附表建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣式

1、附表1：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣式申請(qǐng)編號(hào)： 受理編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間： 受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱：填報(bào)日期： 年月日 申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制企業(yè)法定代表人聲明 本人 （法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。 企業(yè)法人代表： (簽名) （企業(yè)公章）年 月 日 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱

2、注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況承辦司局或處室意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公