不同血液透析預(yù)沖方法對透析器凝血的影響

1、不同血液透析預(yù)沖方法對透析器凝血的影響馬 遜，朱亞梅，呂小林，張 靜，王蓉花，王 玲（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 南京 210029）摘 要 目的 探討血液透析時(shí)2種預(yù)沖管路和透析器的方法對透析器凝血狀況的影響。方法 采用自身前后對照，將120例患者先進(jìn)行10次肝素鹽水預(yù)沖血液透析管路和透析器，然后進(jìn)行10次單純生理鹽水預(yù)沖，監(jiān)測每次透析后透析器的凝血狀況（透析器凝血程度、透析器殘血量、透析器血室容量下降程度），同時(shí)測定每次透析后回血用水量及壓迫止血時(shí)間。結(jié)果 2種預(yù)沖方法對透析器凝血狀況影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P0.05)，回血用水量及壓迫止血時(shí)間比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05

2、）。結(jié)論 與肝素鹽水預(yù)沖方法相比，血液透析時(shí)使用單純生理鹽水預(yù)沖管路和透析器，可以減少肝素用量，減少患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)，簡化操作流程，且不會增加凝血現(xiàn)象發(fā)生，同樣使患者達(dá)到充分透析，此預(yù)沖法尤其可以推廣于有出血傾向慎用抗凝劑的病人。關(guān)鍵詞 血液透析；預(yù)沖方法；透析器；凝血終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是各種腎臟疾病惡化的最終結(jié)局，嚴(yán)重威脅著患者的生命。目前血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎病患者的主要治療方法1。預(yù)沖是血液透析前用預(yù)沖液沖洗透析器和管路，排出透析器和管路中的空氣，使透析膜沖洗充分。規(guī)范透析預(yù)沖操作程序，改進(jìn)透析預(yù)沖質(zhì)量標(biāo)

3、準(zhǔn)能夠提高患者的透析質(zhì)量2。對預(yù)沖液的選用上各血液凈化中心存在差異，衛(wèi)生部2010年版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3也沒有明確規(guī)定。目前國內(nèi)外各個(gè)血液凈化中心護(hù)理人員在實(shí)際透析操作中預(yù)沖液的選用主要有2種：一種是采用肝素生理鹽水預(yù)沖法，另一種是采用單純生理鹽水預(yù)沖法。2009年孫雪峰等調(diào)查顯示4：北京、沈陽、哈爾濱、大連4個(gè)大城市的7家三級甲等醫(yī)院血液凈化中心實(shí)施預(yù)沖方式中，4個(gè)采用單純生理鹽水預(yù)沖，3個(gè)采用肝素生理鹽水預(yù)沖。有證據(jù)表明這2種預(yù)沖方法在對患者透析充分性方面無差異5，但這2種方法的關(guān)鍵是透析過程中肝素用量和透析器抗凝狀況問題。顯然患者體內(nèi)肝素用量，肝素生理鹽水預(yù)沖法大于單純生理鹽水預(yù)沖法

4、，而肝素用量越大對透析器抗凝效果越好，但肝素的副作用也不容忽視，肝素用量較大，通常易導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及患者生命6。本研究旨在探討血液透析治療中一種合理的預(yù)沖方法，既不增加肝素用量，又能達(dá)到透析器抗凝療效，適合在高危出血病人中使用。1 資料與方法1.1臨床資料 選取2010年10月12月門診維持性血透患者120例，其中男性81例、女39例；年齡2585歲；透析時(shí)間0.522年；每周透析3次，每次4 h。所有患者均達(dá)到干體質(zhì)量，紅細(xì)胞比容、凝血指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)，臨床無活動性出血性疾病，3周未內(nèi)服用過抗血小板藥物或其他抗凝藥物。過程中患者原合并高血壓、糖尿病等都得到控制，且正常使用促紅素。

5、1.2 使用材料120例患者均使用德國Fresenius4008B透析機(jī)，其中使用一次性透析器（旭化成REXEED-15L）100例，使用可復(fù)用透析器（金寶Polyflux-17R）20例；碳酸氫鹽透析液；為排除由血流量不足引起透析器凝血的因素，血管通路均為動-靜脈內(nèi)瘺。1.3 預(yù)沖和透析方法 采用自身前后對照試驗(yàn)，分為肝素生理鹽水預(yù)沖和單純生理鹽水預(yù)沖2種方式。120例患者透析方式均為普通透析，每次透析遵醫(yī)囑使用抗凝劑的種類、劑量均不變。1.3.1 本組100例使用一次性透析器的患者，每例先采用質(zhì)量濃度0.04g/L肝素生理鹽水500mL（含肝素20mg）密閉循環(huán)預(yù)沖血液透析管路和透析器，再

6、用生理鹽水500mL開放預(yù)沖的方法透析10次共1000例次；然后采用單純生理鹽水1000mL開放預(yù)沖血液透析管路和透析器的方法透析10次共1000例次。1.3.2 本組20例使用可復(fù)用透析器的患者，每例從新透析器開始，先用1000 mL生理鹽水以2500 mL/h速度超濾密閉循環(huán)，再用質(zhì)量濃度0.04 g/L肝素生理鹽水500 mL開放預(yù)沖血液透析管路和透析器，最后用生理鹽水500 mL開放預(yù)沖的方法透析10次共200例次；然后采用單純生理鹽水2000 mL以2500mL/h速度超濾，先密閉循環(huán)預(yù)沖20分鐘后開放預(yù)沖血液透析管路和透析器的方法透析10次共200例次。1.4 評價(jià)指標(biāo) 在透析結(jié)束

7、時(shí)評估患者血液透析管路和透析器的凝血情況、回血所需液體總量及壓迫止血時(shí)間。1.4.1 透析器及管路的凝血程度按0級標(biāo)準(zhǔn)劃分7：0級，透析器無凝血；級，透析器部分凝血或<10%成束纖維凝血；級，透析器10%<50%纖維凝血；級，透析中靜脈壓明顯增高，透析器>50%纖維凝血。級為嚴(yán)重凝血。1.4.2 透析器血室容量測定血室容量（TCV）是間接測試透析膜對小分子物質(zhì)如尿素清除率的變化，要求原血室容量的80%，80%為測試失敗不符合復(fù)用要求，提示透析器中有大量凝血，是反映透析器凝血狀況最有力的評價(jià)指標(biāo)。根據(jù)每次透析結(jié)束后測得透析器容量下降率分為10%、10%20%、20%共3個(gè)級別，

8、容量下降20% 透析器失功能7。1.4.3 透析器殘血的測定 透析結(jié)束前準(zhǔn)備500 mL肝素鹽水（含肝素12 mg），回血結(jié)束后即刻將血液管路動靜脈端同時(shí)插入肝素鹽水中，轉(zhuǎn)動血泵循環(huán)3 min。搖晃肝素鹽水瓶，取出50 mL，以2000轉(zhuǎn)/min離心5min，離心后去掉上層液，取5 ml含有紅細(xì)胞的下層液，再加5 mL生理鹽水混勻。將10 mL紅細(xì)胞混懸液再離心，條件同上。取出1 mL測定血細(xì)胞比容，同時(shí)測定患者紅細(xì)胞比容，用下列公式求出殘血量：殘血量（mL）=回收液血細(xì)胞比容×10/患者血細(xì)胞比容8。1.4.4 回血時(shí)鹽水用量 用500 mL生理鹽水回血，至靜脈壺呈淡紅色止，回血后

9、棄去剩余瓶中鹽水量即為回血鹽水用量8。1.4.5 壓迫止血時(shí)間 由穿刺護(hù)士指壓穿刺點(diǎn)并計(jì)時(shí)，壓迫止血時(shí)間從開始指壓至穿刺點(diǎn)無出血為止。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用配對資料t檢驗(yàn)，等級資料比較采用配對秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。2 結(jié)果2.1 無論是使用一次性透析器患者還是使用可復(fù)用透析器患者2種預(yù)沖方法對透析器及管路的凝血程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1=0.157）和（P2=0.083）。（見表1） 表1 不同預(yù)沖方法血液透析患者透析器及管路的凝血程度比較（例次）預(yù)沖方法一次性透析器患者可復(fù)用透析器患者n0級級級級n0級級級級肝素鹽水1000

10、92179002001782200生理鹽水100091981002001752500P1 =0.157P2 =0.0832.2 無論是使用一次性透析器患者還是使用可復(fù)用透析器患者，2種預(yù)沖方法透析后透析器血室容量下降程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1=0.157）和（P2=0.083）。（見表2）表2 不同預(yù)沖方法血液透析患者透析后透析器血室容量下降程度比較（例次）預(yù)沖方法一次性透析器患者可復(fù)用透析器患者n10%10.1% 19.9%20%n10%10.1% 19.9%20%肝素鹽水10008991010200163370生理鹽水1000901990200160400P1 =0.157P2 =0.0

11、832.3 無論是使用一次性透析器患者還是使用可復(fù)用透析器患者，2種預(yù)沖方法透析后透析器殘血量、回血時(shí)鹽水用量和壓迫止血時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。（見表3）表3 不同預(yù)沖方法血液透析患者透析后透析器殘血量、回血鹽水用量和壓迫止血時(shí)間比較預(yù)沖方法一次性透析器患者可復(fù)用透析器患者n透析器殘血量(mL)回血鹽水量用(mL)壓迫止血時(shí)間(s)n透析器殘血量(mL)回血鹽水量用(mL)壓迫止血時(shí)間(s)肝素鹽水組生理鹽水組100010004.12±0.563.92±0.64173.20±6.03170.70±8.5216.50±1.50417

12、.00±2.0002002006.40±0.396.30±0.55207.10±26.23196.50±22.3117.65±2.36818.65±2.477T1.21491.05720.88610.71851.41461.2429P0.050.050.050.050.050.053 討論血液透析前對血液管路和透析器的充分預(yù)沖是保證透析順利進(jìn)行的重要程序，在實(shí)施血液透析過程中，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑，因?yàn)榭鼓齽┛梢灶A(yù)防因體外循環(huán)的建立，血液與透析器材表面接觸發(fā)生凝集而阻塞血管路和透析器，從而保證透析治療的有效進(jìn)行。但是

13、由于尿毒癥患者一方面存在凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)，易于導(dǎo)致血栓形成，另一方面又因各種代謝產(chǎn)物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常合并出血傾向。普通肝素雖然抗凝效果確切，但存在導(dǎo)致過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)9。有研究還顯示，大劑量肝素的應(yīng)用對血小板功能也有影響10。因此，尿毒癥患者實(shí)施血液透析治療時(shí)抗凝劑的應(yīng)用應(yīng)精確、合理，否則將導(dǎo)致抗凝并發(fā)癥的發(fā)生。此外有高危出血的病人，如何減少抗凝劑的用量始終是透析工作者面臨的重要問題。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外對預(yù)沖液的選用及預(yù)沖方法無統(tǒng)一規(guī)范。文獻(xiàn)11報(bào)道，肝素生理鹽水預(yù)沖可以減少透析抗凝劑的用量，機(jī)制是：預(yù)沖管路時(shí)，肝素首先接觸透析器和透析管

14、路，帶負(fù)電荷的肝素迅速吸附到透析膜和管路的表面，從而減少血液中蛋白質(zhì)分子在透析膜及管路的吸附，減少血小板的活化；同時(shí)肝素開始激活抗凝血酶和肝素輔因子，抑制凝血發(fā)生。也有文獻(xiàn)12報(bào)道，經(jīng)肝素生理鹽水預(yù)沖吸附在濾器膜上的肝素，有重新脫落入血，增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可能。鑒于國內(nèi)外無統(tǒng)一規(guī)范，因此，進(jìn)行了此項(xiàng)研究，目的是尋找血液透析治療中一種既不增加肝素用量，又不加重透析器凝血的方法。本研究結(jié)果顯示：采用單純生理鹽水預(yù)沖法在患者原有抗凝劑量未增加的情況下，與采用肝素生理鹽水預(yù)沖法同樣能達(dá)到良好的抗凝效果，無透析器及管路凝血的發(fā)生，也未增加患者凝血時(shí)間。這和文育紅等13認(rèn)為單純生理鹽水預(yù)沖法操作程序簡單，降低

15、交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，明顯降低首次使用綜合征，保持Kt/V值的穩(wěn)定，能有效地提高患者的透析充分性相一致的。本研究還表明：2種預(yù)沖方法對可復(fù)用透析器的抗凝狀況影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但由于血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程出臺，丙肝患者禁止復(fù)用透析器，部分患者擔(dān)心感染丙肝而拒絕復(fù)用透析器，故本研究收集的復(fù)用透析器病例尚少，不足以說明復(fù)用透析器同樣可以應(yīng)用單純生理鹽水預(yù)沖法預(yù)沖血液管路和透析器，這是我們今后研究的方向。采用單純生理鹽水預(yù)沖法預(yù)沖血液管路和透析器，能減少肝素用量，降低患者發(fā)生出血的危險(xiǎn)，亦減少肝素可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，避免并發(fā)癥；同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療資源，節(jié)約透析成本（據(jù)本中心統(tǒng)計(jì)：年節(jié)約透析成本近萬元），減輕了患者及

16、社會的負(fù)擔(dān)；更避免了反復(fù)配制藥液的過程，減輕了微粒污染，使操作流程簡便合理，此預(yù)沖法尤其可以推廣于有出血傾向慎用抗凝劑的病人。參考文獻(xiàn)1 Kimmel P L. Psychological factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis： correlates and outcomes.Am J Kidney Dis，2006，35（4）：132-1402 Belda D，Sukran U，Halil IV，et al Can a different priming process of t

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