抗菌藥物臨床合理應(yīng)用檢測(cè)與評(píng)價(jià)表

1、2014年度抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)督檢查與評(píng)價(jià)表（總分300分）醫(yī)院： 檢查時(shí)間： 年 月 日總分 檢查者檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分（一） 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)抗菌 藥物臨 床應(yīng)用 管理情 況100分1.抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案制訂情況 正式下發(fā)文件，明確第T任人，有各部門工作具體分工和進(jìn)度安排。 無(wú)工作方案扣3分醫(yī)院提供3分2.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀簽訂情況 責(zé)任狀規(guī)范，各臨床科室有明確的 控制指標(biāo)，指標(biāo)設(shè)定科學(xué)合理。任何一 項(xiàng)/、符合扣5分。醫(yī)院提供5分3.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理情況 有分級(jí)管理文件及檢查記錄，分級(jí)目錄科學(xué)合理。無(wú)分級(jí)管理方案扣5分 口對(duì)不同管理級(jí)別的

2、抗菌藥物實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限定。無(wú)處方權(quán)限定管理扣 5分醫(yī)院提供實(shí)地檢查10分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分4.抗菌藥物臨床應(yīng)用處方權(quán) 管理情況（對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物 臨床應(yīng)用培訓(xùn)，考核合格授 予相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)） 培訓(xùn)人數(shù)超過(guò)醫(yī)務(wù)人員總數(shù) 90% 簽到記錄完整，未培訓(xùn)、人員未記錄。未培訓(xùn)不給分；培訓(xùn)不規(guī)范扣3分（衛(wèi) 生廳組織培訓(xùn)達(dá)到要求）；統(tǒng)一組織考核，考核合格授予相應(yīng)抗 菌藥物處方權(quán)，未考核不給分；考核不 規(guī)范扣3分醫(yī)院提供實(shí)地檢查10分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分5.抗菌藥物品種限定情況注：抗菌藥物品種數(shù)不符合規(guī)定的，此大項(xiàng)（35分）計(jì)0分。 限定抗菌藥

3、物品種，二級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、傳染病醫(yī)院不超過(guò)50種，婦幼醫(yī)院/、超過(guò) 40種，精神病醫(yī) 院不超過(guò)10種；口腔醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院 不超過(guò)35種；。20分口品種結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，嚴(yán)格執(zhí)行“一品 兩規(guī)”，二代和四代頭抱菌素、頭霉素 類、碳青霉烯類、氟嘍諾酮類、深部抗 真菌藥物（不超過(guò)5個(gè)品種）不超過(guò)規(guī) 定。12分，任何一項(xiàng)不符合不給分。目錄外藥品臨時(shí)采購(gòu)使用管理規(guī)范。不規(guī)范扣3分醫(yī)院提供35分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分6.處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作開展情況 建立抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 制度，開展處方點(diǎn)評(píng)工作。無(wú)制度未開 展處方點(diǎn)評(píng)工作扣 3分；點(diǎn)評(píng)處方數(shù) 量、比例不符合整治方案規(guī)定扣

4、3分 對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存 在的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行有效干預(yù)， 措 施得當(dāng)、有力。不干預(yù)扣 5分醫(yī)院提供10分7.抗菌藥物管理相關(guān)信息公示情況 定期全院公示不合理用藥醫(yī)師名 單，弁后相應(yīng)處理思見，未啟扣10分； 處理欠科學(xué)規(guī)范扣5分。定期全院公示使用率和使用金額前10位的抗菌藥物品種，未啟扣 10分； 弁有相應(yīng)的管理或應(yīng)對(duì)措施，措施科學(xué) 妥當(dāng)，未有扣5分。醫(yī)院提供15分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分8.住院患者微生物送檢情況 抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率不得低于30%未符合要求扣5分隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評(píng)估當(dāng)天病歷30份5分9.抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥

5、動(dòng)態(tài)管理控制 是否定期分析各科室抗菌藥物使 用情況和細(xì)菌耐藥情況，評(píng)估抗菌藥物 適宜性、分析使用趨勢(shì)。有相關(guān)文件資 料。無(wú)相關(guān)文件資料扣 5分 未建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相 應(yīng)應(yīng)對(duì)措施扣2分醫(yī)院提供7分（二） 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)抗菌 藥物使 用情況 100分1.住院患者抗菌藥物使用率綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院，婦幼醫(yī)院060%精神病醫(yī)院w 5% 40分口每超過(guò)1%依次分別扣5分，扣完為止實(shí)際值：% （/100份）隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評(píng)估當(dāng)天病歷100份40分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分2.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累積DDO） /同期收治患者人天數(shù)）X

6、100 （單位：DDD/100 人天） <40 （兒童醫(yī)院20,精神病醫(yī)院5）40分口 41-50 （兒童醫(yī)院 21-25、精神病醫(yī)院6-8 ） 30分口 51-60 （兒童醫(yī)院 26-30、精神病醫(yī)院 9-11 ） 20 分 61-70 （兒童醫(yī)院 31-35、精神病醫(yī)院 12-14） 10 分 71-80 （兒童醫(yī)院 36-40、精神病醫(yī)院 15-17） 5 分口 >80 （兒童醫(yī)院 40、精神病醫(yī)院18-20） 0 分實(shí)際值：隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評(píng)估當(dāng)天病歷30份40分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分3.急診患者抗菌藥物使用率口 0 40%（婦幼醫(yī)院

7、w 20%兒童醫(yī)院w50%精神病醫(yī)院w 10%） 10分口 >40%（婦幼醫(yī)院20%兒童醫(yī)院50%精神病醫(yī)院10%）每超過(guò)1喏口5分實(shí)際值：% （/30份）隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評(píng)估當(dāng)天急診處方30張10分4.門診患者抗菌藥物使用率口 W20%（兒童醫(yī)院w 25%精神病醫(yī)院0 5% 10 分口 >20%（兒童醫(yī)院25%精神病醫(yī)院>5%每超過(guò)1喏口 5分；實(shí)際值：% （/100份）隨機(jī)抽取2014年1月1日起至評(píng)估當(dāng)天門診處方100張10分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分（三） 清潔手 術(shù)預(yù)防 使用抗 菌藥物 情況 100分1.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥 物

8、比例：其中，腹股溝疝修 補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲 狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手 術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng) 脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物 切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入 診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防 使用抗菌藥物。 < 30% 30 分口 31%- 40%2陰口 41%- 50%1陰 > 50%0分實(shí)際值:% （/20-50份）抽取2014年1月1日 至評(píng)估當(dāng)天清潔手術(shù) 病歷（按比例抽取甲 狀腺、乳腺、腹股溝 疝、心臟、腎臟、顱 腦、關(guān)節(jié)鏡檢查等手 術(shù)病例）20-50份。若 無(wú)該類手術(shù)，則由其 他清潔手術(shù)病例代 替。30分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分2.介入診斷預(yù)防使用抗菌藥 物

9、比例為0（注：要審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 心血管介入診療技術(shù)的資 質(zhì)：未取得資質(zhì)擅自開展或 者無(wú)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)此項(xiàng)不 給分） > 0%t一個(gè)百分點(diǎn)扣10分口 0%1份實(shí)際值：% （/10-20份）抽取2014年1月1日至評(píng)估當(dāng)天冠狀動(dòng)脈 造影病歷10-20份（無(wú) 冠脈造影者，由其他 清潔手術(shù)病歷補(bǔ)齊）10分3.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率（按38號(hào)文件和抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求） > 90%20分口 71%-89%1野口 51%-70%1份 < 50%0分實(shí)際值:% （/20-50份）由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng)計(jì)（無(wú)冠脈造影者，由其他清潔手術(shù)病歷補(bǔ)齊至 20份）2

10、0分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分4.清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率=（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/清潔手術(shù)抽樣病例中預(yù)防使用抗菌藥物病例數(shù)）X100%口）90%15分口 71%-89%1份口 51%-70%價(jià) < 50%0分實(shí)際值:% （/20-50份）由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng)計(jì)15分檢查項(xiàng) 目檢查內(nèi)容考核與評(píng)價(jià)方法扣分理由分值得分5.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則和38號(hào)文件要求，清潔 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般 不超過(guò)24小時(shí)）口）90%15分口 71%-89%1份口 51%-70%價(jià) <

11、 50%0分實(shí)際值：W24h% （/20-50 份）24-48h% （/20-50 份）48-72h% （/20-50 份）>72h% （/20-50 份）由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng)計(jì)15分6.清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況（按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo) 原則和38號(hào)文件要求）有 （/20-50 份）0 分口無(wú)10分由以上抽查的 20-50份病歷統(tǒng)計(jì)10分備注：1、每家醫(yī)院檢查半天，社會(huì)辦一級(jí)醫(yī)院按照業(yè)務(wù)量適當(dāng)減少 檢查的處方和病歷數(shù)量。2、檢查專家需同時(shí)填寫檢查附表作為原始資料。3、各醫(yī)院預(yù)先準(zhǔn)備提供抗菌藥物醫(yī)生處方權(quán)限表、抗菌藥物 采購(gòu)目錄和分級(jí)管理目錄。附表：表1門診處方檢查表

12、（隨機(jī)抽取 2014年門診處方100張）序號(hào)處方號(hào)抗菌藥物（1使用，0未使用0）備注1100?（使用率=? /100）表2急診處方檢查表（隨機(jī)抽取 2014年急診處方30張）序號(hào)處方號(hào)抗菌藥物（1使用，0未使用0）備注130?（使用率=? /30 ）表3抗菌藥物住院使用率和使用強(qiáng)度檢查表（隨機(jī)抽取2014年住院病歷30份）序病住住院抗菌藥治療抗劑單用使總DDD）DDD號(hào)歷院天數(shù)物（1使用菌型次法用使值s號(hào)科（超使用送檢藥（用（1天用室過(guò)30（治療（限物1量、2、數(shù)劑天的預(yù)防制級(jí)名注3量剔），1A和稱射次）除）0未使特殊,0用）使用口級(jí)按1B統(tǒng)計(jì)）服)130合計(jì)表4清潔手術(shù)病歷檢查表（隨機(jī)抽取2014年清潔手術(shù)病歷20或30份）序號(hào)病歷號(hào)手術(shù)名稱手術(shù) 時(shí)間（起 止時(shí) 間-分 鐘）有 無(wú) 預(yù) 防 用藥（ 使 用1,否0）用藥 時(shí)間（起 始時(shí) 間-醫(yī) 囑和 執(zhí)行）選藥 合理 性（合 理1, 否為0）用藥 時(shí)