第21章-實(shí)驗(yàn)檢查

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第二十一章 實(shí)驗(yàn)室檢查chincal laboray examination隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的現(xiàn)代化的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)不斷涌現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查的價(jià)值日趨重要，已成為臨床診斷不可缺少的組成部分。如何對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行正確的分析和評(píng)價(jià)，是每位臨床工作者所必須面臨的課題。鑒于到日前為止，對(duì)精神疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查變化研究仍少，本章主要從神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷的角度，評(píng)價(jià)了常用實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。第一節(jié) 生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)biochemical tests生物化學(xué)檢驗(yàn)是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的重要組成部分。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起生化檢驗(yàn)結(jié)果異常，對(duì)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有特異的確診價(jià)值，但對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床

2、表現(xiàn)做出科學(xué)分析。一、血清酶學(xué)檢驗(yàn)【正常參考值】乳酸脫氫酶（LDH） （乳酸丙酮酸法）兒童 1.02.8mols/L成人 0.81.5mols/L肌酸磷酸激酶（CPK）（Hughes比色法）男 28.375.0U/L女 14.545.0U/L內(nèi)酮激酶（PK）1317U/gHb谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）（改良穆氏法）667mmols-1/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）（改良穆氏法）500nmols-1/L【鑒別診斷】（一）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（progressive muscular cystrophy） 早期和進(jìn)展期常有血清GPT、GOT、LDH、CPK、PK和醛縮酶等酶活性的增高，尤以CPK和PK最為敏感，

3、CPK最高可達(dá)正常人的20100倍。疾病晚期、明顯肌肉萎縮者血清酶活性降低，乃至正常。CPK同功酶診斷肌營(yíng)養(yǎng)不良癥陽(yáng)性率63%。（二）嗜酸性肌炎（eosimophilic myositis） CPK升高，并有CDM和CK-MT（堿性磷酸酶同功酶出現(xiàn)）。（三）多發(fā)性肌炎（polymyositis） 血清LDH、CPK、GOT、GPT等明顯升高。（四）病毒性肌炎（viral myositis） 細(xì)菌性肌炎（bacterial myositis） 先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（congenita muscular drstrophy）CPK、LDH、GOT等酶活性升高。（五）V型糖元沉積?。╩cardle d

4、iease） 血清CPK、LDH正?；蜉p度升高。二、-脂蛋白和膽固醇檢驗(yàn)【正常參考值】B-脂蛋白7.0g/L膽固醇總量?jī)和?3.125.20mmol/L成人 2.836.00mmol/L【鑒別診斷】（一）型糖原沉積?。╲on Geirk diease） 膽固醇、甘油三脂、B-脂蛋白含量極高。（二）腦動(dòng)脈硬化癥（cerebral arteriosclerosis） 膽固醇、甘三脂、B-脂蛋白正常或增高。（三）B-脂蛋白缺乏?。˙assen-kornweig diease） 血清B-脂蛋白缺乏，膽固醇減少。三、苯丙酮酸檢驗(yàn)【正常參考值】新生兒 0.070.21mmol/L成 人 0.18mmol/

5、L【鑒別診斷】 苯丙酮尿?。╬henylketonuria） 尿苯丙酮酸測(cè)定陽(yáng)性，血清苯丙酮酸在1.2mmol/L以上可確診。四、銅藍(lán)蛋白檢驗(yàn)【正常參考值】（免疫擴(kuò)散法）新生兒 10300mg/L6月1歲 150500mg/L112歲 300650mg/L2歲以上 150600mg/L【鑒別診斷】 肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatole nticular degeneration） 血清銅藍(lán)蛋白含量降低。五、血液肌紅蛋白檢驗(yàn)【正常參考值】 （放射免疫法）68ug/L【鑒別診斷】 V型糖原沉積?。╩cardle diease）血和肌中肌蛋白含量增高。六、腦脊液蛋白檢驗(yàn)【正常參考值】?jī)和?200400mg

6、/L成人 150450mg/L【鑒別診斷】（一）急感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（acute infectious polyradiculitis） 多數(shù)病例腦脊液蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)不高，呈細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象，蛋白增高程度不一，通常為15g/L。一般在癥狀出現(xiàn)后的一周未蛋白開始升高，在第三周未蛋白含量最高，以后又逐漸下降。腦脊液蛋白增高程度與癱瘓輕重?zé)o相互關(guān)系，有些病例癱瘓已消失而腦脊液蛋白仍很高。（二）慢性感染脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（chroni infectious demyel imated polyradiculoneuropath） 蛋白增高，特別在復(fù)發(fā)期，蛋白含量常在0.82.5g/

7、L，有的高達(dá)9.5g/L。病情嚴(yán)重程度與蛋白量有關(guān)。偶爾病人在正常范圍內(nèi)，較罕見。（三）急性脊髓炎（acute myelitis） 腦脊液中蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度升高，0.4g/L以下者38.8%, 0.41.0g/L者45.7%，1.0g/L以上者15.5%，最高達(dá)到4.8g/L。（四）急性脊髓前角灰質(zhì)炎（acute poliomyelitis） 蛋白早期輕度升高，1周后增至1.01.5g/L，持續(xù)34周后逐步恢復(fù)正常。（五）脊髓壓迫癥（spinal cord compression） 蛋白定量每升數(shù)克至10余克，放置一旁可自行凝固，稱自凝現(xiàn)象。一般阻塞越完全、阻塞時(shí)間越長(zhǎng)、阻塞水平越低，蛋白

8、含量就越高。腫瘤壓迫性蛋白含量高，尤其是神經(jīng)鞘瘤，其蛋白含量比其它腫瘤為高。（六）結(jié)核性腦膜炎（tubercular meningtis） 腦脊液透明或呈毛玻璃狀，標(biāo)本放置數(shù)小時(shí)后有白色纖維膜形成。蛋白含量中度升高，約12g/L，也有高達(dá)5.0g/L。（七）腦腫瘤（brain tumor） 細(xì)胞數(shù)正常而蛋白含量高則較符合腦室內(nèi)或腦表現(xiàn)腫瘤及神經(jīng)鞘瘤。（八）聽神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma） 97.2%的聽神經(jīng)瘤病例的腦脊液蛋白質(zhì)含量高，多在12g/L間，個(gè)別病人可達(dá)10g/L以上。蛋白含量不高說明腫瘤可能很小，還局限于聽道內(nèi)，或根本不是聽神經(jīng)瘤。（九）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subura

9、lhoid hemorrbage） 蛋白含量高，這種情況在出血后23周仍可見到，都是由于紅細(xì)胞溶解釋放出大量的紅蛋白所致。（十）急性播散性腦脊髓炎（acute disseminatead ancehal omyelitis） 蛋白含量正常或輕度升高，若有明顯的升高，且無椎管梗阻，則提示神經(jīng)根受累。（十一）糖尿病周圍神經(jīng)病（diabebic meuropathy） 蛋白含量增加，球蛋白與蛋白比例增高顯著，以a2球蛋白和Y球蛋白增高為主。（十二）腰椎間盤突出癥（herniation of the iumbar interveriebral discs） 腦脊液一般無異常，較大的椎間盤突出可有微量蛋

10、白增加，一般均不至超出1.0g/L。（十三）脊髓蛛網(wǎng)炎（spinal arachnoiditis） 肥大性間質(zhì)性多發(fā)性神經(jīng)病（deierine sottas diease）、急性化膿性脊髓炎（acute purulent myeitis）、結(jié)核性脊髓脊髓炎（tuberculous menigo -myelitis）、病毒性腦炎（viral encephaslitis）、化膿性腦膜炎（purulent meningitis）、真菌性腦膜炎（mycosic meningitis）、腦梅毒（brain syphilis）、原發(fā)性阿米巴性腦膿腫（primary amoebic pyencephalus

11、）、腦囊蟲病（cerebral cysticerosis）、腦出血（cerebral hemorrbage）、Refusum?。╮efusum）、多發(fā)性硬化（diease muitiple sclerosis）、一氧化碳中毒（carbon monoxide toxicosis）腦脊液蛋白定量正常或升高。七、腦脊液糖檢驗(yàn)【正常參考值】?jī)和?2.84.4mmOl/L成人 2.54.4mmOl/L【鑒別診斷】（一）化膿性腦膜炎（purulent meningitis）、急性化膿性脊髓炎（acute purulent myeitis） 糖含量降低。在化膿性腦膜炎糖含量可低0.5mmOl/L以下，甚至為

12、零。（二）結(jié)核性腦膜炎（tubercular meningtis） 糖量降低至2.2mmOl/L以下。（三）病毒性腦膜炎（viral meningitis） 糖含一般正常，但在腮腺炎和淋巴細(xì)胞腦脈絡(luò)叢腦膜病毒感染時(shí)，糖量含可減少。（四）真菌性腦膜炎（mycosic meningitis） 糖含量降低，但在疾病早期可在正常范圍內(nèi)。（五）原發(fā)性阿米巴性腦膿腫（primary amoebic pyencephalus） 顱內(nèi)結(jié)核瘤（intracranial tuberculoma）、結(jié)核脊髓脊膜炎（tuberculous menigo -myelitis）、腦囊蟲癥（cerebral cystice

13、rosis）腦脊液糖含量降低。八、腦脊液氯化物檢驗(yàn)【正常參考值】?jī)和?117127mmOl/L成人 119129mmOl/L【鑒別診斷】（一）化膿性腦膜炎（purulent meningitis）、結(jié)核性腦膜炎（tuberculous menigo amoebic pyencephalus） 腦脊液氯化物降低，結(jié)核性腦膜炎時(shí)降低最為明顯，可低于102mmOl/L。（二）其它非中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 如大量嘔吐、腹瀉脫水等情況造成血中氯化物降低時(shí)，腦脊液中氯化物也可減少。 第二節(jié) 細(xì)胞學(xué)檢查labortory tests of cells許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病都能引起血液和腦脊液細(xì)胞成分改變，尤其腦脊液細(xì)胞

14、成分異常更為敏感，但往往缺乏特異性，故應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果綜合分析。一、周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類檢驗(yàn)【正常參考值】新生兒 1520109/L6月2歲 1112109/L成 人 410109/L白細(xì)胞分類（成人，%）中性桿狀核粒細(xì)胞 15中性分葉核粒細(xì)胞 5070嗜酸性粒細(xì)胞 0.55嗜堿性粒細(xì)胞 01淋巴細(xì)胞 2040單核細(xì)胞 38【鑒別診斷】（一）腦膿腫（pyencephalus） 急性期血象均有細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞可達(dá)數(shù)10109/L。潛伏期血象可恢復(fù)正?；騼H輕度的白細(xì)胞左移現(xiàn)象。當(dāng)膿腫發(fā)展或潰破時(shí)白細(xì)胞再度升高。（二）化膿性腦膜炎（purulent meningitis） 急性期血液中白細(xì)胞數(shù)增高

15、，中性粒細(xì)胞占8090%。（三）原發(fā)性阿米巴腦膜炎（primary amoebic menigoen-cephalitis） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多升高，中性粒細(xì)胞左移。（四）流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis B） 白細(xì)胞總數(shù)增高，在（1020）109/L間，少數(shù)可達(dá)30109/L以上，以中性細(xì)胞增多為主，并有左移現(xiàn)象。嗜酸粒細(xì)胞減少，與一般病毒感染不同。（五）森林腦炎（forest encephalitis） 白細(xì)胞總數(shù)增高至（1020）109/L，以中性粒細(xì)胞為主，可達(dá)90%。（六）狂犬病毒腦炎（rabies viral encophaliti） 白細(xì)胞總數(shù)增高至（203

16、0）109/L，以中性粒細(xì)胞為主。（七）腦出血（cerebral hemmorrbage） 白細(xì)胞增高，超過10109/L者占6186.3%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，（1014）109/L者占27%，（1014）109/L者占22%，超過20109/L者占12。（八）急性播散性脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis） 多發(fā)性肌炎（polymyositis）、急性脊髓炎（acutemyelitis） 急性期可見周圍血象中白細(xì)胞數(shù)增加。（九）囊蟲性肌炎（cysticerosis myositis）、旋毛蟲病性肌炎（trichinosis myositis） 血液嗜酸粒細(xì)胞

17、增多。二、周圍血中異型細(xì)胞檢驗(yàn)【正常參考值】正常周圍血中無異常細(xì)胞【鑒別診斷】（一）類脂質(zhì)沉積?。╨ipoidosis） 50%的周圍血淋中細(xì)胞中有空泡。（二）型糖原沉積痛（pompe diease） 血液涂片可見泡沫細(xì)胞。（三）-脂蛋白缺乏病（BassenKorn Weig diesae） 可見大量棘紅細(xì)胞。（四）進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（Preogressive musclar dystrophy） 紅細(xì)胞形態(tài)大小不一，蝶形凹陷明顯。三、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)【正常參考值】1歲以下 030106/L4歲以下 020106/L510歲 010106/L成 人 05106/L【鑒別診斷】（一）化膿性腦膜炎

18、（purulent meningitis） 急性化膿性脊髓炎（acute purulent myelitis） 細(xì)胞數(shù)增多，以粒細(xì)胞為主?；撔阅X膜炎時(shí)白細(xì)胞在（100010000）106/L，甚至更高，有時(shí)膿細(xì)胞積驟呈塊狀物。（二）結(jié)核性腦膜炎（tubercular meningitis） 白細(xì)胞數(shù)增多，通常不超過500106/L，6090%病例以淋巴細(xì)胞增多。粒細(xì)胞、粒巴細(xì)胞，槳細(xì)胞同時(shí)存在是其特點(diǎn)。（三）病毒性腦膜炎（viral meningitis） 白細(xì)胞增多，（101000）106/L不等，早期以中性粒細(xì)胞為主， 幾小時(shí)后主要為淋巴細(xì)胞。（四）病毒性腦炎（viral encepha

19、litis） 不同程度的白細(xì)胞總數(shù)中增加，早期可以中性粒細(xì)胞為主，45天后轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。胃腸病毒性腦炎一般白細(xì)胞100106/L，腦膜侵犯時(shí)白細(xì)胞數(shù)增加明顯，偶爾可達(dá)1000106/L，以上,初起時(shí)中性粒細(xì)胞占多數(shù)，后則以單核細(xì)胞為主。 （五）真菌性腦膜炎（mycosic meningitis） 白細(xì)胞數(shù)輕至中度上高，在（10500）106/L，以淋巴細(xì)胞為主。（六）急性出血壞死性白質(zhì)?。╝cute hengrrhagie necrotising leukoe ncephalopthy） 白細(xì)胞明顯增高，有時(shí)可達(dá)30000106/L。（七）原發(fā)性阿米巴性腦膜炎（primary amoebi

20、c menigoen-cephalitis） 呈膿血性，細(xì)胞數(shù)在（4002000）106/L，中性粒細(xì)胞占89100%。（八）多發(fā)性硬化（multiple seclosis） 臨床靜止時(shí)，6070%的病例細(xì)胞數(shù)正常。疾病活動(dòng)時(shí)，60%左右的病例單核細(xì)胞中度增多，多不超過50106/L，主要為THO。急性期可能尚有多形核白細(xì)胞，更是疾病活動(dòng)的指征。隨訪TH/Ts比值，也可作為疾病活動(dòng)情況的參考，活動(dòng)期比上升，緩解期下降。（九）腦梅毒（brain syphilis） 腦膜血管梅毒時(shí)淋巴細(xì)胞增多，約100106/L。梅毒性腦膜炎細(xì)胞數(shù)增多，約100106/L。梅毒性腦膜炎細(xì)胞數(shù)增多，約500106/

21、L，單核細(xì)胞為主。麻痹性癡呆時(shí)單核細(xì)胞多，可達(dá)（15100）106/L。（十）腦腫瘤（brain tumor） 細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽龈?，以淋巴細(xì)胞為主。在髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤，脈絡(luò)從乳頭狀瘤及腦膜轉(zhuǎn)移等病例，腦脊液離心沉淀細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞。（十一）急性白血病并發(fā)腦膜白血?。╩enigeal leukemia） 白細(xì)胞增加， 分類中可見相應(yīng)的幼稚細(xì)胞。（十二）腦寄生蟲病（ cerebral parasitosis） 可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞。（十三）脊髓蛛網(wǎng)膜炎（spinal arachnoiditis） 急性播散性的脊髓炎（acute dissemimated encephalomyeliti

22、s）、瘧疾性神經(jīng)系統(tǒng)損害、血吸蟲病的神經(jīng)系統(tǒng)損害白細(xì)胞數(shù)增加，以淋巴細(xì)胞為主。（十四）結(jié)核性脊膜髓炎（tuberculous menigo-myelitis）脊髓癆（tabes dorsalis）、梅毒性脊髓炎（syphilitc myelitis） 細(xì)胞數(shù)增多，以單核細(xì)胞數(shù)為主。四、腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)【正常參考值】正常腦脊液中不含紅細(xì)胞。【鑒別診斷】（一）腦出血（cerebral hemorrbage） 發(fā)病6小時(shí)后80%以上腦脊液呈血性。起病初期腦脊液中可無紅細(xì)胞，但數(shù)小時(shí)后復(fù)查脊液仍不含血者僅占10%左右。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血（suburlhoib hemorrbage） 外觀呈血性，鏡檢

23、可見大量紅細(xì)胞存在，如出血時(shí)間已久則多數(shù)紅細(xì)胞呈縐縮狀。 （三）單純皰疹病毒腦炎（herpessimplexvral encephalitis）急性出血壞死腦白質(zhì)?。╝cute hemerrhagia necrotizing leukoencephalopthy）腦脊液可見紅細(xì)胞。 第三節(jié) 免疫學(xué)檢驗(yàn)immunological tests免疫學(xué)檢驗(yàn)包括臨床血清學(xué)檢驗(yàn)和免疫功能檢驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病極具診斷價(jià)值。本節(jié)主要涉及血清血檢驗(yàn)。一、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定 【鑒別診斷】 在各種急性化膿炎癥、菌血癥、組織壞死等情況時(shí)，CRP均可增多，較起它急性反應(yīng)相物質(zhì)出現(xiàn)為早，且更明顯，故有助于

24、早期診斷。CRP對(duì)鑒別細(xì)菌性或病毒性炎癥也有參考價(jià)值，前者多呈強(qiáng)陰性反應(yīng)，后者多為陽(yáng)性反應(yīng)。腦脊液CRP試驗(yàn)有助于鑒別細(xì)菌性與非細(xì)菌性腦膜炎。二、血液病毒特異性抗體檢測(cè)【正常參考值】正常人反應(yīng)陰性或低效價(jià)。【鑒別診斷】（一）急性脊髓前角灰質(zhì)炎（acute poliomyelitis） 灰質(zhì)炎病毒抗體在癱瘓前期達(dá)到高峰。若能比較感染早期和34周后的雙份血清特異抗體效價(jià)，凡后者增高4倍以上者有診斷意義。（二）流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis B） 乙腦常規(guī)用的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)較晚，于發(fā)病4周后達(dá)到高峰，大于4:1者即有診斷價(jià)值，此試驗(yàn)只用作回顧性診斷或流行性病學(xué)

25、研究隱性感染的方法。血凝抑制試驗(yàn)。乙腦病毒單克隆抗體檢測(cè)病人在血清或腦脊液中IgM抗體，其敏感性及特異性更強(qiáng)。（三）森林腦炎（forest encephalitis） 血清試驗(yàn)取病人急性期和恢復(fù)期的雙份血清，進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，如抗體效價(jià)增加4倍以上， 則有診斷價(jià)值。（四）亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis） 血清和腦脊液中有高滴度的麻疹病毒抗體。（五）進(jìn)行性風(fēng)疹病毒全腦炎（progessive rubella viral panen-cephalitis） 血和腦脊液中抗風(fēng)疹毒抗體滴度明顯升高。三

26、、血液和腦脊液中抗Ach受體抗體測(cè)定【正常參考值】 正常人為陰性反應(yīng)?！捐b別診斷】重癥肌無力（myasthenia gravis）:80%以上病例血清抗Ach受體抗體陽(yáng)性。部分病例腦脊液中抗Ach受體抗體陽(yáng)性。四、腦脊液化膿性腦膜炎病原抗原抗體測(cè)定【正常參考值】正常人為陰性反應(yīng)?！捐b別診斷】化膿性腦膜炎（purulent meningitis） 免疫熒光抗體染色法、對(duì)流免疫電泳測(cè)定抗原，乳膠凝集試驗(yàn)、放射免疫及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）有助于快速診斷。五、腦脊液結(jié)核免疫試驗(yàn)【正常參考值】正常人為陰性反應(yīng)?！捐b別診斷】結(jié)核性腦膜炎（tubercular meningitis） 腦脊液光素鈉試

27、驗(yàn)幾乎全部是陽(yáng)性，具有可靠的早期診斷價(jià)值。六、血液和腦脊液梅毒免疫試驗(yàn)【正常參考值】正常人為陽(yáng)性反應(yīng)?！捐b別診斷】神經(jīng)梅病（nerve yphilis） 包括梅毒性脊髓炎、脊髓癆、梅毒性腦膜炎、麻痹性癡呆時(shí)，血清和腦脊液梅毒血清反應(yīng)素絮狀試驗(yàn)（VDRL）密螺旋體熒光抗體吸附試驗(yàn)（FTAABS）、免疫定位試驗(yàn)（TPItESt）陽(yáng)性。晚期神經(jīng)梅毒各種試驗(yàn)的陽(yáng)性率，VDRL為65%，TPItest90%，F(xiàn)TAABS為95%。七、腦脊液球蛋白及免疫球蛋白測(cè)定【正常參考值】球蛋白 占腦脊液蛋白定量的413%IgA 06mg/LIgG 1040mg/LIgM 013mg/L【鑒別診斷】（一）多發(fā)性硬化（multiple sclerosis） 90%有球蛋白含量增高，可見于CSF總蛋白含量正常時(shí)，其中大部為IgG，偶為IgM和IgA升高。85%95%臨床肯定的多發(fā)性硬化病人，CSF中可查出IgG寡克隆帶，有時(shí)為IgA與IgM寡克隆帶，均不