放射診療建設項目放射防護設施竣工驗收申請表

1、放射診療建設項目放射防護設施竣工驗收申請表項目名稱:建設單位（公章)：申請日期： 年月日 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制項目名稱工程地址項目性質(zhì)新建改建擴建技術改造技術引進法定代表人項目負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算(萬元）實際總投資（萬元）建設單位地址郵政編碼職業(yè)病危害預評價報告審核或備案報告編制單位審核或備案機關審核或備案時間審核批準或備案文號職業(yè)病危害類別輕微£一般£嚴重£嚴重職業(yè)危害建設項目職業(yè)病危害防護設施設計審查設計單位審查機關審查時間審查批準文號職業(yè)病危害控制效果評價單位申請類別備案£驗收£職業(yè)健康檢查總人數(shù)男女職業(yè)病危

2、害接觸人數(shù)上崗前體檢人數(shù)體檢合格人數(shù)職業(yè)禁忌證人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生培訓受培訓負責人培訓單位應培訓人數(shù)實際培訓人數(shù)職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有無設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構有無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有無職業(yè)病危害事故應急救援預案有無申報單位保證書 本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章） 法定代表人簽字：年月日年月日主管部門意見：主管部門領導(簽名): （單位公章)年月日申請書示范文本：文本2NoY02放射診療建設項目放射防護設施竣

3、工驗收申請表項目名稱:數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）機房（改建）建設單位(公章）：南寧市×××××醫(yī)院申請日期：二二二二二二年三月一日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制項目名稱數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）機房工程地址南寧市××路××號項目性質(zhì)新建改建R擴建技術改造技術引進法定代表人張××項目負責人李××聯(lián)系人王××聯(lián)系電話0771×××××總投資概算（萬元）52100 其中:職業(yè)衛(wèi)生投

4、資2實際總投資（萬元）51200 其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 3建設單位地址南寧市××路××號郵政編碼530000職業(yè)病危害預評價報告審核或備案報告編制單位廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心審核或備案機關南寧市衛(wèi)生計生委審核或備案時間200618審核批準或備案文號南衛(wèi)監(jiān)審201019號職業(yè)病危害類別輕微£一般£嚴重R嚴重職業(yè)危害建設項目職業(yè)病危害防護設施設計審查設計單位××市××設計院審查機關南寧市衛(wèi)生計生委審查時間200618審查批準文號南衛(wèi)監(jiān)督201019號職業(yè)病危害控制效果評價單位廣西區(qū)疾病預防控

5、制中心申請類別備案£驗收R職業(yè)健康檢查總人數(shù)男女職業(yè)病危害接觸人數(shù)15105上崗前體檢人數(shù)15105體檢合格人數(shù)15105職業(yè)禁忌證人數(shù)000職業(yè)衛(wèi)生培訓受培訓負責人王XX培訓單位XX衛(wèi)生監(jiān)督所應培訓人數(shù)15實際培訓人數(shù)15人職業(yè)衛(wèi)生管理措施職業(yè)病防治計劃和實施方案有R無設置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構有R無職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程有R無職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案有R無職業(yè)病危害事故應急救援預案有R無申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章,本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法.如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（蓋章） 法定代表人簽字：（