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1、腫瘤病人食物頻數(shù)調(diào)查問卷姓名： 身高： 體重： 年齡： 食物編碼分類食物名稱單位分量進(jìn)食次數(shù)(只選一項)平均每次進(jìn)食量每天每周每月不吃主食大米飯1大標(biāo)準(zhǔn)碗 3兩1小標(biāo)準(zhǔn)碗 2兩糯米飯米粥包子、饅頭1個 2兩芝麻糊1小包 ？燕麥片1次50g其他干豆類及制品黃豆10豆腐、豆花豆?jié){1杯 250ml豆腐皮、豆腐干綠豆、豌豆等其他零食巧克力餅干（膨化食品）糖果土豆片1袋 ?牛肉干20山楂果丹皮其他奶類鮮奶（羊、牛奶）1杯 250ml奶粉1杯 30g豆奶1杯 250ml奶油酸奶1瓶 250ml蛋類鵪鶉蛋1個 10g雞蛋1個 60g鴨蛋咸鴨蛋1個 70g皮蛋1個 70g其他酒類白酒兩30紅酒兩啤酒1杯 10

2、0ml其他肉類及制品豬肉1份葷菜含肉 100g純?nèi)馐澄镒远ㄅＱ蛉庳i排骨豬肝、豬血雞鴨鵝及內(nèi)臟鴿子及內(nèi)臟其他水產(chǎn)類淡水魚泥鰍黃鱔（鱔魚）蝦、蟹其他水果類橙1個 200g西瓜菠蘿蘋果1個 200g桂圓梨1個 200g60葡萄香蕉其他干堅果及種子類果脯葡萄干棗（干）核桃花生、花生米板栗杏仁松子柿餅?zāi)瞎献涌ㄗ泳孱惤疳樄剑ㄖ橇剑┰搩深愂澄镆陨赜嬎?。一盤（一份）熟菜=100g生重香菇冬菇紫菜90海帶黑木耳蔬菜類菠菜菜花大白菜生菜青蒜（大蒜）莧菜萵苣筍（萵苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（莖）圓白菜蒜苗（蒜臺）豆苗馬鈴薯藕（蓮藕）菜苔冬瓜佛手瓜黃瓜（胡瓜）120南瓜絲瓜西葫蘆番茄（西紅柿）辣

3、椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡蘿卜白蘿卜其他雜類粉絲粉條、涼粉蜂蜜黑芝麻其他咸菜類大頭菜（醬）醬黃瓜榨菜蘿卜干140其他飲料類茶水1杯 250ml（茶5g）可樂1杯 250ml果汁1杯 250ml其他145三 疾病調(diào)查 1.發(fā)現(xiàn)病情多久了： 2病情發(fā)展情況： 腫瘤早期 腫瘤中期 腫瘤晚期3.體重是否減輕：是 否 減輕多少： kg 4.食欲是否減退：是 否5.是否貧血：是 否 6.是否堅持體力活動：是 否7. 是否抽煙:：是否 ；是 否 在吸煙環(huán)境生活：是否   8. 是否飲酒：是否  ；_次/周，_ml次，_ 酒 .        9.合并癥（1是否有高血壓： 是 否   _ mm/Hg 是 否 服藥 是 否  在飲食調(diào)理 （2是否有高血脂： 是 否TC mmol/L  TG _-mmol/L 是 否服藥，    是否

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