胃癌的治療與預(yù)防資料

1、胃癌的治療與預(yù)防                        摘要：近2030年來(lái)，隨著生物化學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和現(xiàn)代物理學(xué)等生命科學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。目前，很多研究都說(shuō)明原癌基因控制正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)展，癌變是一個(gè)很長(zhǎng)和復(fù)雜的過(guò)程。胃癌的發(fā)病率逐年上升。 關(guān)鍵詞：胃癌；發(fā)病原因；預(yù)防治療 第一節(jié)胃癌概述 1全球腫瘤發(fā)生的情況 惡性腫

2、瘤是一類嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見(jiàn)病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2003年公布的數(shù)據(jù)，2000年全球共有惡性腫瘤患者1000萬(wàn)，其中男性530萬(wàn)，女性470萬(wàn)；因惡性腫瘤死亡者高達(dá)620萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的12%，在多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家這一數(shù)字可達(dá)25%。在發(fā)展中國(guó)家，由于城市化進(jìn)程的加快，飲食習(xí)慣及與之密切相關(guān)的腫瘤的發(fā)生均將逐漸轉(zhuǎn)變成經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的類型。如果這一趨向得不到改善，預(yù)期到2020年，全球每年新發(fā)病例將達(dá)1500萬(wàn)；腫瘤病人總數(shù)，在發(fā)展中國(guó)家將增長(zhǎng)73%，而發(fā)達(dá)國(guó)家增長(zhǎng)29%。這很大程度上是老年人口增加的結(jié)果。我國(guó)2002年公布的發(fā)病情況（全國(guó)12市縣19931997年登記資料統(tǒng)計(jì)），發(fā)病率男性

3、為143.9/10萬(wàn)213.1/10萬(wàn)；女性為112.9/10萬(wàn)157.2/10萬(wàn)。面對(duì)這一嚴(yán)峻的局面，全球應(yīng)當(dāng)聯(lián)合行動(dòng)抗擊癌癥，救治千百萬(wàn)癌癥患者的生命，各國(guó)應(yīng)當(dāng)采取必要的防治措施。 2人類對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí) 腫瘤是一類古老的疾病?；仡櫄v史，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期，中外醫(yī)學(xué)都強(qiáng)調(diào)腫瘤是一種全身性疾病。把它只當(dāng)成局部惡變或過(guò)度增殖的年代只有一百多年。其中包括癌基因和抑癌基因的參與；癌變的同時(shí)需要或引起免疫學(xué)和生物化學(xué)方面的改變。單純形態(tài)學(xué)的描述已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床判斷有無(wú)微量殘存腫瘤細(xì)胞、制訂治療方案、預(yù)測(cè)可能的治療結(jié)果及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的需要。 男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，男女之比約為2:1。發(fā)病年齡以

4、中老年居多，35歲以下較低，5570歲為高發(fā)年齡段。我國(guó)胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有很大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā)，湖南、廣西、廣東以及云南、貴州、四川發(fā)病率較低：全國(guó)平均年死亡率約為16/10萬(wàn)（男性21/10萬(wàn)，女性10/10萬(wàn)）。 第二節(jié)發(fā)病原因 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過(guò)程。在正常情況下，胃黏膜上皮細(xì)胞的增殖和凋亡之間保持動(dòng)態(tài)平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長(zhǎng)因子的共同調(diào)控。此外，環(huán)氧合酶一2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌發(fā)生過(guò)程中亦有重要作用。與胃癌發(fā)生相關(guān)的癌基因包括：ras墓因、bcl-2；抑癌基因包

5、括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生長(zhǎng)因子包括：表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子一（TGF-）等。這種平衡一旦破壞，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長(zhǎng)因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定，使胃上皮細(xì)胞過(guò)度增殖又不能啟動(dòng)凋亡信號(hào)，則可能逐漸進(jìn)展為胃癌。多種因素會(huì)影響上述調(diào)控體系，共同參與胃癌的發(fā)生。 1環(huán)境因素 第一代到美國(guó)的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性與當(dāng)?shù)孛绹?guó)居民相當(dāng)。，故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。某些環(huán)境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過(guò)多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染可直接或間接經(jīng)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。 2飲食

6、流行病學(xué)研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發(fā)生。經(jīng)常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品，以及過(guò)多攝入食鹽，可增加危險(xiǎn)性。高鹽的鹽漬食品被認(rèn)為是胃癌發(fā)生的一種危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內(nèi)被細(xì)菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺。我國(guó)胃癌高發(fā)地區(qū)居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發(fā)地區(qū)居民的攝鹽量則為475。對(duì)比調(diào)查還發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)地區(qū)的食物品種多較單純，而低發(fā)地區(qū)的副食品種類多，新鮮蔬菜、豆類及動(dòng)物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營(yíng)養(yǎng)素失去平衡有關(guān)。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內(nèi)細(xì)菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有

7、胃酸分泌不足，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。胃內(nèi)增加的細(xì)菌可促進(jìn)亞硝酸鹽類致癌物質(zhì)產(chǎn)生，長(zhǎng)期作用于胃黏膜將導(dǎo)致癌變。                             3遺傳因素 胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群23倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地說(shuō)明了遺傳因素在胃癌發(fā)病中的作用，拿破侖、他的父親和祖父

8、都死于胃癌。 第三節(jié)胃癌擴(kuò)散方式及臨床表現(xiàn) 1擴(kuò)散方式 1.1直接蔓延侵襲至相鄰器官 胃底賁門(mén)癌侵犯食管、肝及大網(wǎng)膜，胃體癌侵犯大網(wǎng)膜、肝及胰腺。 1.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 一般先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，再到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結(jié)相連接，轉(zhuǎn)移到該處時(shí)稱為Virchow淋巴結(jié)。 1.3血行播散 晚期患者可占60%以上，最常轉(zhuǎn)移到肝臟，其次是肺、腹膜、及腎上腺，也可轉(zhuǎn)移到腎、腦、骨髓等。 1.4種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumersshelf）。 2臨床表現(xiàn) 早期胃癌多無(wú)癥狀，或者

9、僅有一些非特異性消化道癥狀。因此，僅憑臨床癥狀，診斷早期胃癌十分困難。 進(jìn)展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀是上腹痛，常同時(shí)伴有納差，厭食，體重減輕。腹痛可急可緩，開(kāi)始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣疼病，但這種疼痛不能被進(jìn)食或服用制酸劑緩解?；颊叱Ｓ性顼柛屑败浫鯚o(wú)力。早飽感是指患者雖感饑餓，稍一進(jìn)食即感飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現(xiàn)，皮革胃或部分梗阻時(shí)這種癥狀尤為突出。 胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)一些特殊癥狀，賁門(mén)癌累及食管下段時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難。并發(fā)幽門(mén)梗阻時(shí)可有惡心嘔吐，潰瘍型胃癌出血時(shí)可引起嘔血或黑糞繼之出現(xiàn)貧血。胃癌轉(zhuǎn)移至肝臟可引起右上腹痛：黃疸和或發(fā)熱；轉(zhuǎn)移

10、至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產(chǎn)生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時(shí)，可出現(xiàn)背部放射性疼痛。 早期胃癌無(wú)明顯體征，進(jìn)展期在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當(dāng)于胃竇處。如腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟可致肝臟腫大及出現(xiàn)黃疸，甚至出現(xiàn)腹水。腹膜有轉(zhuǎn)移時(shí)也可發(fā)生腹水，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。侵犯門(mén)靜脈或脾靜脈時(shí)有脾臟增大。有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可捫及Virchow淋巴結(jié)，質(zhì)硬不活動(dòng)。肛門(mén)指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。 第四節(jié)胃癌的治療方法 1手術(shù)治療 外科手術(shù)切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃是目前治療胃癌的手段。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠(yuǎn)端胃切除及全胃切除，切除后分別用BillrothI、Billrot

11、h及Roux-en-Y式重建消化道連續(xù)性。 目前國(guó)內(nèi)普遍將D2手術(shù)作為進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。手術(shù)效果取決于胃癌的分期、浸潤(rùn)的深度和擴(kuò)散范圍。對(duì)那些無(wú)法通過(guò)手術(shù)治愈的患者，部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段，特別是有梗阻的患者，術(shù)后有50%的人癥狀能緩解。因此，即使是進(jìn)展期胃癌，如果無(wú)手術(shù)禁忌證或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能手術(shù)切除。 2內(nèi)鏡下治療 早期胃癌可在內(nèi)鏡下行電凝切除或剝離切除術(shù)（EMR或EPMR）。由于早期胃癌可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需對(duì)切除的癌變息肉進(jìn)行病理檢查，如癌變累及到根部或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術(shù)治療。 3化學(xué)治療 早期胃癌且不伴有任何轉(zhuǎn)移灶者，手術(shù)后一般不需要化療

12、。胃癌對(duì)化療并不敏感，目前應(yīng)用的多種藥物以及多種給藥方案的總體療效評(píng)價(jià)很不理想，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。化療失敗與癌細(xì)胞對(duì)化療藥物產(chǎn)生耐藥性或多藥耐藥性(multi-drugresistance，MDR)有關(guān)。腫瘤MDR，即指腫瘤細(xì)胞對(duì)某一化療藥物產(chǎn)生耐藥性后，對(duì)其他化學(xué)結(jié)構(gòu)及機(jī)理不同的化療藥物也產(chǎn)生交叉耐藥性，這一問(wèn)題嚴(yán)重制約了對(duì)腫瘤的化療效果?；煼譃樾g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。 4中西醫(yī)結(jié)合治療                  

13、60;          隨著近年中醫(yī)藥現(xiàn)代化方面的進(jìn)展，劑型方面有了改變，有沖劑、片劑，服用更為方便，還有了針劑，對(duì)已經(jīng)不能口服的胃癌病人來(lái)說(shuō)，也可試用。此外，還有不少中西醫(yī)結(jié)合的新的技術(shù)、新的方法可采用。以上這些，都可以根據(jù)晚期胃癌病人的不同情況采用一種或多種方法，當(dāng)然也可應(yīng)用自己固有的綜合方法治療。中醫(yī)處方的原則在晚期胃癌的中醫(yī)治療中顯得尤為重要，因?yàn)槟壳翱诜庍€是最主要的治療方式。晚期胃癌的中醫(yī)處方，大致都包含有三個(gè)組成部分。一個(gè)組成部分叫做“辨證論治”。依據(jù)中醫(yī)理論，對(duì)胃癌病人當(dāng)時(shí)的

14、情況：癌腫情況，全身情況，各個(gè)臟器的功能情況，以及脈象、舌象、體征等綜合分析，按照病因、病機(jī)，據(jù)以組方。另一個(gè)組成部分，叫“辨病論治”，或者可以叫“辨癌論治”。那就是從中草藥中，選擇一些可能有抗癌作用的藥物，放入方中。所謂可能有抗癌作用的藥物，是指或者其中含有某種抗癌的成分；或者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有一定的抗癌作用；或者過(guò)去中醫(yī)傳統(tǒng)用于抗癌或者民間習(xí)慣應(yīng)用者。而所有這些，都沒(méi)有在人體中得到證實(shí)。另一個(gè)組成部分，則是“對(duì)癥治療”的藥物。胃癌常有疼痛，加一些止痛中藥；有時(shí)有“黑糞”，加一些止血的中藥；胃口不好，加一些開(kāi)胃的藥物；便秘或者腹瀉，也可加相應(yīng)的藥物。 第五節(jié)胃癌的預(yù)防措施 由于胃癌病因未明，故缺

15、乏有效的一級(jí)預(yù)防（病因預(yù)防）。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，多吃新鮮蔬菜和水果、少吃腌臘制品，可以降低胃癌發(fā)病。盡管Hp感染被認(rèn)為與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系，但胃癌的發(fā)生除Hp之外尚有其他危險(xiǎn)因素，包括宿主和環(huán)境因素。由于對(duì)Hp在世界不同地區(qū)胃癌的發(fā)生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有關(guān)根除Hp作為胃癌干預(yù)性措施的研究尚未有結(jié)果。因此，盡管根據(jù)推理可認(rèn)為根除Hp有可能預(yù)防胃癌，但鑒于上述原因，更鑒于我國(guó)的經(jīng)濟(jì)條件以及不同地區(qū)胃癌發(fā)病率的差異，目前認(rèn)為對(duì)有胃癌發(fā)生的高危因素如中重度萎縮性胃炎、中重度腸型化生、異型增生癌前病變者、有胃癌家族史者應(yīng)予根除Hp治療。 二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)是早期診斷與治療，日本內(nèi)鏡普查的工作

16、開(kāi)展較好，故早期胃癌診斷率較高。胃癌防治的最終目的是降低胃癌的發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)生命。由于人們對(duì)胃癌發(fā)生的復(fù)雜的生物過(guò)程和因素的理解尚不完全清楚，從根本上阻斷致癌因素作用或增強(qiáng)體內(nèi)防御機(jī)制控制胃癌的發(fā)生等在短期內(nèi)難以突破。因此，從胃癌防治戰(zhàn)略中選擇發(fā)病學(xué)防治，即采用早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的方法可以使胃癌防治盡快取得進(jìn)展，并能獲得巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。 早發(fā)現(xiàn)的有效手段：篩查。實(shí)行有效的篩查和早診早治是降低胃癌死亡率、提高生存率和生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。日本自20世紀(jì)70年代、中國(guó)在80年代積極地開(kāi)展了胃癌篩查和早診早治工作。但此項(xiàng)工作在中國(guó)實(shí)施范圍有限，例如在我國(guó)胃癌篩查總?cè)巳翰怀^(guò)30萬(wàn)

17、，且缺乏連續(xù)性和計(jì)劃性。在我國(guó)雖然尚無(wú)公認(rèn)有效的胃癌篩查和早診成熟方案，但我國(guó)研究者已進(jìn)行了大量的研究，許多成果值得借鑒。 對(duì)腫瘤來(lái)說(shuō)，預(yù)防勝于治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)不完全是從臨床的現(xiàn)狀“就病論病”，從某種意義上講，應(yīng)更加重視腫瘤發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。 我們常說(shuō)，我們所看到的腫瘤病人的情況實(shí)際上是一場(chǎng)戲的后兩幕或尾聲，應(yīng)當(dāng)從一拉幕就開(kāi)始看，才能看到全過(guò)程。如果定期開(kāi)展適當(dāng)、必要的檢查，就可以早期發(fā)現(xiàn)其它相關(guān)疾病或腫瘤發(fā)生的趨向。這就是祖國(guó)醫(yī)學(xué)“上工治未病”的思路。定期進(jìn)行有效的健康檢查，我們不但可以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，而且可以發(fā)現(xiàn)癌前病變。 第六節(jié)胃癌護(hù)理和健康指導(dǎo) 1胃癌患者的護(hù)理 胃癌是人體最常見(jiàn)的

18、惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的第一位。胃癌以男性多見(jiàn)，好發(fā)于中老年，其多發(fā)生于胃竇部，其次為胃小彎、賁門(mén)部。在手術(shù)治療胃癌的同時(shí)，應(yīng)重視手術(shù)后的護(hù)理，若護(hù)理得當(dāng)，往往可延長(zhǎng)患者的生命和提高患者的生活質(zhì)量。                             1.1心理護(hù)理 胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時(shí)最需要親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷和體貼。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)患者宜實(shí)話實(shí)說(shuō)。隱瞞病情，對(duì)疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時(shí)隱瞞真相使患者對(duì)自己的病情一無(wú)所知，被動(dòng)地聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員和親屬的擺布，無(wú)法主觀、積極地配合各種治療。此時(shí)親屬應(yīng)盡可能保持樂(lè)觀態(tài)度，安慰開(kāi)導(dǎo)病人，讓其了解治療過(guò)程，尤其是中西結(jié)合綜合治療方法的運(yùn)用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長(zhǎng)，從而使患者認(rèn)識(shí)生存價(jià)值。 1.2臨床護(hù)理 胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，應(yīng)定時(shí)給予更換臥位，骨隆突出處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用