要是由于肺通氣過(guò)度所引起的以血漿中H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂。 l 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂l 雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。 此外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。 l 酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。 l 酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+代酸；代酸+代堿。 l 三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿。l 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。 陰離子間隙（陰離子間隙（AG） l 定義：AG 血漿中未測(cè)定陰離子（UA) 未

9、測(cè)定陽(yáng)離子（UC)l 根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)陰離子數(shù)，l Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，l Na+ + UC HCO3- + CL- + UAl AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-）l 參考值：1014mmoll 意義：l 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、l 丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 l 2）AG增高還見于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。l 3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。l 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L

10、，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L l分析 ： 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒。潛在潛在HCO3-l 定義：定義：高高AG代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-升高升高。l 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無(wú)高，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的的HCO3-值。值。l 意義：意義：1）排除并存高）排除并存高AG代酸對(duì)代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的HCO3-下降下降。l 2）揭示被高）

11、揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。在。l l 例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L l 分析分析 ：實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)值，需計(jì)算潛在算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常，高于正常高限高限26mmol/L，故存在高，故存在

12、高AG代酸并代堿。代酸并代堿。介紹動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ń榻B動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒╨ 判斷酸堿平衡紊亂的基本原則 l 1、以pH判斷酸中毒或堿中毒； l 2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡； l 3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。 第一步第一步 根據(jù)根據(jù) Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - 如果如果 pH pH 和和 H H+ + 數(shù)值不一致，該血?dú)鈹?shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定

13、。結(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。pHpH估測(cè)估測(cè) HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥通常這就是原發(fā)異常通常這就是原發(fā)異常。記住

14、：即使記?。杭词筽HpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），也可能存在酸中毒或堿），也可能存在酸中毒或堿中毒中毒。你需要核對(duì)你需要核對(duì)PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3- - ，和陰離，和陰離子間隙子間隙。 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？pHpH值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2改變方向的改變方向的關(guān)系如何？關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方向相同。改

15、變方向相同。pHpH值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2 改變的方向及改變的方向及HCOHCO3 3- -、BEBE的關(guān)系的關(guān)系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -BEBE 第四步第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚可m當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使

16、通常情況下，代償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)恢復(fù)正常（正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45），如果觀察到），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常?？赡艽嬖谝环N以上的酸堿異常。異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3- -+8+82 210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2) )1.51.530mmol/L30mmol/

17、L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2) )5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3- -) )5 555mmHg55mmHg急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2) ) 2.52.518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-0.5x(=24-0.5x(PaCOPaC

18、O2 2) ) 2.52.512-15mmol/L12-15mmol/L 第五步第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG =NaAG =Na+ +-Cl-Cl- - - -HCOHCO3 3- - 正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為122 mmol/L mmol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者對(duì)于低白蛋白血癥患者, , 陰離子間隙正常值低于陰離子間隙正常值低于 12mmol/L12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L10g/L，陰離子間，陰離子間隙隙“正常值正常值”下降約下降約2.5mmol

19、/L 2.5mmol/L 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與高與HCOHCO3 3- - 的關(guān)系的關(guān)系計(jì)算陰離子間隙改變（計(jì)算陰離子間隙改變（AGAG）與潛在）與潛在HCOHCO3 3- - 的值：的值： AG=AG-12潛在潛在 HCO3- = AG +實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl-12如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高（高AGAG）代謝性酸中毒代謝性酸中毒, , 潛潛在在 HCO HCO3 3- - 的值應(yīng)當(dāng)介于的值應(yīng)當(dāng)介于2222和和2626之間之間。如果這一比值在正常值以外如果這一比值在正常值以外,

20、, 則存在其他代謝紊亂則存在其他代謝紊亂。如果潛在如果潛在HCOHCO3 3- - 22 26 26，則并存代謝性堿中毒，則并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值正常值”非常重要，且這一正非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）（見第五步）表表1 1：酸堿失衡的特征：酸堿失衡的特征異常異常pHpH原發(fā)異常原發(fā)異常代償反應(yīng)代償反應(yīng)代償極限代償極限代謝性酸中毒代謝性酸中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代謝性堿中毒代謝性堿中毒HCOHCO3 3- -PaCOPaC

21、O2 2 55mmHg55mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性30mmol/L30mmol/L慢性慢性42-42-45mmol/L45mmol/L呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- - 急性急性18mmol/L18mmol/L慢性慢性12-12-15mmol/L15mmol/L表表2 2：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征特征異常異常特點(diǎn)特點(diǎn)部分病因部分病因呼吸性酸中毒伴呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒代謝性酸中毒 心跳驟停心跳驟停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴呼吸

22、性堿中毒伴代謝性堿中毒代謝性堿中毒 肝硬化應(yīng)用利尿劑肝硬化應(yīng)用利尿劑 妊娠合并嘔吐妊娠合并嘔吐 COPD COPD過(guò)度通氣過(guò)度通氣呼吸性酸中毒伴呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒代謝性堿中毒 COPD COPD應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑, , 嘔吐嘔吐 NG NG吸引吸引 嚴(yán)重低鉀血癥嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒代謝性酸中毒 全身性感染全身性感染 水楊酸中毒水楊酸中毒 腎功能衰竭伴腎功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝臟疾病晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒代謝性堿中毒 尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐, NG, NG吸引吸引, ,利尿劑等利尿

23、劑等pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3- -正常正常 表表3：反映酸堿平衡的常用指標(biāo)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)常用指標(biāo)常用指標(biāo)中文名稱中文名稱概念概念正常值正常值意義意義備注備注PHPH 7.35-7.457.35-7.45，平均平均7.407.40升高：失代償酸中毒升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸正常：代償酸堿中

24、毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂堿平衡紊亂 PaCOPaCO2 2動(dòng)脈血二動(dòng)脈血二氧化碳分氧化碳分壓壓血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力33-46mmHg33-46mmHg平均平均40mmHg40mmHg升高：呼酸或代償后的代堿升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸降低：呼堿或代償后的代酸 SBSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽氫鹽全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO(PaCO2 2=40mmHg,=40mmHg,溫溫度度3838，血紅蛋白氧飽和度為，血紅蛋白氧飽和度為100%)100%)測(cè)得的血漿的濃度測(cè)得的血漿的濃度22-27mmHg22-27mmHg平均平均24mmHg24mmHg升高：代堿或腎代償后的呼酸升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎代償后的呼堿降低：代酸或腎代償后的呼堿 ABAB實(shí)際碳