院感流程圖201512

1、流 程 圖 目 錄一、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡管理組織機構(gòu)圖二、醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程圖三、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告流程圖四、醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程圖五、重點部門醫(yī)院感染管理流程圖六、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)管理流程圖七、抗菌藥物使用監(jiān)測流程八、醫(yī)院感染知識培訓流程圖九、消毒藥械管理流程圖十、消毒滅菌與隔離管理流程十一、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測流程圖十二、醫(yī)療廢物監(jiān)管流程圖十三、醫(yī)院多重耐藥菌感染控制操作流程圖十四、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測流程圖十五、導尿管相關(guān)泌尿道感染（GA-UTI）監(jiān)測流程圖十六、中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測流程圖十七、醫(yī)院手衛(wèi)生管理工作流程圖一、醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡管理組

2、織機構(gòu)圖醫(yī)院感染管理委員會三級 是決策 三級管理二級 是考核 院感科一級 是落實感染管理小組 主管院長醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)務科護理部院感科醫(yī)院多部門協(xié)作藥劑科檢驗科院感科指導、監(jiān)督、開展日常管理工作其他主要行政管理科總務科重點科室部門感染管理小組成員感染管理小組科室醫(yī)護、工勤人員降低醫(yī)院感染發(fā)病率預防和控制 醫(yī)院感染暴發(fā)二、醫(yī)院感染管理工作流程感染管理科制定制度、操作流程院感知識培訓醫(yī)院感染病例監(jiān)測依據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、制度、質(zhì)量標準消毒隔離制度的落實重點部門、環(huán)節(jié)感染管理手衛(wèi)生、標準預防醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急多重耐藥菌感控管理建筑布局流程審核醫(yī)院感染綜合性及目標性監(jiān)測感染病例監(jiān)測消毒滅

3、菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測多重耐藥菌監(jiān)測抗生素使用監(jiān)測參與抗菌藥物管理感染流行病調(diào)查院感科研開展醫(yī)療廢物廢水監(jiān)管院感管理委員會分管院長質(zhì)控科一次性物品及消毒藥械管理執(zhí)行措施持續(xù)改進結(jié)果反饋工作計劃質(zhì)量監(jiān)督考核評估三、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告流程圖入院48小時出現(xiàn)感染癥狀臨床診斷病原學診斷診斷醫(yī)院感染后，首診醫(yī)師24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡、登記表上報院感科院感科對感染病例進行審核反饋，科室落實消毒隔離措施病人出院時，主管醫(yī)師完善感染病例登記信息院感科反饋登記信息，統(tǒng)計匯總，定期通報四、醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員回顧性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的未上報的醫(yī)院感染病例日常病例監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定

4、時間未上報的醫(yī)院感染病例確定漏報通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報表查找漏報原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施院感染科提出整改意見醫(yī)院感染管理科對整改意見進行評價，并對漏報醫(yī)生科室進行考核五、重點部門醫(yī)院感染管理流程圖 院內(nèi)感染消毒隔離環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測查閱病歷定期檢查定期監(jiān)測報告結(jié)果報告結(jié)果報告結(jié)果制定整改方案指 導不合格分析原因制定整改措施落實措施考 核考核并整改結(jié)束記錄留檔復 查落實措施制定規(guī)范重點部門消毒落實監(jiān)測合格無醫(yī)院感染病例院感科按照國家標準不合格分析原因不合格分析原因六、醫(yī)院感染流行、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置流程啟動應急應急處置應急響應疫情報告疑似感染暴發(fā)或發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)

5、的流行趨勢責任人：臨床醫(yī)護人員、醫(yī)院感染專兼職人員、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或病例聚集現(xiàn)象立即報告院感科、醫(yī)務科責任科室：院感科接到報告后院感科、醫(yī)務科立即組織流行病學調(diào)查，并請相關(guān)專家會診責任科室：醫(yī)院感染管理委員會緊急召開醫(yī)院感染管理委員會，討論是否為醫(yī)院感染暴發(fā)責任科室：院感科、醫(yī)務科、護理部、總務科、藥劑科院感科：開展流行病學調(diào)查，查找感染源、切斷感染途徑、組織隔離防護醫(yī)務科、護理部：調(diào)配醫(yī)護人員，組織專家會診，落實消毒隔離按照科室職能啟動應急預案排除醫(yī)院感染暴發(fā)，解除預警報告部門領(lǐng)導和分管院長其他科室：組織藥品、防護用品、車輛調(diào)配，感染廢物處置及傳染病疫情上報開展應急響應按照

6、規(guī)范要求逐級上報，結(jié)束應急處置后形成報告，備案留存，組織學習并通報相關(guān)科室注：若經(jīng)會診確定為傳染病引起的醫(yī)院感染流行或暴發(fā)按傳染病防治法上報七、抗菌藥物使用監(jiān)測流程專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測住院病例抗菌藥物使用情況。 合理 不合理記錄不合理項查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)探討措施，進行整改評價整改情況定期匯總，計算抗菌藥物使用率等各項指標，完善相關(guān)報表 指標合格指標不合格前瞻性監(jiān)測回顧性監(jiān)測目標性監(jiān)測根據(jù)工作需要或者配合上級衛(wèi)生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測抗菌藥物使用的適應癥、用藥級別、配伍、時限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）醫(yī)院感染管理專職人員定期對全

7、院的出院病例的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測。 總結(jié)、整改、追蹤匯總資料、上報院領(lǐng)導八、醫(yī)院感染知識培訓流程圖醫(yī)生考 核學習規(guī)范分 類 培 訓醫(yī)務人員崗前培訓分 層 培 訓 院感科制定醫(yī)務人員培訓計劃技師護士監(jiān)控員醫(yī)務人員監(jiān)控醫(yī)師醫(yī)院現(xiàn)狀院感知識操作標準制度基礎(chǔ)知識學習標準考 核評 價再培訓考 核再培訓評 價考 核考 核考 核評 價結(jié)束記錄留檔考 核再培訓監(jiān)控護士保潔員九、消毒藥械管理流程圖院感科審查相關(guān)證件、質(zhì)量監(jiān)測檢驗退 貨結(jié)束記錄留檔使 用結(jié)果合格結(jié)果不合格審查相關(guān)證件、質(zhì)量。衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、注冊證、審批表、核對外包裝、生產(chǎn)日期、消毒方法等十、消毒滅菌監(jiān)測流程院感科按照國家監(jiān)測規(guī)范制定

8、醫(yī)院監(jiān)測計劃清 洗消 毒滅 菌結(jié)果合格臨床使用監(jiān) 測記錄留檔分析原因落實整改措施制定整改方案抽樣監(jiān)測結(jié)果不達標不得使用對清洗、消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測項目包括工藝監(jiān)測、物理、化學、生物監(jiān)測十一、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測流程圖院感科制定監(jiān)測項目計劃到檢驗科領(lǐng)取培養(yǎng)皿、采樣管等采取標本送檢標本反饋科室備檔達 標不達標分析原因整改方案落實措施標本移植平皿培養(yǎng)細菌計算菌落數(shù)復 檢檢驗科微生物室監(jiān)控護士按計劃完成院感科開展調(diào)查，提出整改意見十二、醫(yī)療廢物監(jiān)管流程圖制定管理規(guī)范科室責任人回收人員人員防護回收記錄 院感科存在問題管理缺失落實整改考試不合格考核再培訓整理記錄備案培 訓專人管理定期檢查制定培訓計劃暫存消

9、毒回收人員臨床醫(yī)護人員保潔員危險標識再考核制定整改方案落實整改督查科室分類在床頭卡、住院病人一覽表卡片上方（?。┖筒v夾上（大）粘貼隔離標識主管醫(yī)生、護士填寫 多重耐藥菌監(jiān)測處理登記表十三、醫(yī)院多重耐藥菌感染控制操作流程圖臨床科室采集標本送檢檢驗科微生物室對細菌進行耐藥檢測檢測項目：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)等多重耐藥菌陽性感染非多重耐藥菌陽性感染普通病人救治細菌室填寫多重耐藥菌監(jiān)測登記表并電話報告

10、臨床科室主管醫(yī)生和院感科院感科填寫多重耐藥菌個案追蹤隨訪登記表指導、監(jiān)督臨床科隔離措施落實情況并進行流行病學調(diào)查臨床科室主管醫(yī)生報告科主任、護士長，下隔離醫(yī)囑，晨會交班，每人知曉發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時報告主管院長，進行有關(guān)相應處理主管醫(yī)生、護士填寫多重耐藥菌監(jiān)測處理登記表嚴格執(zhí)行標準預防及接觸隔離措施記錄于消毒隔離登記表根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用抗菌藥物必要時請相關(guān)科室會診臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)2次培養(yǎng)陰性解除隔離注意觀察及病原微生物標本送檢，直至治愈十四、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）監(jiān)測流程住進ICU使用了呼吸機的患者住ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1 感染前2d內(nèi)使用了呼吸機

11、。2 有呼吸道感染癥狀體征，如咳嗽，咳膿痰、痰多，肺部聽診有啰音。3 有全身感染的癥狀體征，如體溫，白細胞或。臨床醫(yī)生填寫相關(guān)檢查和檢驗申請，如痰培養(yǎng)，肺部X線檢查，血常規(guī)、血培養(yǎng)，并做好病程記錄，ICU護士填寫ICU患者日志。痰培養(yǎng)采集方法：ICU護士戴無菌手套，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢，或是按照吸痰法無菌抽吸痰液送檢。臨床醫(yī)生根據(jù)患者癥狀體征、微生物室報告及胸部X線檢查結(jié)果判斷是否為VAP。如果是VAP，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職監(jiān)控人員，填寫醫(yī)院感染病例報告卡上報感控科，做好病程記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與

12、感染有關(guān)的因素。院感科每月及季度小結(jié)，得出呼吸機使用率及相關(guān)肺炎感染率，找出不足及時改正，并將監(jiān)測結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，給予合理建議。十五、導尿管相關(guān)泌尿道感染（GA-UTI）監(jiān)測流程住ICU，留置導尿管的患者住ICU超過48h，轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)1 感染前2d內(nèi)留置了導尿管。2 出現(xiàn)了泌尿道感染體征和癥狀，如發(fā)熱，體溫38，寒戰(zhàn)，白血胞，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征。3 留置導尿管無泌尿道感染癥狀和體征。臨床醫(yī)生填寫檢驗申請單，包括尿常規(guī)檢查，尿培養(yǎng)，尿涂片檢查，ICU護士填寫ICU患者日志。尿培養(yǎng)采集方法：1.中段尿：使用肥皂、清水清洗外陰，撐開外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集

13、中段尿10-50ml2.留置導尿管患者：消毒導尿管（接頭上端近會陰部）兩遍，待干，用無菌注射器抽取導管尿10ml。臨床醫(yī)生根據(jù)根據(jù)臨床癥狀體征與微生物室報告判斷是否為泌尿道感染如果判斷為泌尿道感染，根據(jù)微生物結(jié)果選擇用抗菌藥物，并通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職監(jiān)控人員，填寫醫(yī)院感染病例報告卡送感控科，做好病程記錄。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。感控科每月及季度小結(jié)，得出導尿管使用率及相關(guān)感染率，找出不足，及時改正，并將監(jiān)測結(jié)果反饋給ICU，定期或不定期召開座談會，給予合理建議。十六、中心靜脈導管相關(guān)血流感染（CR-BSI）監(jiān)測流程圖4.住進ICU的病人，

14、有中心靜脈置管。住ICU超過48h或轉(zhuǎn)出ICU48h內(nèi)的有中心靜脈導管的患者1、發(fā)熱，體溫38，寒顫或低血壓，<1歲的患者體溫<372、靜脈穿刺部位有膿液/彌漫性紅斑3、沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員和主管醫(yī)生，ICU護士填寫病人日志。住院醫(yī)生首先通知科室內(nèi)醫(yī)院感染管理專職醫(yī)生，按導管保留與否分別采用不同的送檢方法。1.手衛(wèi)生：無明顯污染使用速干手消毒液洗手。2.血培養(yǎng)瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60s。3.抽血部位皮膚消毒：75%乙醇消毒二遍，待干60s。4.采血量：每瓶10ml.根據(jù)藥敏報告，合理選擇應用抗菌藥物。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每周2-

15、3次到ICU收集登記數(shù)據(jù)，同時觀察與感染有關(guān)的因素。置管護士按時完善相關(guān)記錄。和主管醫(yī)生，ICU護士填寫病人日志。在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱時采血。保留導管： 外周靜脈血1套，中心靜脈血1套。拔除導管： 2套外周靜脈血，導管尖5厘米。1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員記錄數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進行整理。2.每季度小結(jié)，找出不足，及時改正。3.每季度得出中心靜脈導管使用率及其相關(guān)血流感染率，并召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。錄入醫(yī)囑并填寫院感登記。調(diào)查感染因素病情記錄，護理記錄。十七、手衛(wèi)生管理工作流程圖醫(yī)務人員按照國家手衛(wèi)生規(guī)范開展手衛(wèi)生手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代